風濕病總論for改革班

1、承德縣醫(yī)院內(nèi)一科王利梅,風濕病總論,風濕病概論風濕病臨床特點風濕病實驗室檢查風濕病治療概論,風濕病學概念風濕病的分類,風濕病學概念,泛指影響關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶、神經(jīng)）的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙,風濕病的危害－５Ｄ,殘疾 － Disability痛苦 － Discomfort

2、死亡 － Death經(jīng)濟損失 － Dollar lost藥物中毒 － Drug toxicity,中國：風濕病?？漆t(yī)師不足兩千人,RA - 0.34%AS - 0.26%SLE - 0.07%SS - 0.33% - 0.77%OA - 15% 31-40歲 30% 41-50歲 90% >60歲,風濕病學概念風濕病的分類,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪?/p>

3、關(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風濕病彌漫性結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,類風濕關(guān)節(jié)炎和其他滑膜疾病,1.1 類風濕關(guān)節(jié)炎1.2 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎 1.2.1 JCA 1.2.2 Still’s病 1.2.3 家族性地中海熱,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風濕病彌漫性結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,感染相關(guān)的風濕性疾病和脊柱關(guān)節(jié)病,2.1 感染 2

4、.1.2 膿毒性關(guān)節(jié)炎及骨髓炎 2.1.2 淋球菌性關(guān)節(jié)炎 2.1.3 人類免疫缺陷病毒感染和其它免疫缺陷狀態(tài)下的風濕病表現(xiàn) 2.1.4急性風濕熱,脊柱關(guān)節(jié)病,強直性脊柱炎反應性關(guān)節(jié)炎賴特綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎未分化的脊柱關(guān)節(jié)病,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風濕病彌漫性結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,彌漫性結(jié)締組織疾病,3.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.2 系統(tǒng)性硬化癥

5、3.3 炎性肌病3.4 血管炎3.5 混合性疾病 3.5.1.干燥綜合征 3.5.2.重疊綜合征,3.4 血管炎,多動脈炎-結(jié)節(jié)性多動脈炎和顯微鏡下血管炎風濕性多肌痛和巨細胞動脈炎Wegener’s肉芽腫白塞綜合征 川崎病過敏性紫癜,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風濕病傳統(tǒng)的結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變,骨、軟骨和結(jié)締組織疾病,4.1 骨關(guān)節(jié)炎和相關(guān)的關(guān)節(jié)病4.

6、2 晶體相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 4.2.1 痛風性關(guān)節(jié)炎,內(nèi)分泌和血紅蛋白相關(guān)性關(guān)節(jié)炎及貯積癥,肢端肥大癥甲狀腺疾病中的骨和關(guān)節(jié)異常甲狀旁腺功能亢進糖尿病血友病,代謝性骨病,骨質(zhì)疏松佝僂病和骨軟化癥腎性骨病,痛 風,痛 風,痛 風,骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎,風濕病概論風濕病臨床特點風濕病實驗室檢查風濕病治療概論,風濕性疾病的特點,范疇廣泛 病變累及全身各個系統(tǒng) 往往有多個系統(tǒng)同時受累 首發(fā)癥狀多樣 不同疾病

7、與年齡性別相關(guān)密切,心血管系統(tǒng),呼 吸 系 統(tǒng),泌 尿 系 統(tǒng),消 化 系 統(tǒng),神 經(jīng) 系 統(tǒng),血 液 系 統(tǒng),,主要受累系統(tǒng),皮 膚 粘 膜,,風濕病臨床特點,心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng),,心臟,心包炎,心肌炎,心內(nèi)膜炎,,呼吸系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),,肺有豐富的膠原血管和結(jié)締組織尤其是肺和胸膜,肺不僅是呼吸器官，有調(diào)節(jié)免疫，代謝和內(nèi)分泌功能,是CTD常易侵犯的系統(tǒng),,,臨床表現(xiàn),肺間質(zhì)纖維化,胸膜炎,肺類風濕結(jié)節(jié),類風濕塵肺,肺動脈高壓,,

8、,泌尿系統(tǒng),,腎臟血流豐富，腎小球為血液濾過器,是免疫復合物沉積和血管炎的重要好發(fā)部位,大多數(shù)CTD可累及腎臟,,腎臟病變,,,腎實質(zhì),腎間質(zhì),,蛋白尿,血　尿,管型尿,,酸中毒,高血壓,尿毒癥,,,腎小管酸中毒,,臨床型,亞臨床型,,低血鉀,,遲緩性癱瘓,氯化胺實驗+,無低鉀及癱瘓,消化系統(tǒng),CTD最常累及的非特異性靶器官,易與其他疾病相混淆而被忽視,多肌炎/皮肌炎（DM/PM）,PM/DM,,平滑肌,,,,,胃排空延緩,小腸通過時

9、間延長,吞咽困難,食管運動異常,神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)病變,癲癇樣發(fā)作,腦血管栓塞,精神癥狀,血液系統(tǒng),血液系統(tǒng),Hb WBC Plt,,,,,,,UCTD,SLE,PSS,血液系統(tǒng),AS,RA,Still,中度貧血PLT,,,以上僅列舉有限的幾種CTD在循環(huán)、呼吸、泌尿和消化等系統(tǒng)中的種種表現(xiàn)和損傷，實際上風濕性疾病除這幾個系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也可受到侵襲而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。,,只有充分了解風濕性疾病的特殊性、復雜性，掌握

10、其多變的臨床變化，才能使我們提高對風濕性疾病的診斷治療，提高我們醫(yī)療水平。,SLE血管炎表現(xiàn),SLE蝶形紅斑,SLE血管炎表現(xiàn),SLE血管炎表現(xiàn),SLE血管炎表現(xiàn),SLE血管炎表現(xiàn),SLE皮疹,SLE甲床下出血,類風濕關(guān)節(jié)炎,類風濕關(guān)節(jié)炎,類風濕關(guān)節(jié)炎,類風濕結(jié)節(jié),,單關(guān)節(jié)腫脹積液,單關(guān)節(jié)腫脹積液,痛風石,痛風,,激素濫用后,強直性脊柱炎,,干燥綜合征 甲狀腺累及,干燥綜合征,PSS高球蛋白性紫癜,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬

11、化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,混合性結(jié)締組織病,皮肌炎皮疹,,皮肌炎皮疹,,皮肌炎皮疹,,皮肌炎皮疹,,,多肌炎,風濕病概論風濕病臨床特點風濕病實驗室檢查風濕病治療概論,風濕病實驗室檢查,風濕性疾病常用的實驗室檢查對風濕病的診斷是至關(guān)重要的，有些檢查可作為對病情和預后判斷的檢測指標，并能評定療效。,類風濕因子（RF）,IgM、IgG、IgA三型，臨床工作中乳膠 凝集法所測為IgM

12、型類風濕因子 高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關(guān)， 且常有較嚴重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 除CTD外，可見于感染、淋巴瘤及正常人,類風濕因子（RF）,補體系統(tǒng),補體系統(tǒng)由一組相互作用的蛋白所組成，它們與免疫反應和炎癥反應有關(guān)，具有加強和放大抗體反應的功能。,補體系統(tǒng),,補體降低見于許多免疫性疾病，多為補體消耗過多所致。如SLE、急性腎小球腎炎、SLE并發(fā)腎病、冷球蛋白血癥和某些溶血性疾病及血清病。,自身抗體,自身抗體是指抗自身細胞內(nèi)、細胞表

13、面和細胞外抗原的免疫球蛋白，見于多種風濕性疾病，尤其在彌漫性結(jié)締組織病中更為常見。,自身抗體檢測方法,間接免疫熒光法(IIF) 酶聯(lián)免疫吸附法(ElISA) 放射免疫法(RIA) 被動血凝法(PHA) 對流免疫電泳法(CIE),抗核抗體（ANAs）,在自身免疫性疾病中，細胞核常成為自身免疫反應的靶子，細胞核的核膜、核內(nèi)的染色質(zhì)、非組蛋白以及由核糖核酸(RNA)和相關(guān)的蛋白質(zhì)構(gòu)成的各種核糖蛋白都可能被自身抗體攻擊。,抗核抗

14、體（ANAs）,ANA可在許多風濕性疾病陽性，如SLE、SSc、SS、RA等健康老人、感染性疾病、慢性肝病、原發(fā)性肺纖維化、腫瘤及服用某些藥物 (異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺)也可能陽性。,缺乏特異性，與疾病活動無關(guān),抗雙鏈DNA抗體,對診斷SLE有較高特異性抗體滴度的升降與SLE疾病的活動程度有關(guān)放射免疫法(Farr法)，間接免疫熒光法,抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）,ANCA因其抗中心粒細胞胞漿成分而命

15、名，是存在于血液中的一種自身抗體。1985年 Van der woude 等用IIF發(fā)現(xiàn)ANCA對韋格納肉芽腫（WG）有高度特異性，抗體滴度與疾病活動性相關(guān)。經(jīng)典的IIF檢測ANCA，陽性熒光染色模型可分為兩種： 胞漿型（cANCA） 核周型（pANCA）,抗ENA抗體,又稱鹽水可提取性核抗原的抗體一般用動物的脾臟和胸腺制取免疫印跡法檢測主要成分包括u1-RNP，Sm，SSA，S

16、SB，Scl-70，Jo-1，r-RNP七種抗原,抗ENA抗體,Sm — SLE標記抗體SSB — PSS特異性抗體Jo-1 — PM/DM血清標記抗體,抗磷脂抗體（APL）,APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體(ACL抗體)與狼瘡抗凝物(LAC)等。,抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體,ELISA方法檢測對類風濕性關(guān)節(jié)炎高度特異有助于診斷早期RA與疾病的活動及嚴重程

17、度有關(guān),小 結(jié),抗雙鏈DNA對診斷SLE高度特異，并與疾病活動有關(guān)。DNA-抗DNA免疫復合物在狼瘡腎炎中起重要作用抗Sm:是SLE標記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存,小 結(jié),抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷?？箁RNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高。,小 結(jié),抗SSA和抗SSB與干燥綜合征相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導阻滯。抗ScL-70:系

18、統(tǒng)性硬化癥的標記抗體。,小 結(jié),抗Jo-1是多肌炎/皮肌炎的標記抗體，抗Jo-1陽性的肌炎患者，伴關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱抗合成酶抗體綜合征?？菇M蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷?？购巳市涂贵w常與系統(tǒng)性硬化癥有關(guān)。,HLA-B27,強直性脊柱炎 95%Reiter綜合征 80%腸病性關(guān)節(jié)炎 50%銀屑病性關(guān)節(jié)炎 70%,與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病有高度相關(guān)性,治 療,藥物治療非甾體抗炎藥

19、抗瘧藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑中藥,藥物治療,傳統(tǒng)非甾體抗炎藥選擇性COX-2抑制劑,COX-2抑制劑,消炎止痛效果出色胃腸道副作用少，安全性高藥物:莫比可，西樂葆，萬絡,藥物治療,抗瘧藥控制皮疹、光敏感、關(guān)節(jié)癥狀0.25~0.5g/d副作用視網(wǎng)膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明,用藥前及用藥后每3～6個月檢查眼底,藥物治療,糖皮質(zhì)激素抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的臨床活動不能防止腎臟病變的進展,藥物

20、治療,免疫抑制劑與激素合用治療重癥SLE及復發(fā)病例起效慢，可防止腎功能衰竭遠期療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺（CTX）靜脈沖擊治療減少腎組織纖維化，穩(wěn)定腎功能，防止腎衰竭副作用有胃腸反應、脫發(fā)、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等,免疫抑制劑,驍悉（Cellcept）高選擇性抑制T、B淋巴細胞，對狼瘡腎炎有效口服生物利用度40%，無骨髓、肝臟及腎臟毒性如有中性粒細胞減少（＜1300/mm3）應停藥或減量,

21、中 藥,雷公藤降低自身抗體陽性，使C3、Ts升高對關(guān)節(jié)痛、肌炎、蛋白尿有效，可減少激素用量有消化道反應、肝腎損害、骨髓及性腺抑制、皮膚色素沉著等副作用,血漿置換,用等量的膠體溶液如新鮮血漿、白蛋白等補充從患者體內(nèi)分離棄去的血漿，以清除循環(huán)免疫復合物及各種抗體適用于重癥SLE，需同時聯(lián)用強的松及CTX易并發(fā)感染、凝血障礙及水電解質(zhì)失衡,其他治療,腹膜透析血液透析腎移植,其他新治療方法,生物制劑同位素治療造血干細胞移植,