金匱與風(fēng)濕病研究

1、《金匱要略》與風(fēng)濕病探討,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 林昌松,第一部分,《金匱要略》與風(fēng)濕病概述,一、風(fēng)濕病的概念,中醫(yī)風(fēng)濕病的概念是根據(jù)1986年3月衛(wèi)生部在北京召開的中醫(yī)證候規(guī)范學(xué)術(shù)會議上，老中醫(yī)專家和中西醫(yī)結(jié)合專家提出的《疾病定義草案》確定的。,中醫(yī)風(fēng)濕?。幢宰C、痹?。┦侨梭w營衛(wèi)失調(diào)，感受風(fēng)寒濕熱之邪，合而為病；或日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出

2、現(xiàn)的以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱。它大體與西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕類疾病（簡稱風(fēng)濕?。┫囝愅?西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：凡侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，無論其發(fā)病原因如何，均屬風(fēng)濕病的范疇。 其病因既包括人們傳統(tǒng)概念所指的受風(fēng)、受冷、潮濕等環(huán)境因素，也包括感染性因素、免疫學(xué)因素、代謝性因素、內(nèi)分泌性因素、退變性因素等，其病變范圍可以是局限的，也可以

3、是以關(guān)節(jié)痛等局部癥狀為其臨床表現(xiàn)之一的全身性疾病。,風(fēng)濕性疾病的分類,根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會對關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性疾病的命名和分類(1983) Ⅰ彌漫性結(jié)締組織病 1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2.幼年關(guān)節(jié)炎 3.紅斑狼瘡 4.硬皮病 5.彌漫性筋膜炎 6 .多肌炎 7.壞死性血管炎和其他血管病 8.干燥綜合征 9.重疊綜合征 10.其他

4、,,Ⅱ 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 1.強直性脊柱炎 2.瑞特(Reiter)綜合征 3.銀屑病關(guān)節(jié)炎 4.腸病性關(guān)節(jié)炎Ⅲ 骨關(guān)節(jié)炎 1.原發(fā)性 2.繼發(fā)性,,Ⅳ 感染所致風(fēng)濕性綜合征 1.直接性 A細(xì)菌性 B病毒性 C真菌性 D寄生蟲性 2.反應(yīng)性 A細(xì)菌性 a急性風(fēng)濕熱 b急性心內(nèi)膜炎 B病毒性 C免疫后 D其他

5、,,Ⅴ 伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病 1.結(jié)晶引起疾病 A 單鈉尿酸鹽(痛風(fēng)) B 雙水焦磷酸鹽鈣(假痛風(fēng)) 2.其他生物化學(xué)異常 A 淀粉樣變性 B 血友病 C 其他先天性代謝異常 D 內(nèi)分泌病 E 免疫缺陷病,,Ⅵ 腫瘤 1.原發(fā)性 2. 繼發(fā)性 Ⅶ 神經(jīng)血管疾病

6、 1.神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎(charcot關(guān)節(jié)炎) 2.擠壓綜合征,,Ⅷ 骨及軟骨疾病 1.骨質(zhì)疏松 2.骨軟化Ⅸ 關(guān)節(jié)外疾病 1.關(guān)節(jié)旁疾病 2.椎間盤病 3.特發(fā)性腰痛 4.其他痛綜合征,Ⅹ 其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病 1.復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病 2.間歇性關(guān)節(jié)積液 3.藥物相關(guān)的風(fēng)濕性綜合征 4.多中心網(wǎng)織組織細(xì)胞增多癥 5.絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 6.肉瘤 7.維生素C

7、缺乏 8.胰腺病 9.慢性活動性肝炎 10.骨肌肉創(chuàng)作,二、病名沒革,廣義：邪氣氣痹阻或臟腑氣機不暢所引起的病證，如胸痹、喉痹、五臟痹、五體痹等狹義：“痹證”或“痹病”沿革：痹-痹癥（證）-痹病-風(fēng)濕病對風(fēng)濕病始有較詳盡記載-《內(nèi)經(jīng)》:行痹、痛痹、著痹、筋痹、骨痹、脈痹、肌痹、皮痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹、周痹、眾痹、血痹等,,金元時代：痛風(fēng)明代：多主張統(tǒng)一痹證、歷節(jié)病、白虎病、痛風(fēng)等病名張仲景：現(xiàn)代：

8、,三、風(fēng)濕病與《金匱要略》（一）關(guān)于病名,《金匱要略》首先提出了“風(fēng)濕”與“歷節(jié)”的病名。《痙濕暍病》篇“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”。將“濕病”、 “狐惑病”、 “陰陽毒”、“歷節(jié)”、“血痹”分專篇論述，還提出了“濕痹”、 “風(fēng)痹”等病名，均可列屬風(fēng)濕病的范疇。,濕病是由于陽氣不足，感受外濕，或兼風(fēng)挾寒，侵犯肌表，流注關(guān)節(jié)而引起的，以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主證的疾病。屬于風(fēng)寒濕痹范

9、疇，與感染所致的風(fēng)濕性綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、多發(fā)性肌炎相類似。 歷節(jié)病以關(guān)節(jié)腫大變形、疼痛、難以屈伸為臨床主要表現(xiàn)。與一般的痹證不同，這可能是仲景立濕病與歷節(jié)以示二者區(qū)別的初衷。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，多將歷節(jié)病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相聯(lián)系。,血痹是一種因氣血不足，感受風(fēng)邪，血行澀滯所引起的，以肢體局部麻木不仁，嚴(yán)重者也可有輕度疼痛為主的疾病。 臨床上末梢神經(jīng)炎、肩周炎、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、硬皮病、皮肌炎、血管閉塞性脈管炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變等

10、病證屬于氣虛血滯、營衛(wèi)不和者。,狐惑病以咽喉及前后二陰潰爛和目赤如鳩眼為臨床特點。 現(xiàn)在一般認(rèn)為狐惑病大體相當(dāng)于白塞氏綜合征，不少學(xué)者將兩者的證治規(guī)律相聯(lián)系，并對狐惑病進行了不少補充。陰陽毒由感受疫毒而發(fā)，以發(fā)斑、咽喉痛為主證。 臨床上常將陰陽毒與紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、過敏性紫癜、紅斑性肢痛癥相聯(lián)系，用升麻鱉甲湯治療而收效,（二）病因病機,繼承《內(nèi)經(jīng)》理論，風(fēng)濕病的發(fā)生是邪正交爭的結(jié)果。六淫雜感是外在的致病因素，營衛(wèi)氣血失調(diào)和臟

11、腑功能紊亂是風(fēng)濕病形成的內(nèi)在基礎(chǔ)。六淫雜至：或風(fēng)寒相合，或寒濕相兼，或風(fēng)濕、濕熱并見，或毒火、燥邪外侵，由于體質(zhì)陰陽之偏勝，感邪后有寒、熱之化。風(fēng)濕病日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍臟腑，則臟腑內(nèi)傷而出現(xiàn)各種臟腑證候，兼之痰瘀內(nèi)生，留著骨骱關(guān)節(jié)，致風(fēng)濕病纏綿難已。,風(fēng)寒濕邪侵入，不通則痛虛而感邪肝腎氣血不足，不榮則痛體質(zhì)偏勝，合邪不同,（三）辨證特點,辨病邪辨病位辨虛實,（四）風(fēng)濕病的治療原則,扶正與祛邪 同病異治與異病同治 未病

12、先防與既病防變,（五）風(fēng)濕病的治法,散寒、祛風(fēng)、除濕、清熱是祛邪之常法。和營衛(wèi)、健脾胃、養(yǎng)氣血、補肝腎是扶正之常法。微汗法通利小便溫通散寒清熱解肌,（六）金匱方藥治療風(fēng)濕病,麻黃類方 開腠發(fā)汗烏附類方 散寒止痛石膏類方 清熱和絡(luò)防己類方 祛風(fēng)除濕黃芪桂枝類方 扶正蠲痹蟲類藥方 剔透通絡(luò),第二部分,運用經(jīng)方治療風(fēng)濕病,一、何謂經(jīng)方,所謂經(jīng)方，是指漢代以前的方劑。有三種說法：一是指《

13、漢書?藝文志》所記載的經(jīng)方十一家。二是指《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。三是專指《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。,經(jīng)方有何特點,經(jīng)方配伍謹(jǐn)嚴(yán)，藥少而精，效如桴鼓。運用經(jīng)方的關(guān)鍵在于辨證論治。,二、治則治法,整體觀與辨證論治審因論治八法具備濕病微汗法：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也””腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈，腰以下腫，但當(dāng)利其小便“。虛勞從脾腎論治治未病,三、如何運用,（一）洞察內(nèi)外,明析

14、病因病機,虛：肝腎、脾胃、氣血、營衛(wèi)、陰陽實：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、氣滯,歷節(jié)病,肝腎、氣血虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)因，而風(fēng)寒濕邪侵襲則為發(fā)病的誘因。 在病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中，一方面，正虛招邪，邪戀損正，如此反復(fù)，虛實相兼；另一方面，隨著體質(zhì)偏勝、藥食等因素的影響，風(fēng)濕之邪或從陽化熱，或從陰化寒，或陰損及陽，或陽損及陰，表現(xiàn)為寒熱錯雜、陰陽兩虛的證候。,,終則臟腑功能失調(diào)，濕邪膠著不解、痰瘀凝結(jié)關(guān)節(jié)而筋傷骨損，肢體畸形廢用。 由是正虛有

15、邪，寒熱錯雜，濕瘀互結(jié)，筋傷骨損，病久致殘是本病的基本病理特點。,桂枝芍藥知母湯,九味藥組成：桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩、防風(fēng)四兩、附子二枚（炮）具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱的作用。治療風(fēng)寒濕痹阻，漸次化熱傷陰的歷節(jié)病。藥理研究亦揭示本方具有發(fā)汗降溫，抗炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫的功能。,通痹靈片的研制,桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、生姜14 kg、甘草6 kg、麻黃8 kg、白

16、術(shù)14 kg、防風(fēng)11 kg、制川烏6 kg、玉竹16 kg、水牛角32 kg、乳香6 kg、沒藥6 kg、蜈蚣750條、制馬錢子0．4g/日（工藝略）,方解,桂枝、麻黃、烏頭通陽宣痹，溫經(jīng)散寒；麻黃得白術(shù)可除表里之濕，麻黃配烏頭可散表里之寒。白芍合知母以益陰清熱，配甘草以酸甘化陰，伍白術(shù)則益氣和陰養(yǎng)血；玉竹得白芍相助，養(yǎng)陰生津，以滋潤筋骨；,,蜈蚣性善走竄，內(nèi)走臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，尤能透骨搜風(fēng)、剔絡(luò)除邪。乳

17、香、沒藥相須為用，能宣通臟腑，透達(dá)經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，舒筋活絡(luò)止痛防風(fēng)善祛風(fēng)消腫。水牛角清氣血之熱而不傷陰，馬錢子消腫止痛，可散血熱。生姜、甘草和中調(diào)藥。,功效,全方宣通并用，寒熱共調(diào)，氣血兼顧，陰陽相濟，共奏祛風(fēng)除濕、散寒通陽、滋陰清熱、活血通絡(luò)、化瘀止痛之效。,（二）除濕為治痹之第一要務(wù),風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致歷節(jié)（RA）不可缺少的因素。其中以濕邪為寇首。濕性陰柔，重濁粘滯，最易留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌肉，痹阻氣血，久則濕聚為痰，痰濕膠著，氣血停

18、滯而成瘀。無濕則無痰，無痰則少瘀，故除濕為治療之第一要務(wù)，理應(yīng)貫徹本病治療的始終。,,祛濕藥的使用，宜以淡滲利濕為主，如茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆解、茵陳蒿等，當(dāng)慎用辛燥之品，因辛燥走竄之品易燥傷筋脈，以致濕雖去而津亦傷，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。,（三）祛瘀,少用破血逐瘀之峻劑，一般選用活血化瘀之緩品，取“宿邪宜緩攻”之意。常用藥有當(dāng)歸、川芎、丹參、姜黃、赤芍、丹皮、三七、澤蘭、乳香、沒藥、雞血藤、益母草、桃仁、川紅花等。病久關(guān)節(jié)腫脹不消

19、、反復(fù)疼痛者多為濕痰瘀深入筋骨關(guān)節(jié)，難以祛除。此時可選用蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、烏梢蛇、穿山甲、露蜂房等。,,葉天士云：蟲蟻之類有“迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通”；“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒痰瘀莫如蟲類”。但蟲類藥物多有毒，多服久服，易破氣耗血，故臨證選用宜1～2味，不宜繁雜、過量。大毒治病，衰其大半則止，用之有效，應(yīng)適可而止。可配以黃芪、黨參之屬補氣助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之類防其傷陰，相互配合彰顯療

20、效。,（四）把握扶正與祛邪的尺度。,歷節(jié)?。≧A）在整體上表現(xiàn)為氣血、肝腎不足，在關(guān)節(jié)局部又多表現(xiàn)為濕痰瘀痹阻。因此其治療總的原則宜扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。如何做到扶正不留邪、祛邪而不傷正，這是提高療效的關(guān)鍵。,察舌按脈，結(jié)合全身與局部判斷虛實的多寡，決定攻補的尺度。,舌質(zhì)淡或淡暗，苔薄白者，以扶正為主兼以祛邪。如見消瘦、少氣乏力，面色無華，胃納少，關(guān)節(jié)腫大變形，甚至肢體浮腫，脈細(xì)弱者，為脾胃虛弱，運化無力，氣血虧虛，當(dāng)以補中氣以運四旁，

21、宜補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減；體虛易感冒者，可與玉屏風(fēng)散加味以益氣固表；若見腰膝酸軟，關(guān)節(jié)腫痛不甚，或伴頭暈耳鳴，夜尿頻數(shù)，小便清長，脈沉者為肝腎不足，治宜補肝腎，強筋骨，佐以祛瘀通絡(luò)，予獨活寄生湯加減。,,舌質(zhì)偏淡或淡紅而苔厚者，宜祛邪為主，兼顧陰陽氣血。如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脈弦細(xì)者宜桂枝芍藥知母湯化裁以祛風(fēng)除濕，通陽和營；苔黃者，合二妙丸佐以清熱燥濕。舌淡暗苔白厚，關(guān)節(jié)腫痛畏寒，脈弦細(xì)或沉緊者，宜烏頭湯加減

22、以散寒除濕，益氣固表。若伴咳嗽氣喘，關(guān)節(jié)腫脹，或肢體浮腫，形體壯實，脈弦者，可予麻杏苡甘湯加味以宣肺散寒，除濕通絡(luò)。,,舌質(zhì)紅或暗紅苔少或剝苔者，以扶正為主兼以祛邪，可予六味地黃湯加味以滋補腎陰，化濕通絡(luò)；若見口干咽燥，苔根黃膩，宜知柏地黃湯加味以養(yǎng)陰清熱，燥濕通絡(luò)；若見耳鳴頭暈，目赤口苦，宜杞菊地黃丸加味以清養(yǎng)肝腎，佐以填精和絡(luò)。,,舌質(zhì)紅、紅絳或暗紅，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，晨僵明顯，無論舌苔厚薄均宜祛邪為主。若苔黃厚者，為濕熱俱

23、盛，宜四妙丸加味以清熱祛濕，涼血通絡(luò)；若見中、高度發(fā)熱，口干渴飲，脈弦數(shù)，舌苔不厚者，為熱重于濕，以白虎加桂枝湯加味清泄陽明經(jīng)熱；低中度發(fā)熱，或往來寒熱，伴口苦咽干目眩，或胸脅苦滿，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)者，以小柴胡湯加減以和解少陽。,,RA活動期，雖正虛亦不能過補，否則易留邪而病情難于緩解。扶正藥多選用健脾補氣藥，如北芪、黨參、太子參，但見脈弱氣羸者，均可選用。,（五）顧護脾胃,“脾健濕邪可去，氣旺頑麻自除”。 RA患者在治療過程中往往

24、出現(xiàn)胃脘脹痛不適、噯氣惡心、食欲減退，甚至大便隱血等消化道癥狀。究其原因，多為久服損脾傷胃之藥，如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用藥、雷公藤等，又因病勢纏綿，氣血暗耗，情志不遂，肝郁脾虛，或苦寒攻伐，損傷中陽，或調(diào)攝不當(dāng)，誤補多忌，造成脾胃功能受損。,,脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎之精氣、肝之陰血均有賴于水谷精微的不斷腐熟化生和充養(yǎng)。脾胃健，氣血旺，一者氣血暢行，營衛(wèi)調(diào)和，邪無所附；二者，肝腎精血充盛，筋骨關(guān)節(jié)得以滋養(yǎng)強壯。若脾胃

25、受損，則藥、食皆拒而不納。,,臨證之時，當(dāng)問飲食二便情況，謹(jǐn)察胃氣之盛衰；處方之時，即使無明顯的消化道癥狀，亦當(dāng)加用化濕開胃、制酸止痛如砂仁、烏賊骨等；一旦出現(xiàn)脾胃受損的癥狀，即應(yīng)以顧護脾胃為主。如見脘悶納差，惡心腹脹，大便或結(jié)或溏，氣少倦怠，舌淡苔薄白，脈細(xì)等脾氣虛弱者，可予四君子湯加味；,,胃脘嘈雜易饑，舌邊紅，苔少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)胃陰虛者可用麥門冬湯加減；若胃脘痞悶不適，食不消化，惡心噯氣，面色少華，大便或溏或硬，舌胖淡紅苔薄黃

26、為脾虛胃熱、寒熱錯雜，可用半夏瀉心湯加減；如見脘悶不舒，胸悶噯氣，精神抑郁，月經(jīng)量少屬肝郁脾虛者，可用逍遙散加減。,,調(diào)補脾胃，不僅可以改善患者的全身情況，同時也可以明顯減輕一些抗風(fēng)濕藥對胃腸道的副作用，使患者能夠堅持服藥治療。,（六）辨證選方,詳審整體局部,1、根據(jù)關(guān)節(jié)的局部表現(xiàn)辨證選方,風(fēng)濕證:關(guān)節(jié)腫痛不甚,呈游走性,惡風(fēng)。關(guān)節(jié)局部皮色正常,無熱感,無明顯關(guān)節(jié)畸形及功能障礙,晨僵不著;治療首推麻杏苡甘湯。寒濕證:關(guān)節(jié)腫脹,疼痛較

27、甚,痛有定處,遇寒則重,得熱則減,關(guān)節(jié)不可屈伸,晨僵明顯,局部發(fā)冷,皮色蒼白;偏寒重者治療首選烏頭場,偏濕盛者,治療首選麻黃加術(shù)湯。,,濕熱證:關(guān)節(jié)腫脹微熱或紅腫灼熱,疼痛較甚,遇冷痛減,屈伸不利,晨僵明顯。治療首選越婢加術(shù)湯。濕瘀證:關(guān)節(jié)腫大、畸形,皮色黯黑,僵硬,屈伸不利,肌肉萎縮。治療首選桂枝茯苓丸。,2、根據(jù)全身表現(xiàn)進行辨證選方,濕熱蘊結(jié)證:身重乏力,口干口苦,納呆,小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃燥,脈滑弦數(shù)。治當(dāng)清熱

28、利濕,首選茵陳五苓散。可隨癥加用黃柏、苦參、蛇舌草等;如見大便秘結(jié),體力較好者可選用大柴胡湯;如見舌暗或有瘀斑者可合用桃核承氣湯;如兼見陰虛之象者可加用麥門冬湯等。,,寒濕困阻證:面色光白,畏寒怕冷,小便清長,大便溏,舌淡體胖,苔白膩,脈弦緊或沉緊或遲。治當(dāng)溫陽散寒除濕。寒濕偏于中焦者宜選甘草干姜獲苓白術(shù)湯;寒濕偏于下焦者宜選甘草附子湯;偏濕重者可選白術(shù)附子湯、桂枝加術(shù)附湯;偏寒重者可選麻黃附子湯、桂枝附子湯。,,氣血不

29、足證:肢體麻木,面色無華,氣短乏力,勞則加重,心慌失眠,或低熱自汗,舌淡,苔薄,脈細(xì)弱,治當(dāng)益氣養(yǎng)血。偏氣虛者可用黃芪桂枝五物湯；偏血虛者可選當(dāng)歸芍藥散。,,肝腎虧虛證:頭暈眼花,腰膝酸軟,夜眠多夢,舌質(zhì)紅而暗滯。治宜滋養(yǎng)肝腎,祛瘀通絡(luò)。當(dāng)首選金匱腎氣九加減化裁。,,寒熱錯雜證:對于局部或全身辨證寒熱不明顯,或寒熱并存。如見關(guān)節(jié)局部灼熱感而全身畏寒怕風(fēng),遇寒疼痛加劇;或關(guān)節(jié)腫脹畏寒,遇寒加重,但觸之局部發(fā)熱;或上肢熱下肢涼,或

30、下肢熱上肢涼。舌質(zhì)淡苔黃,或舌質(zhì)稍紅苔白，脈弦細(xì)者均歸屬寒熱錯雜型。治療宜溫清并用,可選用桂枝芍藥知母湯合小柴胡湯。,3、局部與整體辨證相結(jié)合,如對全身辨證屬氣血不足偏血虛型而局部辨證屬濕熱型者,可選用當(dāng)歸芍藥散合越婢加術(shù)湯。對全身辨證屬濕熱蘊結(jié)型而局部辨證屬濕瘀型者,可選用茵陳五苓散合桂枝茯苓丸;便秘者可并用大柴胡湯;舌有瘀象者則可合用桃核承氣湯。,（七）據(jù)證加減法,1、寒濕痹阻加減法,若風(fēng)盛關(guān)節(jié)游走性疼痛、惡風(fēng)者，選加防風(fēng)

31、15g，白芷12g，桑枝30g， 白花蛇1條，麻黃10g以祛風(fēng)止痛；寒盛關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則舒者，選加制附子12g，細(xì)辛6g，制烏頭12g以溫陽散寒止痛；濕盛關(guān)節(jié)腫脹甚者加萆薢30g，澤瀉15g，豬苓20g，茯苓皮30g以利濕消腫。,2、濕熱痹阻加減法,熱甚發(fā)熱者，選加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g，黃芩15g，連翹12g，丹皮15g，赤芍15g以清熱解毒；中焦?jié)駝偌{呆便溏，苔厚膩者，選加綿茵陳20g，砂仁10g（后下

32、），土茯苓30g行氣化濕，蛇舌草30g解毒堅便；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，選加三七片10g以活血止痛；咽喉腫痛者，選加桔梗12 g，崗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。便結(jié)者加蒲公英30 g清熱解毒通便，,3、寒熱錯雜 證加減法,若上肢關(guān)節(jié)病重者，選加桑枝18g，羌活12g，威靈仙12g，葛根45g以祛風(fēng)通絡(luò)止痛；下肢關(guān)節(jié)病重者，選加獨活12g，桑寄生30g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛 ；氣虛者選加黨參15

33、g，北芪15g以健脾益氣。,4、痰瘀痹阻證加減法,瘀血凝滯較甚者，選加穿山甲10g，地龍12g，全蝎6g以加強活血通絡(luò)之功；關(guān)節(jié)局部腫脹經(jīng)久不消，按之如棉絮或囊狀，選加浙貝母15 g，白僵蠶12 g，白芥子12 g，膽星12 g以消痰散結(jié)。,5、肝腎不足氣血虧虛證加減法,若舌質(zhì)暗紅或有瘀點瘀斑者，選加桃仁10g，紅花10g，三七10g以活血化瘀；手足筋脈拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活絡(luò)。 血虛明顯，面色萎黃，唇甲淡白者

34、，加阿膠15g（烊服），紫河車15g以補益精血；痹久肢體麻木不仁者，加烏梢蛇12g，地龍12g以搜風(fēng)通絡(luò)。,（八）微汗法的運用,[案例1] 患者,女,16歲“四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對稱性腫痛2年,加重1個月,多方治療無效”。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛,難于屈伸,雙側(cè)腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹,晨僵超過20小時,發(fā)熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母

35、湯4劑,諸癥不減。問之,雖發(fā)熱但無汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白厚,脈浮緊略數(shù)。,,此乃風(fēng)濕表實證?！督饏T要略》云：“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去”。即投麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表,除濕通絡(luò)：麻黃、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白術(shù)15克。當(dāng)天下午服1劑,至晚上見微微汗出,僵硬感減輕,當(dāng)晚安睡,晨起體溫正常。服完3劑,熱退,關(guān)節(jié)疼痛緩解,納增。安然出院回校就讀。,案例2,患者,男,50歲。患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4年,加重4月,雙小腿以下

36、浮腫,按之凹陷不起,當(dāng)?shù)鼐弥?水腫不退。癥見:雙手小關(guān)節(jié)變形,四肢不溫,面色少華,舌偏淡,苔白，脈弦細(xì)略緊。 《金匱要略?水氣病篇》云：“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。徑投五苓散：桂枝12克，白術(shù)15克，茯苓皮30克，澤瀉12克，豬苓20克。水煎服,每天1劑,7劑服完。,,復(fù)診：雙下肢浮腫未減,余癥同前，問之無汗。前人云：水腫的產(chǎn)生,其本在腎,其標(biāo)在肺,其治在脾。肺主通調(diào)水道也,當(dāng)微汗發(fā)表以宣肺,遂于前方中加

37、麻黃10克,再服7劑,水腫退盡,久未復(fù)發(fā)。,案例3,張某某，女，65歲。自述四肢關(guān)節(jié)游走疼痛，屈伸不利，反復(fù)發(fā)作已10多年。近日疼痛加劇，兩手中指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，食指關(guān)節(jié)變形，但皮色不變，按之不熱，肩、踝、膝、趾等關(guān)節(jié)亦痛，微熱，游走性痛，下肢沉重，難行，口干不欲飲，胃納欠佳、無汗、惡風(fēng)。舌淡紅苔白膩，脈浮滑細(xì)。證屬風(fēng)寒濕邪，合而為痹，邪有化熱之勢。,,治宜祛風(fēng)散寒除濕兼清熱養(yǎng)陰。桂枝芍藥知母湯加減：桂枝、赤芍、知母、制附塊、防風(fēng)、白

38、術(shù)、當(dāng)歸各9g，麻黃6g，忍冬藤15g，蘄蛇、露蜂房各5g。服14劑，每日1劑，藥后兩手中指關(guān)節(jié)紅腫消退，各關(guān)節(jié)疼痛大減，飲食增。上方去忍冬藤、知母，加伸筋草、雞血藤各15g，赤芍改為白芍。又14劑，疼痛已止，予前方7劑鞏固療效。,病例4,某女,59歲,因”反復(fù)右肩疼痛,活動不利2年,加重1月“來診。刻下見：右肩疼痛呈針刺感,夜間、活動及遇寒時痛劇,關(guān)節(jié)活動不利,梳頭、穿衣困難，納尚可,眠差,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈澀。查體:右側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝

39、、肱二頭肌長頭腱溝處壓痛明顯,右肩上舉、外展、內(nèi)外旋均受限。診斷為肩痹。辨證屬寒濕瘀阻。以溫經(jīng)除濕，活血通絡(luò)為治法。,,擬方：桂枝15g,茯苓20g,丹皮15g,赤芍15g,桃仁12g,姜黃15g,綿茵陳15g,萆30g,丹參15g,蜈蚣2條,全蝎6g,炙甘草6g。服藥14劑后,關(guān)節(jié)疼痛減輕,活動稍改善,舌暗苔少,覺疲乏、口干，寒、濕、瘀均減,正虛顯露,祛邪藥稍減,適當(dāng)扶正,上方減赤芍、綿茵陳、萆、姜黃,加川斷15g,桑寄生30g

40、,牛膝18g,黃芪30g,茯苓加至30g，繼服30劑，諸癥緩解，予桂枝茯苓丸、壯腰健腎丸等成藥調(diào)理善后而愈。,案例5,張某某，男，26歲?；硷L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已5年余，每逢變天、陰雨天則疼痛加重。最近1周因感冒而致全身疼痛，四肢關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛重著，煩躁，自汗，畏風(fēng)，關(guān)節(jié)無變形。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈澀。 證屬風(fēng)濕痹阻，衛(wèi)表不固。治當(dāng)益氣固表利濕.。,,方用防己黃芪湯加味：黃芪30g，白術(shù)15g，防己10g，桂枝10g，白芍10g，苡仁

41、30g，羌活、獨活各10g，丹參30g，沒藥10g，姜、棗引。3劑。服藥1周，痛減汗止，舌淡苔已不膩，脈浮。前方去羌活、獨活、沒藥，加豨薟草30g，海桐皮15g，3劑。,案例6,郝某某，女，27歲。產(chǎn)后半月。兩天前左髖關(guān)節(jié)開始疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風(fēng)，痛處無紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。此系產(chǎn)后氣血俱虛，復(fù)感外邪，寒邪獨盛，留滯經(jīng)絡(luò)，瘀阻不通所致。,,治以

42、溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。桂枝附子湯。 桂枝、淡附片、白芍、當(dāng)歸、雞血藤各20g，仙靈脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黃芪30g，制乳沒、獨活各10g，生姜3片，大棗6枚。煎服3劑，疼痛消，為鞏固療效，原方續(xù)服2劑。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。,案例7,汪某，女，56歲?；碱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16年，面部及下肢浮腫，全身骨節(jié)疼痛，手足關(guān)節(jié)畸形，左上肢不能活動，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈沉滑。病為感受風(fēng)寒濕邪日久，濕邪不能外達(dá)，寒濕凝滯筋骨，痹阻關(guān)節(jié)，

43、累及臟腑。法當(dāng)溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。,,選用甘草附子湯。藥用甘草、附子、白術(shù)各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、秦艽，加尋骨風(fēng)、松節(jié)各20g，紅活麻根30g。8劑后諸癥大減，左上肢可活動，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黃芪、當(dāng)歸各20g。連服16劑后，患者已無不適，服至6個月，畸形關(guān)節(jié)功能明顯改善，能做一般農(nóng)活。,案例8,患者，男，54歲。1個月前感頭暈，左側(cè)肢體關(guān)

44、節(jié)疼痛，遇寒尤甚，天氣雖熱，仍須穿厚衣服，手掌關(guān)節(jié)屈伸不利，不能鍛煉。刻診：面色zaozi0502 白，左側(cè)肢體關(guān)節(jié)疼痛，局部皮膚不溫，手掌關(guān)節(jié)屈伸不利。舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。證屬寒濕痛痹。治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。,,方用烏頭湯，連服5劑。復(fù)診癥狀明顯改善，繼用上方治療25天，癥狀基本消失，肢體活動自如。,,謝謝！,有關(guān)AS的病因病機,腎虛致痹說 ：以腎督虛損為本，外邪是發(fā)病的誘因。 正虛邪實致痹說 ：總的病機為虛實錯雜、寒熱相兼。

45、在內(nèi)為肝腎虧虛，督脈失養(yǎng)；在外為風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲人體。內(nèi)外合邪，邪侵督脈，濕戀痰生瘀阻，終則筋攣骨損，腰背強直。 正虛招邪，邪戀損正，如是反復(fù)，虛虛實實 。病程中隨著陰陽偏勝、藥食等的影響，致內(nèi)生之寒、熱 ，而現(xiàn)寒熱相兼。,對AS病因病機的再認(rèn)識,虛 實,先天腎氣（陽）不足,衛(wèi)陽不足,督脈先虛,肝腎陰津不足,骨

46、、關(guān)節(jié)、筋脈失養(yǎng),表,里,由氣及血,風(fēng)寒濕邪,外侵風(fēng)寒濕邪,內(nèi)生寒濕痰瘀熱,風(fēng)寒濕雜至,,,,,,,,,,五、通痹靈治療強直性脊柱炎近期臨床療效評價,,目的,評價通痹靈治療活動期強直性脊柱炎（AS）的臨床療效、毒副反應(yīng)。,臨床資料,69例AS患者符合1984年Van der linden提出的強直性脊柱炎修訂紐約標(biāo)準(zhǔn) 。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ②年齡12-45歲。 ③具有活動性病變。 ④停用其它抗風(fēng)濕藥：非甾體類抗炎藥

47、、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其它改變病情藥至少1月以上。 ⑤愿意接受24周治療和檢查者。,,排除標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡小于12歲及大于45歲者；妊娠或哺乳期婦女；對本藥過敏者。 ②非活動期患者。 ③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者。 ④凡不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，及中斷觀察者。,病情活動性判定標(biāo)準(zhǔn),符合以下4項以上者為活動期： 晨僵≥30分鐘；因疼痛、僵硬而影響睡眠； 外周關(guān)節(jié)炎；血沉（ESR）≥30mm/h（魏

48、氏法）； C-反應(yīng)蛋白≥8.0mg/L；血清IgA≥3．9g/L； 脊柱痛；晝或夜間雙臀痛。,疾病分期與分級,參考1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)進行分期 .整體功能分級及積分、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)參中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會痹病學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn) .,方法,采用隨機對照單盲雙模擬的方法，將69例活動期AS分為通痹靈治療組（36例）和消炎痛對照組（33例）。通痹靈組以通痹靈ⅠA ，1次6片，1天3次，消炎痛組以通痹

49、靈ⅡA，1次6片（含消炎痛25毫克），1天3次。兩組療程均為24周。治療期間，停用其他對AS有治療作用的藥物。,觀測指標(biāo),①病情觀測指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、整體功能積分、晨僵時間，Schober試驗，指地距離、胸廓擴張度。免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）； C-反應(yīng)蛋白（火箭電泳法）；血沉。 ②血常規(guī)、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖； ③X線骨盆片：由專人、專機（用PHILIPS MD3/DSI型機電視下攝片，具放大影像功能

50、）攝片、閱片。,,④服藥副作用記錄。 以上①、②項，治療前及治療后4周復(fù)查，X線檢查于治療前及治療24周后檢查。,評定標(biāo)準(zhǔn),療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照１９８８年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)判定療效[中西醫(yī)結(jié)合雜志1989，9(1):52～53]。 影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)：參照曹來賓等所用標(biāo)準(zhǔn)[中華放射學(xué)雜志，1995；29（2）:95～98]對骶髂關(guān)節(jié)按照侵蝕、硬化和強直的基本病理改變的程度及病變范圍進行評分。,結(jié)果,①總有效率兩組間

51、無顯著差異（P>0．05），但通痹靈組控顯率優(yōu)于消炎痛組（P0．05）。通痹靈組關(guān)節(jié)腫脹積分、Schober試驗、整體功能、實驗指標(biāo)（ESR、CRP、PLT、IgG、IgA、IgM）和骶髂關(guān)節(jié)影像積分均有明顯改善（P<0．01）；,,消炎痛組關(guān)節(jié)腫脹積分、整體功能、實驗指標(biāo)和骶髂關(guān)節(jié)影像積分無改善（P>0．05）。兩組治療后比較：通痹靈組改善腫脹積分、晨僵時間、指地距離、整體功能和實驗指標(biāo)（除CRP外）優(yōu)于消炎痛組（P