風(fēng)濕病與妊娠課件

1、紅斑狼瘡與妊娠,,概要,系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件,SLE與不良妊娠,SLE患者的生育能力是健全的中國沒有相應(yīng)數(shù)據(jù)美國：每年有4500次SLE患者妊娠1/3：剖腹產(chǎn)33%：早產(chǎn)>20%：并發(fā)子癇,妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響,妊娠增加SLE活動(dòng)度約50%的患者在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)大多數(shù)疾病活動(dòng)為輕、中度15-30

2、%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情活動(dòng),妊娠中常見SLE活動(dòng)類型皮膚病變（危險(xiǎn)性：25—90%）血液系統(tǒng)改變（危險(xiǎn)性：10-40%）關(guān)節(jié)炎（危險(xiǎn)性：20%）腎臟（危險(xiǎn)性：4－30％）,可以在妊娠的任何階段發(fā)病，分娩后仍可病情復(fù)發(fā)。,妊娠期間狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn):4%-30%危險(xiǎn)因素：狼瘡腎炎病史危險(xiǎn)性：20-30%妊娠結(jié)束后腎功能繼續(xù)惡化,狼瘡腎炎患者的妊娠轉(zhuǎn)歸,妊娠前有腎病史 妊娠失敗

3、率：8—36%妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病 妊娠失敗率：36—52%狼瘡腎病史患者：狼瘡活動(dòng)先兆子癇妊娠失敗發(fā)生率 均明顯升高,,,妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響,抗ds-DNA升高 病情活動(dòng)抗ds-DNA抗體+SLE活動(dòng)臨床表現(xiàn)：胎兒圍產(chǎn)期死亡升高4—6倍，早產(chǎn)升高2—3倍,CRP第2個(gè)trimester升高預(yù)示早產(chǎn),SLE病情活動(dòng)對(duì)妊娠的影響,并發(fā)癥 中至重度SLE活

4、動(dòng) SLE不活動(dòng)或輕度活動(dòng) 流產(chǎn) 7% 7% 死胎 16% 5% 過早產(chǎn)（＜28周） 17% 6% 晚期早產(chǎn)（28—37周）49% 26% 體重過輕 30% 21%,SLE妊娠失

5、敗的危險(xiǎn)因素,前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿 前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血小板減少 前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)高血壓SLE活動(dòng)出現(xiàn)越早，發(fā)生妊娠失敗越多任一因素都可以使危險(xiǎn)性增加30%--40%,,,,SLE早產(chǎn)的危險(xiǎn),SLE早產(chǎn)比例，6倍于正常人群33%（37周前）胎膜早破是最主要原因,危險(xiǎn)因素妊娠前或妊娠期間病情活動(dòng)強(qiáng)的松劑量大高血

6、壓Raynaud's 現(xiàn)象,預(yù)測SLE妊娠發(fā)生早產(chǎn)的因素臨床病情高度活動(dòng)血清學(xué)活動(dòng)：ds-DNA升高、C3降低或C4降低，CRP升高,,SLE妊娠與先兆子癇,子癇：妊娠后期出現(xiàn)的高血壓和蛋白尿發(fā)生率：13—35%與胎盤血管功能障礙有關(guān),危險(xiǎn)因素初次妊娠先兆子癇史合并腎病妊娠時(shí)病情活動(dòng)抗ds-DNA抗體陽性抗RNP抗體陽性補(bǔ)體水平低肥胖高血壓,,治療狼瘡復(fù)發(fā),無狼瘡活動(dòng)征象：無需特殊治療妊娠前三個(gè)月

7、病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠三個(gè)月后疾病活動(dòng)——加大激素量輕度活動(dòng)：小劑量強(qiáng)的松（小于20mg/d ）中度活動(dòng)：大劑量激素重癥：靜脈加強(qiáng)龍沖擊強(qiáng)的松>10mg/d可增加先兆子癇、妊高癥、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等發(fā)生率，應(yīng)盡可能維持最小劑量,概要,系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件,SLE患者常見不良妊娠,先兆子癇與子癇,妊娠期間發(fā)生

8、病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,妊娠時(shí)病情處于活動(dòng)狀態(tài)妊娠前6個(gè)月內(nèi)病情處于活動(dòng)狀態(tài)妊娠前SLE活動(dòng)者發(fā)生病情復(fù)發(fā)者高達(dá)58%（增加7倍以上）妊娠前1年出現(xiàn)多次病情活動(dòng)停用羥基氯喹,妊娠時(shí)機(jī),無重要臟器受累 腎功能穩(wěn)定 病情穩(wěn)定至少6個(gè)月，最好1年以上 糖皮質(zhì)激素劑量<15mg/d，最好10mg/d 以下 患者服用妊娠允許使用的藥物 免疫抑制劑停用半年以上 原有APL陽性者，陰轉(zhuǎn)3個(gè)月以上,妊娠期間使用藥物安全表,,A

9、=沒有危險(xiǎn)；B=人的資料確證或如果沒有人的資料，動(dòng)物資料證實(shí)為安全的；C=沒有人的資料，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)沒有危險(xiǎn)或未進(jìn)行；D=有危險(xiǎn)的證據(jù)，但益處大于風(fēng)險(xiǎn)；X=妊娠期間是禁忌的,SLE妊娠患者的隨訪,患者SLE病情變化相關(guān)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)補(bǔ)體生化及電解質(zhì)Ds－DNA抗體滴度,每次隨訪內(nèi)容,概要,系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理,SSA或SSB

10、抗體與新生兒狼瘡,胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB）多見于16－24周死亡率：20％幾乎都需終生安置起搏器皮膚和其他系統(tǒng)改變出生時(shí)即出現(xiàn)皮膚和血液系統(tǒng)異常一過性，出生6－8周后消失,NLS的診治,早期發(fā)現(xiàn)和診斷：16－24周,母親口服含氟的糖皮質(zhì)激素：地塞米松：4或8 mg/d x 2 w，4 mg/d維持，第3個(gè)trimester漸減量，至2 mg/d至37周，終止妊娠IVIg：結(jié)果不肯定 倍他米松：12–2

11、4 mg/week效果不肯定后續(xù)妊娠密切監(jiān)測：有CHB胎兒的母親，后續(xù)妊娠發(fā)生胎兒CHB可能性為18％,防治CHB,再次妊娠時(shí)，孕第14W和18W，IVIG 1g/kg 第14W，強(qiáng)的松龍40mg/d， 第16W減至20mg/d， 第24W減至10mg/d維持,治療胎兒：促胎肺

12、成熟,孕期達(dá)28W，7D內(nèi)有可能分娩地塞米松：6mg im Q12hx4次倍他米松：12mg im Q24hx2次不停潑尼松,概要,系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件,APS合并妊娠的治療原則,阿司匹林的使用要點(diǎn),小劑量：? 81mg/日妊娠前即開始使用整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用產(chǎn)后立即恢復(fù)使用無限期使用,肝素的使用要點(diǎn),一旦確診

13、妊娠立即開始使用分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素普通肝素一直用到分娩，分娩或手術(shù)前8小時(shí)停用分娩或術(shù)后12小時(shí)后恢復(fù)肝素的使用，直至分娩后6周，需終生抗凝者恢復(fù)華法令治療,使用劑量普通肝素：5000IU皮下注射，BID低分子肝素：5000IU皮下注射，QD,低分子肝素的優(yōu)勢(shì),使用方便，每日一次最近的觀點(diǎn)：依諾肝素（克賽）20mg BID不需要監(jiān)測INR妊娠骨質(zhì)疏松發(fā)生率低發(fā)生肝素相關(guān)血小板減低者少,概要,系統(tǒng)性

14、紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件,終止妊娠條件——母親,合并以下并發(fā)癥：重度妊娠高血壓綜合癥 精神異常 腦血管表現(xiàn) 心力衰竭 彌漫性肺間質(zhì)