周圍血管和淋巴管疾病理論課第八

1、周圍血管和淋巴管疾病,第497~524頁 課時(shí)3學(xué)時(shí)普通外科 主治醫(yī)師 伊建奎,成都醫(yī)學(xué)院課程班臨床理論大課外科學(xué) 第49章,目的要求,1、掌握下肢淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷、檢查方法和治療原則；2、熟悉血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；急性深靜脈血栓的診斷和治療原則；3、了解急性動(dòng)脈栓塞的診斷和治療原則；下肢缺血性和淤血性疾病的病因、病理和臨床表現(xiàn)；動(dòng)脈瘤和損傷性動(dòng)、靜脈瘺的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。,主要內(nèi)

2、容,1、下肢靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)；2、下肢淺靜脈曲張的病因、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷方法，并發(fā)癥的防治，非手術(shù)和手術(shù)治療的主要方法。3、血栓閉塞性脈管炎的病因、病理，不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)和治療原則；4、急性深靜脈血栓形成的病因、診斷和治療原則；5、周圍血管疾病的分類、病理基礎(chǔ)、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)；6、急、慢性動(dòng)、靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；7、腹主動(dòng)脈瘤的病因、診斷和治療原則。,第一節(jié) 概論,病理改變：狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂

3、、靜脈瓣膜關(guān)閉不全。,感覺異常,一、感覺異常（一）肢體疼痛（二）寒冷或潮熱（三）倦怠、沉重感（四）麻木、麻痹、針刺或蟻行感（五）感覺喪失,感覺異常-肢體疼痛,間歇性疼痛 肢體活動(dòng):間歇性跛行，跛行時(shí)間 肢體體位：與心臟平面有關(guān)（動(dòng)、靜） 溫度變化：與環(huán)境溫度有關(guān)持續(xù)性疼痛動(dòng)脈性靜息痛靜脈性靜息痛炎癥及缺血壞死性靜息痛,形態(tài)及色澤改變,（一）形態(tài)改變1、腫脹2、萎縮3、增生4、局限性隆起,

4、,腫脹,靜脈性腫脹-凹陷性淋巴水腫-海綿狀,形態(tài)及色澤改變,（二）色澤改變正常和異常色澤；指壓性色澤改變；運(yùn)動(dòng)性色澤改變；體位性色澤改變（Buerger試驗(yàn)）－觀察抬高下肢及下肢下垂的皮膚顏色變化；色素沉著。,結(jié)構(gòu)變化,（一）皮膚及附件（二）動(dòng)脈和靜脈（三）腫塊,組織喪失-潰瘍或壞死,1、缺血性潰瘍；2、靜脈性潰瘍；3、神經(jīng)性潰瘍；壞疽,第二節(jié) 周圍血管損傷,動(dòng)脈槍傷假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺,,第二節(jié) 周圍血管損傷

5、,腋部槍傷靜脈移植術(shù)后移植段血管狹窄,第二節(jié) 周圍血管損傷,肩部骨折腋動(dòng)脈拴塞,股動(dòng)脈刀傷搏動(dòng)性血腫,,股動(dòng)脈刀傷假性動(dòng)脈瘤,肘關(guān)節(jié)脫位肱動(dòng)脈拴塞,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}硬化性閉塞癥,Arteriosclerosis obliterans，ASO：全身性疾病，發(fā)生在大、中動(dòng)脈，涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈時(shí)，引起下肢慢性缺血的臨床表現(xiàn)。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}硬化性閉塞癥,分型：主-髂動(dòng)脈型、主-髂-股動(dòng)脈型、多節(jié)段型

6、；分期：同血栓閉塞性脈管炎；非手術(shù)治療：降低血脂、改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)；手術(shù)治療：重建動(dòng)脈通路。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,Thromboangitis oblitertans，TAO，又稱Buerger病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢多見。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,病因：外來因素：吸煙、寒冷、潮濕、慢性損傷和感染；內(nèi)在因素：免疫功能、

7、性激素、前列腺素。病理過程：血管壁全層炎性反應(yīng)；管腔內(nèi)血栓形成機(jī)化；管外纖維化形成條索；遠(yuǎn)端組織缺血性改變。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,臨床表現(xiàn)： 起病隱匿 進(jìn)展緩慢 疼痛涼感 感覺異常 淺靜脈炎 營養(yǎng)性變 脈搏消失 壞疽潰瘍,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,Fontaine分期：同動(dòng)脈硬化性閉塞癥Ⅰ期：麻木、發(fā)涼，色澤較蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；Ⅱ期：間歇性跛行，皮溫低，蒼白明顯，動(dòng)脈搏動(dòng)消失

8、，可伴有皮膚干燥、脫屑；Ⅲ期：靜息痛，疼痛劇烈、持續(xù)，夜間為重，趾腹色澤暗紅，組織瀕臨壞死；Ⅳ期：干性壞死，末端發(fā)黑、干癟，全身毒血癥狀。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,指腹色澤暗紅 干性壞疽,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,繼發(fā)感染,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,診斷要點(diǎn)：1、吸煙；2、缺血；3、游走性淺靜脈炎；4、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；5、沒有易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的

9、因素。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,動(dòng)脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,治療1、一般治療：嚴(yán)格戒煙 適度保暖 防止受傷 適度鍛煉 鎮(zhèn)靜止痛Buerger運(yùn)動(dòng)：1.坐在床邊，雙下肢垂直放在床沿邊，雙

10、足晃動(dòng)1分鐘。2.平躺于床上，舒展雙下肢，抬高雙足至與地面平行的位置，保持1分鐘。3.重復(fù)上述兩個(gè)動(dòng)作5~10次。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,治療2、非手術(shù)治療：抗血小板、擴(kuò)血管、高壓氧艙；中醫(yī)辨證： 陰寒型——陽和湯 血瘀型——血府逐瘀湯 濕毒型——四妙勇安湯 氣血兩虧型——固步湯,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,治療3、手術(shù)治療：重建動(dòng)脈血流

11、通道，增加肢體血供，改善缺血引起的后果。 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動(dòng)脈化） 大網(wǎng)膜延長術(shù) 截肢術(shù),第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}栓塞,動(dòng)脈腔內(nèi)被進(jìn)入血管內(nèi)的栓子（血栓、空氣、脂肪、癌栓或其他異物）堵塞，造成血流阻塞，引起缺血。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}栓塞,動(dòng)脈造影,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——多發(fā)性大動(dòng)脈炎,Takayasu’s arteriti

12、s，又稱Takayasu病，是主動(dòng)脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥，引起組織缺血的臨床表現(xiàn)。分為頭臂型、胸、腹主動(dòng)脈型、混合型、肺動(dòng)脈型。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——雷諾綜合癥,Raynaud’s syndorme，小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后又復(fù)原的典型癥狀；雷諾?。?jiǎn)渭冄墀d攣引起；雷諾現(xiàn)象：血管痙攣伴隨其他系統(tǒng)疾??；雷諾病與雷諾現(xiàn)象統(tǒng)稱雷諾綜合癥。,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——周圍動(dòng)脈瘤,主動(dòng)

13、脈以外的動(dòng)脈區(qū)域發(fā)生的局限性異常擴(kuò)張；真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——腹主動(dòng)脈瘤AAA,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——腹主動(dòng)脈瘤AAA,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——腹主動(dòng)脈瘤AAA,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——人工血管材料,第三節(jié) 動(dòng)脈疾病——人工血管材料,第四節(jié) 靜脈疾病——解剖與生理,,第四節(jié) 靜脈疾病——解剖與生理,血流動(dòng)力學(xué)（靜脈回流的動(dòng)力）：1、靜脈瓣膜向心單向開放；2、肌關(guān)節(jié)泵；3、胸腔

14、與心臟的負(fù)壓作用，腹腔與動(dòng)脈搏動(dòng)的正壓作用。,第四節(jié) 靜脈疾病——下肢慢性靜脈功能不全,Chronic venous insufficiency，CVI，由靜脈逆流引起的病癥。一、原發(fā)性下肢靜脈曲張；二、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,病因靜脈壁軟弱靜脈瓣膜缺陷淺靜脈內(nèi)壓力升高,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,發(fā)病部位大隱靜脈左下肢多見,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張

15、,臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲交通靜脈瓣膜破壞后，出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴去皮膚營養(yǎng)性變化,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（trendelenburg試驗(yàn)）：,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,深靜脈通暢試驗(yàn)（perthes試驗(yàn)）：,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,鑒別診斷1、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；2、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征；3、動(dòng)靜脈瘺。,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)

16、性下肢靜脈曲張,治療非手術(shù)治療；硬化劑注射和壓迫療法；手術(shù)療法： 高位結(jié)扎大、小隱靜脈； 大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫； 結(jié)扎功能不全的交通靜脈。,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,,,,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,手術(shù)治療,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,手術(shù)治療,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,手術(shù)治療,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,手術(shù)治療,第四節(jié) 靜脈

17、疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,,第四節(jié) 靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張,并發(fā)癥及處理1、血栓性淺靜脈炎；2、潰瘍形成；3、曲張靜脈破裂出血。,第四節(jié) 靜脈疾病 ——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全,病因：尚不明確發(fā)病因素：1、瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱；2、回心血量負(fù)荷過大；3、瓣膜發(fā)育異?；蛉比?；4、肌

18、關(guān)節(jié)泵軟弱。,第四節(jié) 靜脈疾病 ——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全,臨床表現(xiàn)和分型輕度：踝部輕度浮腫；中度：皮下組織纖維化，單個(gè)小潰瘍；重度：浮腫累及小腿，復(fù)發(fā)性潰瘍。,第四節(jié) 靜脈疾病 ——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全,診斷：1、靜脈造影 0級(jí)：無造影劑向遠(yuǎn)側(cè)滲漏 Ⅰ級(jí)：造影劑逆流不超過大腿近端 Ⅱ級(jí)：造影劑逆流不超過膝關(guān)節(jié)平面 Ⅲ級(jí)：造影劑逆流超過膝關(guān)節(jié)平面 Ⅳ級(jí)：造影劑向遠(yuǎn)側(cè)逆流

19、至小腿深靜脈2、下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定3、超聲,第四節(jié) 靜脈疾病 ——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全,原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全造影劑倒流入股深靜脈、股淺靜脈及大隱靜脈,第四節(jié) 靜脈疾病 ——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全,治療：瓣膜功能Ⅱ級(jí)以上者，考慮行深靜脈瓣膜重建術(shù)。同時(shí)要處理靜脈曲張、結(jié)扎交通靜脈等。,第四節(jié) 靜脈疾病——深靜脈血栓形成（DVT）,病因：1、靜脈壁損傷；2、血流緩慢；3、血液高凝狀態(tài)。

20、,第四節(jié) 靜脈疾病——深靜脈血栓形成,臨床表現(xiàn)和分型：1、上肢深靜脈血栓形成2、上、下腔靜脈血栓形成3、下肢深靜脈血栓形成：最為常見,第四節(jié) 靜脈疾病——深靜脈血栓形成,下肢深靜脈血栓形成根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型中央型周圍型混合型根據(jù)臨床病程演變分型閉塞型部分再通型再通型再發(fā)型,第四節(jié) 靜脈疾病——深靜脈血栓形成,,第四節(jié) 靜脈疾病——深靜脈血栓形成,治療1、非手術(shù)治療： 臥床、抬高患肢、適當(dāng)利