外護案例分析

1、外科護理案例分析,女性，72歲，左半結腸切除術后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每天補液1500ml。體檢：T38.5℃；P100次/分鐘；R24次/分鐘；BP90/60mmHg；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張實驗室檢查：血清白蛋白25g/L；血紅蛋白術后第1天100g/L，術后第3天97g/L，術后第4天95g/L；糞便隱血試驗（+++）。您將為該病人實施何種營養(yǎng)支持，為什么？該種營養(yǎng)支持方式輸注營養(yǎng)液的途徑有哪些，如

2、何選擇？簡述該種營養(yǎng)支持方式的主要并發(fā)癥及預防措施請列出該病人在未來2天內可能存在的3個護理診斷。,1,（1）應對該病人實施腸外營養(yǎng)支持。主要依據：①該病人血清白蛋白25g/L，屬嚴重營養(yǎng)不良；②為術后禁食期，每天僅補液1500ml，系攝入不足；③血紅蛋白進行性下降且糞便隱血試驗（+++），提示病人存在消化道活動出血，此為腸內營養(yǎng)支持的禁忌證。故該病人應首先腸外營養(yǎng)支持。（2）腸外營養(yǎng)液輸注的途徑包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇

3、需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當短期（<2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，可經周圍靜脈輸注；但當長期、全量補充時則以選擇中心靜脈途徑為宜。 （3）腸外營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥和預防措施包括：1）技術性并發(fā)癥：與中心靜脈導管的放置或留置有關，包括：①氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞等，多系手術操作不慎或意外所致。護士除做好置管的術中配合外，還應加強觀察，及早發(fā)現上述并發(fā)癥，并配合處理。

4、,②導管移位：常為置管后導管固定不妥所致，故靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導管。一旦發(fā)現導管移位，應立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染性并發(fā)癥：①導管性膿毒血癥；②腸源性感染。置管時嚴格遵守無菌操作技術；觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛；每日清潔導管入口處，更換敷料；做好導管護理和營養(yǎng)液的配置及管理，并盡早轉為腸內營養(yǎng)和經口飲食。3）代謝性并發(fā)癥：包括①補充不足，如血清電解質紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。預防方法為及時補充電解質

5、、微量元素和脂肪乳劑。②糖代謝異常，如高血糖與低血糖、滲性高血糖性昏迷、高脂血癥或脂肪超載綜合征等，多系不規(guī)范使用腸外營養(yǎng)所致，故腸外營養(yǎng)制劑應盡量選用TNA方式輸注，合理控制滴速和加強各項生化指標的監(jiān)測。③腸外營養(yǎng),本身所致的并發(fā)癥，如膽囊內膽泥和結石形成、膽汁淤積及肝酶譜升高。盡早轉為腸內營養(yǎng)和經口飲食。4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。經局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂抗凝、消炎軟膏等可緩解或減輕癥狀（4）該病

6、人在未來2天內可能存在的3個護理診斷有：1）營養(yǎng)失調：低于機體需要 與腸道手術營養(yǎng)吸收障礙、禁食、消化道出血有關。2）不舒適：與長時間輸注腸外營養(yǎng)有關。3）有體液不足的危險。,女性，38歲，農民。因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、黃疸1天，急診以“膽管結石、急性膽管炎”收入院治療中。經積極補液、抗感染治療12小時后，病情未見好轉。家屬緊張，擔心治療效果不好及無力支付醫(yī)療費用。查體：病人表情淡漠、面色潮紅、四肢冰涼；T

7、40.1℃、P136次/分、R36次/分BP75/54mmHg。尿量少。血常規(guī)檢查：白細胞計數26×109/L、中性核左移。血生化檢查：總膽紅素升高。B超檢查：膽總管結石、膽總管擴張。請分析：病人在膽道感染基礎上出現了什么并發(fā)癥？目前病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？應采取哪些護理措施？,2,（1）感染性休克。（2）主要護理診斷/問題：①體液不足，與容量血管擴張、高熱消耗、惡心嘔吐有關；②氣體交換受損，與肺微循環(huán)障礙

8、、通氣血流比例失調有關；③高熱，與膽道細菌感染有關；④疼痛，與膽道平滑肌痙攣、炎癥刺激有關；⑤焦慮，與擔心病人預后和醫(yī)療費用有關；⑥潛在并發(fā)癥：DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等。（3）護理措施：1）按醫(yī)囑快速、大量補充血容量，改善組織灌注。2）保持呼吸道通暢，予以高流量吸氧（6-8L/min）。3）密切觀察意識、生命體征、CVP、面色和皮膚色澤、尿量、尿比重變化及輔助檢查結果等，發(fā)現病情加重及DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥征象應及時

9、報告醫(yī)師，并積極配合處理。,4）按醫(yī)囑應用血管活性藥物、抗生素、解痙鎮(zhèn)痛和退熱藥，隨時監(jiān)測生命體征、血壓和CVP等變化，并按監(jiān)測結果調整藥物濃度和滴速。5）按醫(yī)囑在病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時，協助采集血標本作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。6）作好發(fā)熱病人的皮膚護理和保持其衣被等清潔、干燥。7）積極做好術前準備，爭取盡快手術解除膽道梗阻。8）心理護理：針對家屬擔心和顧慮的問題進行解釋和安慰，以緩解其焦慮情緒。,男性，26歲，體重50kg，在實

10、驗室內因酒精燃燒、不慎燒傷頭面部和雙上肢，病人出現聲音嘶啞，呼吸急促或困難、哮鳴音、鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物。雙上肢出現水泡、皰壁較小且皰壁較厚、痛覺遲鈍，但有拔毛痛等癥狀。請分析：應考慮該病人為何種診斷？現場急救措施包括哪些？該病人現可能發(fā)生哪些護理診斷/問題？預期達到哪些護理目標？,3,（1）該病人的診斷為：①吸入性燒傷。②雙上肢深Ⅱ°燒傷。（2）現場急救措施：①去除致傷原因；②將病人搬離現場；③放置通氣管，

11、保持呼吸道通暢；④手、足部燒傷處用冷水或冰水浸泡0.5-1小時，以助減輕疼痛和損傷程度；⑤立即用無菌敷料、干凈布類覆蓋裸露的創(chuàng)面或行簡單包扎后送醫(yī)院處理。（3）該病人現可能發(fā)生的護理診斷/問題：①有窒息的危險：與頭面部、呼吸道等部位燒傷有關。②體液不足：與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關。③皮膚完整性受損：與燒傷導致組織破壞有關。④自我形象紊亂：與燒后毀容、肢殘及功能障礙有關。⑤潛在并發(fā)癥：感染。（4）預期的護理目標：①病人

12、呼吸平穩(wěn)，無氣急，發(fā)紺；②病人血容量恢復，平穩(wěn)渡過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常；③病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合；④病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應生活及現狀；能配合治療及護理；⑤病人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能被及時發(fā)現和處理。,女性，48歲。主訴心慌不適、怕熱，易饑餓和多汗。體檢：甲狀腺腫大，雙手震顫，突眼，心率120次/分鐘，基礎代謝率（BMR）+45%。臨床診斷：甲亢請分析：術后最危重的并發(fā)

13、癥之一甲狀腺危象主要的臨床表現有哪些？發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因是什么？該如何預防？如何針對該病人做好圍手術期的護理評估？,4,（1）甲狀腺危象的臨床表現為術后12-36h內病人出現高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/分鐘）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若處理不及時或不當，病人常迅速死亡。（2）術后發(fā)生甲狀腺危象的主要原因和誘因：與術前準備不充分使甲亢癥狀未能很好控制、長期甲亢所致腎上腺皮質激素

14、的合成和分泌亢進使腎上腺皮質功能減退，以及手術創(chuàng)傷致甲狀腺素過量釋放等有關。預防措施：關鍵在于作好充分的術前準備，使病人基礎代謝率降至正常范圍后再手術。（3）圍手術期護理評估包括術前和術后評估。前者包括健康史和相關因素、身體狀況（局部、全身和輔助檢查）、心理和社會支持狀況等；后者包括麻醉方式、手術種類，術中情況、術后生命體征、呼吸、發(fā)音、引流、切口和并發(fā)癥（甲狀腺危象、呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷和手足抽搐）等的評估。,

15、女性，55歲。因發(fā)現左側乳房內無痛性腫塊5個月，生長迅速1個月而入院。入院診斷為：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治術。問：（1）術后護理評估的主要內容是哪些？（2）術后主要的護理診斷/問題及相應的護理措施？（3）如何對病人進行健康教育？,5,（1）術后護理評估主要包括：①皮瓣和切口愈合情況，有無皮下積液；②患側上肢有無水腫；③肢端血循環(huán)情況；④患肢功能鍛煉計劃的實施情況及肢體功能恢復情況；⑤病人對康復期保健和疾病相關知識

16、的了解和掌握程度。（2）術后主要的護理診斷/問題及相應的護理措施：1）有組織完整性受損的危險：與留置引流管、患側上肢淋巴引流不暢、頭靜脈被結扎、腋靜脈栓塞或感染有關。護理措施：保持皮瓣血供良好：①手術部位用彈性繃帶加壓包扎，維持7-10日；②觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況；③觀察患側上肢遠端血循環(huán)情況。維持有效引流：①保持有效的負壓吸引力；②妥善固定引流管；③保持引流通暢；④觀察引流液的顏色和量；⑤撥管后的護理。,預防患側上肢腫脹

17、：①勿在患側上肢測血壓、抽血、作靜脈或皮下注射等；②保護患側上肢；③按摩患側上肢或進行握拳、屈、伸肘運動，以促進淋巴回流。2）知識缺乏：缺乏有關術后上肢功能鍛煉的相關知識。護理措施：指導病人作患側肢體的功能鍛煉：①術后24h內：活動手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。②術后1-3日：進行上肢肌的等長收縮。③術后4-7日：鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食，以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵等鍛煉。④術后1-2周：行肩關節(jié)活動，抬高患側

18、上肢，手指爬墻，梳頭等的鍛煉。功能鍛煉應循序漸進，術后7-10日內不外展肩關節(jié)，不要以患側肢體支撐身體。（3）病人的健康教育：①術后近期避免用患側上肢搬動、提取重物，繼續(xù)功能鍛煉；②術后5年內避免妊娠；③放療及化療的自我護理；④提供病人改善自我形象的方法；⑤定期行乳房自我檢查：每月自查乳房1次，宜在月經期的5-7日進行；每年行鉬鈀X線攝片檢查，以便早期發(fā)現乳癌。,張XX，男，25歲，由于未帶安全帽在建筑工地上被高處落下的硬板砸傷右頂部

19、，當時暈倒在地，神志不清，即被工友送入我院急診科，到急診科時病人清醒，訴頭痛，左側肢體稍麻木，查體病人神志清楚，GCS15分，雙側瞳孔正常，右頂部可見頭皮腫脹，無裂口，左側肢體肌力4級，左側病理征陽性，余無特殊。故行CT檢查，在行CT檢查過程中，發(fā)現病人意識障礙逐漸加重，后呼之不應（CT結果如右圖），返急診科查體發(fā)現右側瞳孔直徑約4mm，光反應消失，左側正常，左側肢體偏癱，急入腦外科，經治療后痊愈出院。一般資料、是什么、什么是、是不是

20、、什么性質、什么原因、治療與護理、轉歸,6,【受傷機制】：直接、加速損傷→顱骨損傷→血液積聚于顱骨與硬腦膜之間→血腫形成 【診斷】：急性右頂部硬膜外血腫【臨床表現】：1、外傷史：右頂部可見頭皮腫脹1、顱內壓增高癥明顯有進行性加重的意識障礙，或昏迷清醒后再度昏迷的過程，有中間清醒期；瞳孔改變：患側瞳孔散大，對光反射消失，一般認為瞳孔散大為腦疝形成的表現3、血腫的對側出現遲發(fā)性偏癱；失語及錐體束征；左側病理征陽性,【治療

21、】：1、觀察病情，監(jiān)測生命體征，還需一些特殊監(jiān)測（如CT檢查、顱內壓監(jiān)測）2、初始該病人GCS15分，屬于意識清楚，而后昏迷?；杳云陂g應防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開，營養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進其蘇醒3、防治腦水腫：脫水療法、激素4、手術治療：硬膜外血腫清除術5、對癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等6、防止感染：應用抗生素7、營養(yǎng)神經,王先生，26歲，胸部外傷致左側第六肋骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，檢查：血

22、壓75/50mmHg,氣管向右移位，左胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。醫(yī)生采用胸膜腔閉式引流治療。一般資料、是什么、什么是、是不是、什么性質、什么原因、治療與護理、轉歸,7,失血性休克，血氣胸 現場急救：立即排氣，降低胸腔內壓力，緊急情況下可用以粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外界單向活瓣裝置（讓醫(yī)生做吧），迅速送醫(yī)院。（1） 引流裝置的位置固定，防止脫出；胸腔閉式引流主要是靠重力

23、引流，水封瓶應置于病人胸部水平下60～100cm ，防止被踢倒或抬高。引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。 （2） 保持管道的密閉和無菌：檢查各部位完好、無破損且密閉，銜接部位牢固。如水封瓶被打破，應立即夾閉引流管，更換一水封瓶。然后松開止血鉗，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內的空氣和液體。搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后，先把引流

24、瓶放在低于胸腔的位置，再松止血鉗。更換引流瓶時，先雙重夾住胸腔引流管，各項操作應遵守無菌原則，換瓶時拔出的接頭要用無菌紗布包裹，水封瓶內需裝無菌蒸餾水或生理鹽水。,（3） 保持引流通暢：病人通常為半臥位，鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動，使積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺充分擴張。密切觀察引流管是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法是觀察是否有氣體排出和長管內水柱的波動。正常的水柱上下波動4～6cm。若波動停止，表明該系統

25、有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)現氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應懷疑引流管被血塊堵塞，設法擠壓引流管。  （4） 引流量的觀察與記錄：密切觀察引流量和性質。引流量多且為血性時，應考慮出血的可能，應立即通知醫(yī)生。引流量過少，應查看引流管是否通暢。同時觀察病人的呼吸和全身情況，有無發(fā)紺、缺氧和胸痛。 （5） 胸腔引流管的拔除及注意事項：如查體及胸片證實肺已完全復張，無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔胸腔引流管。拔管前需夾閉引流管