循證護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理的區(qū)別李洪波

1、康復(fù)C區(qū)：李洪波,循證護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理的區(qū)別,內(nèi) 容,1. 循證護(hù)理概況,2. 循證護(hù)理概念和內(nèi)涵,3. 循證護(hù)理的意義與環(huán)節(jié),4. 循證護(hù)理理解中的誤區(qū),,,,,循證護(hù)理概況,the Survey of Evidence-based Nursing,疑 問(wèn),當(dāng)病人滿懷虔誠(chéng)走進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，手持一大摞檢驗(yàn)單在醫(yī)院里上下奔波，進(jìn)行各種各樣檢查的時(shí)候，按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進(jìn)肚中的時(shí)候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過(guò)一大張醫(yī)院分項(xiàng)收費(fèi)匯總表

2、的時(shí)候，不知他是否產(chǎn)生過(guò)這樣的問(wèn)題：醫(yī)務(wù)人員為我們所做的一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎？摘自--“健康報(bào)”,?,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)非常重要、非常有用，但經(jīng)不起檢驗(yàn)；護(hù)理被看成是學(xué)徒關(guān)系，很少關(guān)注以研究為基礎(chǔ)的實(shí)踐，傳統(tǒng)的“傳-幫-帶”在臨床工作中起著非常重要的作用。,在臨床護(hù)理工作中,大多數(shù)護(hù)理人員遇到問(wèn)題是向年資深、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員請(qǐng)教或查閱教材,經(jīng)驗(yàn)式、直覺式的護(hù)理仍然占主導(dǎo)地位。,臨床護(hù)理工作中遇

3、到問(wèn)題怎么辦？,1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究,在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明： 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),“二十世紀(jì)人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無(wú)知”--- 科學(xué)日?qǐng)?bào)臨

4、床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該學(xué)會(huì)輕松而自信地說(shuō)：“我不知道”“Knowledge is enemy of disease”--- Muir Gray,為什么需要循證醫(yī)學(xué)?,一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣一些無(wú)效或有害的療法卻廣泛使用高額的醫(yī)療費(fèi)用買來(lái)的卻是沒(méi)有證據(jù)證明有效的療法(eg.ICU/急診）病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)是從二十世紀(jì)九十年代在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的

5、醫(yī)學(xué)，核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。,循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（1）,1948年：第一篇臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果在英國(guó)發(fā)表。1972年Cochrane： 應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trials） 的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：匯總分析（

6、Meta-analysis，MA）1987年Cochrane：系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systemic review, SR),循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（2）,1991年Guyatt：最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語(yǔ)； （Evidence-based medicine，EBM）1992年Sackett: 正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念 核心思想：“是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)

7、 ，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策?！?993年Cochrane： 英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。,阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。,大衛(wèi)

8、. 薩基特(David Sackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任,網(wǎng)址：http://www.cochrane.org,中國(guó)Cochrane中心,中國(guó)Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。中國(guó)Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。,網(wǎng)址：http://www.ebm.org.cn,循證護(hù)理的提出和發(fā)展（1

9、）,加拿大McMaster大學(xué)護(hù)理系A(chǔ)lba Dicenso教授1991年提出循證護(hù)理時(shí)，其 觀點(diǎn)迅速得到廣泛的關(guān)注和發(fā)展；“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”,,,A professor in the school of Nursing and in the Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at McMaster University. She is a care

10、er scientist of the Ontario Ministry of Health and co-editor of the Journal advanced nursing.,《Nursing Standard》雜志1996年開始組織全球第一個(gè)“循證護(hù)理”中心該中心組織進(jìn)行護(hù)理有關(guān)實(shí)踐活動(dòng)的專題文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述，并發(fā)表其結(jié)果,循證護(hù)理的提出和發(fā)展（2）,1996年澳大利亞的Joanna Briggs“循證護(hù)理”中心（Joann

11、a Briggs Institute, JBI）成立，JBI是目前全球最大的循證護(hù)理中心，在全球有64個(gè)協(xié)作中心，遍布大洋洲、歐洲、亞洲和非洲。中國(guó)有3個(gè)JBI循證實(shí)踐分中心： 香港中文大學(xué)JBI循證護(hù)理分中心（1997年） 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理分中心（2004年） 臺(tái)灣國(guó)立陽(yáng)明大學(xué)JBI循證護(hù)理分中心（2006年）,循證護(hù)理的提出和發(fā)展（3）,復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理分中心,國(guó)內(nèi)第一個(gè)循證護(hù)理中心（20

12、04年11月28日）致力于推廣循證護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用、翻譯并傳播“最佳護(hù)理實(shí)踐臨床指南”標(biāo)志我國(guó)循證護(hù)理已步入一個(gè)新階段,復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理分中心,網(wǎng)址：http://nursing.fudan.edu.cn/xzzx/Index.asp,目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健 （Evidence-based healthcare，EBHC），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來(lái)決策

13、的新理念。 循證護(hù)理（Evidence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的新的護(hù)理觀念,它既是循證醫(yī)學(xué)重要的組成部分，又是一獨(dú)立的實(shí)踐和研究領(lǐng)域。,循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),循證護(hù)理發(fā)生的基礎(chǔ),在過(guò)去幾十年里，護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大變化： 開展以病人為中心的整體護(hù)理 用評(píng)判性思維（臨床思維）尋求最佳護(hù)理行為 實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序 以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù) 有關(guān)臨床實(shí)踐和健

14、康服務(wù)的護(hù)理研究論文增多 護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法 ……,促進(jìn)了循證護(hù)理的發(fā)展,循證護(hù)理的概念和內(nèi)涵,the Concept and Connotation of Evidence-based Nursing,概 念（1）,護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程。（Ingersoll 2000, Cullum 1998）,

15、概 念（2）,循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合,是遵循證據(jù)的護(hù)理科學(xué),根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果，為臨床實(shí)踐制定出完整的護(hù)理方案,是一種科學(xué)、有效地提高護(hù)理實(shí)踐的方法。（王丹丹 2010）,,最佳證據(jù),最佳的臨床研究證據(jù)是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且具有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果或稱證據(jù)。（王家良）,什么是實(shí)證

16、？,實(shí)證：可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、 事實(shí)或信念。 ---《辭?！诽攸c(diǎn)：可探知、可認(rèn)同 實(shí)證必須首先是可以被公眾了解的現(xiàn)象，同時(shí)它還必須是獲得公眾的認(rèn)同和接受。,●尋—尋找證據(jù) ●審—評(píng)審證據(jù) ●合—綜合證據(jù) ●傳—總結(jié)傳播證據(jù)

17、 ●循—遵循證據(jù),循證護(hù)理的核心,實(shí)踐循證護(hù)理的要點(diǎn),使用高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床實(shí)踐中使用當(dāng)前可 得到的最好證據(jù)提供高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床研究中開展當(dāng)前可 進(jìn)行的最好研究,臨床實(shí)證的分類,（AHCPR 1992）,如何評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量？,JBI，2004評(píng)價(jià)：0分 不符合要求 1分 只是提到，但沒(méi)有詳細(xì)描述或描述不全面 2分

18、 詳細(xì)全面描述且恰當(dāng),對(duì)RCT論文的評(píng)價(jià),1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？ 2.樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組？ 3.資料收集過(guò)程是否遵循盲法？ 4.樣本是否足夠大？ 5.實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性？ 6.是否描述樣本量的流失？ 7.資料收集的工具是否合適？ 8.對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行資料收集和隨訪的方式是否一致？ 9.是否正確的描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？10.對(duì)研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？

19、11.是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？12.該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？,對(duì)病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià),1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？ （研究人群、危險(xiǎn)因素、可能的受益和危害） 2.回答研究問(wèn)題的方式是否合適？ 3.選擇病例組的方式是否合適？ （代表性、實(shí)間跨度、樣本量、把握度的計(jì)算） 4.對(duì)照組的選擇方式是否合適？（應(yīng)答率、匹配的方式） 5.是否準(zhǔn)確測(cè)量暴露因素以減少偏倚？ 6.作

20、者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴(yán)重程度、合并癥） 7.研究結(jié)果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？ 8.研究的精確度如何？對(duì)估計(jì)發(fā)生Ⅰ，Ⅱ錯(cuò)誤的精確度如何？ （P值和可信區(qū)間） 9.結(jié)果是否可信？10.結(jié)果是否應(yīng)用于當(dāng)?shù)厝巳海?1.研究結(jié)果與其它證據(jù)是否符合？,對(duì)案例分析文章的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1.該文章的來(lái)源是否清晰標(biāo)注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領(lǐng)域是否具有影響力？4.所推薦的觀點(diǎn)或建議是

21、否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點(diǎn)或建議的分析是否具有邏輯性？6.對(duì)觀點(diǎn)或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點(diǎn)或建議的文獻(xiàn)是否充分？8.所推薦的觀點(diǎn)或建議與以往的文獻(xiàn)是否有不一致的地方？,循證護(hù)理基本要素,可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望 臨床循證護(hù)理決策模式包括:基于臨床經(jīng)驗(yàn)的知識(shí)技能、病人的需要、最佳的研究證據(jù)以及可利用和獲取的資源。（Dicenso

22、A，1998）,循證護(hù)理臨床決策模式,,,,最佳證據(jù),臨床經(jīng)驗(yàn)和技能,病人參與,,臨床決策,誤區(qū),三者完美結(jié)合,英國(guó)里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有必要對(duì)目前廣泛倡導(dǎo)的循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清，特別值得一提的是大家普遍只重視實(shí)證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個(gè)體條件，實(shí)證不等于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，提醒護(hù)理人員應(yīng)注意實(shí)證的本質(zhì)。,,（三）為什么強(qiáng)調(diào)實(shí)踐循證護(hù)理？,1. 21世紀(jì)護(hù)理學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：?jiǎn)我蛩丶膊　嘁蛩丶膊?/p>

23、醫(yī)療資源有限：衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病、同一干預(yù)措施，多個(gè)RCT結(jié)果不同時(shí)，怎樣判效，如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心→以病人為中心,（三）為什么強(qiáng)調(diào)實(shí)踐循證護(hù)理？,2.相關(guān)學(xué)科與技術(shù)的飛速發(fā)展臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息檢索技術(shù) 3.因?yàn)樽o(hù)理研究提出了許多新的科學(xué)證據(jù)，這些有用的科學(xué)證據(jù)需要臨床護(hù)理工作者了解和掌握，才能提

24、高和改善我們的護(hù)理水平,（三）為什么強(qiáng)調(diào)實(shí)踐循證護(hù)理？,4.雖然日常的臨床實(shí)踐需要這些新的科學(xué)證據(jù)，可是我們往往不能及時(shí)獲得由于時(shí)間所限教科書的知識(shí)陳舊和手頭的醫(yī)學(xué)期刊不足5. 25000種生物醫(yī)學(xué)雜志，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的年增長(zhǎng)率為6～7%，每年約有2百多萬(wàn)篇，其真實(shí)性，可靠性，臨床重要性和實(shí)用性？,（三）為什么強(qiáng)調(diào)實(shí)踐循證護(hù)理？,英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志的編輯對(duì)出版的臨床證據(jù)專輯12期中，提供的數(shù)十種頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的質(zhì)量較高的治療性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)232

25、9篇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中真正有益的證據(jù)15%，可能無(wú)效或有害的4%，介于有益和有害之間的7%，可能有益21%，無(wú)益5%，48%的結(jié)果不知道有益還是有害。,（四）傳統(tǒng)護(hù)理與循證護(hù)理差異,,循證護(hù)理的意義和程序,the Significance and Process of Evidence-based Nursing,開展循證護(hù)理的意義（1）,對(duì)護(hù)理學(xué)而言： 循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，有利于護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，加強(qiáng)了護(hù)理科學(xué)性。

26、對(duì)病人而言： 循證護(hù)理可以為病人提供標(biāo)準(zhǔn)的、經(jīng)濟(jì)的、當(dāng)前最好的、最有效的護(hù)理服務(wù)，即使在邊遠(yuǎn)山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國(guó)家也同樣如此。,對(duì)醫(yī)療而言： 目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護(hù)理使護(hù)理人員以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)。對(duì)社會(huì)而言： 為成本-效益核算提供依據(jù)，節(jié)約醫(yī)療資源。,開展循證護(hù)理的意義（2）,循證護(hù)理實(shí)踐程序,循證問(wèn)題（Evidence triggered）循證支持（Evide

27、nce supported）循證觀察（Evidence  observed）循證應(yīng)用（Evidence  based）,循證問(wèn)題,實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題 ◇實(shí)踐問(wèn)題:由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問(wèn) 如：靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好 對(duì)特殊人群的疼痛管理方法 ◇理論問(wèn)題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展通常這兩方面的問(wèn)題難以截然區(qū)分,“提出一個(gè)好的問(wèn)題，用可靠的方法回答這個(gè)

28、問(wèn)題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵研究的設(shè)計(jì)時(shí)，提出的問(wèn)題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個(gè)研究設(shè)計(jì)方案的制定,問(wèn)題的重要性？,如何構(gòu)建一個(gè)良好的問(wèn)題,循證支持,針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。,檢索循證資源,中文文獻(xiàn)： ◇ CBMDisc ◇ 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) CNKI，清華同方 ◇ 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) VIP，維普 ◇ 萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng),英文

29、文獻(xiàn)：◇ Medline◇ PubMed◇ EMBASE◇ CINAHL◇ Ovid,,循證觀察,設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式 如：臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式 改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查，護(hù)理新產(chǎn) 品的評(píng)估、成本效益分析、病人或工作人 員問(wèn)卷調(diào)查等,,,要求：護(hù)士應(yīng)熟練掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)中有關(guān)實(shí)驗(yàn)方法的設(shè)計(jì)與實(shí)踐知識(shí),才能具備觀察方法

30、的設(shè)計(jì)與實(shí)施素質(zhì),更好的完成EBN模式中個(gè)性化的循證觀察。,循證應(yīng)用,在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。 如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？ 它基于什么證據(jù)”這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。,the Misunderstanding of Evidence-based Nursing,循證護(hù)理

31、理解中的誤區(qū),誤區(qū)一,將循證護(hù)理等同于開展原始研究 ◇原始研究：是指護(hù)理人員組成研究小組，根 據(jù)事先確定的研究問(wèn)題，設(shè)計(jì)科 研方案、收集資料、分析資料， 并將該研究結(jié)果應(yīng)用到臨床護(hù)理 工作中，指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。 ◇循證護(hù)理：“利用來(lái)自研究的外部資料”， 是二次研究。,誤區(qū)二,將證據(jù)等同

32、于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 定量研究和定性研究,定量研究和定性研究（1）,定量研究中隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果能提供最有力的實(shí)證，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)實(shí)踐活動(dòng)中設(shè)計(jì)最精密的、最能科學(xué)地反映干預(yù)效果的實(shí)證，被稱為“最佳實(shí)證”。,留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間（定量研究實(shí)證）,臨床現(xiàn)狀： 對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。臨床護(hù)理問(wèn)題： 更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？ 查詢文獻(xiàn)： ①美國(guó)CDC

33、推薦的實(shí)踐原則： 應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管 只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。（硅膠管的硬化的時(shí)間是3-4周）,查詢文獻(xiàn)： ②科研實(shí)證： 隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人 可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類 （pH＜6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔 是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。 （

34、尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于6.7者高10倍）推薦做法： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿病人尿液pH值，根據(jù)尿液pH值把病人分 類，對(duì)高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵 塞類病人更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為4周甚至更長(zhǎng)。,Cullum曾查尋目前世界上最大的護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CINAHL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用隨機(jī)控制的定量設(shè)計(jì)方法。定性研

35、究在發(fā)展護(hù)理專業(yè)的理論基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)內(nèi)涵方面有著不可估量的作用,定量研究和定性研究（2）,臨床現(xiàn)狀： 在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時(shí)胎兒死亡的發(fā)生率為5‰，這類產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。 臨床護(hù)理問(wèn)題： 對(duì)分娩過(guò)程中胎兒死亡的母親如何進(jìn)行喪親護(hù)理？查閱文獻(xiàn)：發(fā)現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域有相當(dāng)?shù)亩ㄐ匝芯俊?喪親護(hù)理措施一般包括鼓勵(lì)母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究結(jié)果提示，對(duì)某些產(chǎn)婦這

36、類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中文化習(xí)俗是決定因素。,對(duì)分娩過(guò)程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護(hù)理（定性研究實(shí)證）,查詢文獻(xiàn)： 一項(xiàng)現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、產(chǎn)房護(hù)士、醫(yī)生，并對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：東方文化習(xí)俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護(hù)士均主張?zhí)峁C(jī)會(huì)讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認(rèn)為應(yīng)根據(jù)母親的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護(hù)士更多地給予情感支持，而不希望醫(yī)生和護(hù)士回避；醫(yī)生則往往認(rèn)為這種情形很棘手，常常會(huì)處理不當(dāng)。推薦做法：

37、 由此獲得的護(hù)理實(shí)證啟動(dòng)了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護(hù)理項(xiàng)目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機(jī)會(huì)擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等，并通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)反饋和改進(jìn)該項(xiàng)目。,循證護(hù)理實(shí)踐強(qiáng)調(diào)證據(jù)的多元性，只要是經(jīng)過(guò)規(guī)范的、嚴(yán)格的評(píng)鑒，無(wú)論是RCT還是質(zhì)性研究提供的證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐都具有重要的指導(dǎo)意義。,誤區(qū)三,簡(jiǎn)單的將循證護(hù)理等同于文獻(xiàn)綜述后的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐 ◇有些護(hù)理人員在確立了研究題目后，進(jìn)行相關(guān) 的文獻(xiàn)綜述，采用文

38、獻(xiàn)中獲得的科研結(jié)果指導(dǎo) 臨床變革，簡(jiǎn)單的認(rèn)為就是開展循證護(hù)理，這 是對(duì)循證護(hù)理簡(jiǎn)單化的認(rèn)識(shí)。在循證護(hù)理過(guò)程 中必須對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這不同于一般意 義上的文獻(xiàn)綜述。,循證護(hù)理與整體護(hù)理的共同點(diǎn),1、人本觀一致性2、整體觀一致性3、護(hù)理原則一致性 (1) 最優(yōu)化原則 （2）動(dòng)態(tài)連續(xù)性原則（3）個(gè)體化原則 （4）效果評(píng)價(jià)原則,循證護(hù)理與整體護(hù)理的相互關(guān)系,1

39、、整體護(hù)理指導(dǎo)思想——以循證護(hù)理思想為指導(dǎo)2、循證護(hù)理促使整體護(hù)理深化1）循證護(hù)理推動(dòng)整體護(hù)理發(fā)展2）循證護(hù)理加速醫(yī)療改革步伐3）循證護(hù)理是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理的挑戰(zhàn)4）循證護(hù)理實(shí)踐是實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理的有效途徑3、整體護(hù)理的深入發(fā)展是實(shí)施循證護(hù)理的機(jī)遇， 對(duì)護(hù)理實(shí)踐起著重大作用,循證護(hù)理的SWOT分析,1、實(shí)施循證護(hù)理的優(yōu)勢(shì)（S）2、循證護(hù)理存在的問(wèn)題與實(shí)施中不足（W）3、實(shí)踐循證護(hù)理的機(jī)遇（O）4、實(shí)施循證護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)（T

40、）,循證護(hù)理實(shí)踐使護(hù)理學(xué)科面臨了一個(gè)嶄新的時(shí)代，即將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的學(xué)科。,循證護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)和展望,小結(jié),循證護(hù)理不僅僅是一種理念，它是高科技時(shí)代，護(hù)理順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物，是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的工作模式。臨床護(hù)理工作者都是循證護(hù)理的實(shí)踐者，在循證護(hù)理實(shí)踐的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都需要應(yīng)用批判性的思維模式對(duì)資料的準(zhǔn)確性、證據(jù)的科學(xué)性、有效性、實(shí)用性進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)，并不斷反思自己和他人的思路，