微生物討論沙門菌屬

1、第八章第三節(jié)沙門菌屬,病案分析,第二小組：禇曉飛，蘭坤、賴雙會(huì)，文婭婷、鄧澤西，畢冉、張國(guó)俊、邵劍鋒、曲高陽(yáng)、陳明棟、張徳祿、楊茜茜、程昱、張燕美,,,,患者，女，30歲。發(fā)熱6天入院，食欲不振乏力、腹脹。查體：體溫：40℃，相對(duì)緩脈，肝、脾略腫大，腹部見少量玫瑰疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)無(wú)變化；糞便中查到少量膿細(xì)胞和白細(xì)胞；血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)致病菌。肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果如下：入院時(shí)傷寒沙門桿菌H抗體1：80.傷寒沙門菌0抗體1:4

2、0，甲型副傷寒H抗體1:40，乙型副傷寒H抗體1:40；入院12天傷寒沙門菌H抗體1:320，傷寒沙門菌0抗體1:320，甲型副傷寒H抗體1:40，乙型副傷寒H抗體1:40.,【 病 例 】,1、試介紹沙門菌屬的流行病學(xué)特點(diǎn)（擴(kuò)展內(nèi)容）,2、結(jié)合細(xì)菌學(xué)總論內(nèi)容，闡述沙門菌的致病物質(zhì)。,3、闡述腸熱癥的發(fā)病機(jī)制并解釋病例中臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。,4、如何采集疑似沙門菌感染患者的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)？上述病例中患者可檢測(cè)哪些標(biāo)本、進(jìn)行哪些實(shí)

3、驗(yàn)室檢查？,5、什么是肥達(dá)試驗(yàn)？上述病例中的肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果如何判斷？,6、如何預(yù)防沙門菌感染？,7、如何治療沙門菌感染？近年來(lái)在治療方面有何進(jìn)展？（擴(kuò)展內(nèi)容）,該患者的初步診斷是腸熱癥,沙門菌屬感染流行病學(xué)（一）傳染源 主要傳染源為感染的家禽、家畜，如:雞、鴨、豬、牛、羊等，其次是感染的鼠類及其他野生動(dòng)物，其感染率為1-4%或更多些，人類帶菌者亦可作為傳染源，這些帶菌者絕大部分是暫時(shí)帶菌及無(wú)癥狀感染或輕型腸道感染后糞便持續(xù)帶菌。暫時(shí)帶菌

4、狀態(tài)較常見于職業(yè)上與沙門菌接觸的人，如:食品加工或屠宰工人;無(wú)癥狀感染的沙門菌帶菌者，有時(shí)排菌量可以很多，如果其職業(yè)是處理肉類等食物時(shí)，可以是一個(gè)重要的傳染源。（二）傳播途徑 沙門菌通過(guò)被污染的食物、水及用具傳染，各種來(lái)源于動(dòng)物的藥品有引起傳播的可能，蒼蠅和蟑螂可作為沙門菌的機(jī)械攜帶者，引起傳播?？諝鈧鞑ゼ拜斞鸬纳抽T菌感染也有過(guò)報(bào)道。,1、試介紹沙門菌屬的流行病學(xué)特點(diǎn)（擴(kuò)展內(nèi)容）,（三）人群易感性 嬰幼兒、嚴(yán)重慢性病病人對(duì)沙門菌

5、易感，患病年齡以1歲以內(nèi)的嬰兒最高，病后的免疫力不強(qiáng)，可反復(fù)感染，甚至可感染同一血清型細(xì)菌而發(fā)病。（四）流行病學(xué)特征 本病的流行病學(xué)特征為:①突然發(fā)病;②潛伏期短;③發(fā)病者僅限于進(jìn)食污染食物者;④食物常是同一傳染源所污染;⑤集體用膳單位常呈暴發(fā)流行;⑥本病全年可見，發(fā)病高峰在7-11月份;⑦各菌種分布有地區(qū)性，并與該地區(qū)動(dòng)物中攜帶的常見菌種相一致。,1、試介紹沙門菌屬的流行病學(xué)特點(diǎn)（擴(kuò)展內(nèi)容）,1.侵襲力: SP系統(tǒng)、耐酸應(yīng)答基因、

6、Vi抗原 SP系統(tǒng)：有毒株能侵襲小腸粘膜。通過(guò)種特異性菌毛先與M細(xì)胞結(jié)合，接著SPI-I分泌系統(tǒng)向M細(xì)胞中輸入沙門菌分泌侵襲蛋白，引發(fā)宿主細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)纖維重排，誘導(dǎo)細(xì)胞膜凹陷，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)吞。沙門菌在吞噬小泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，使宿主細(xì)胞死亡，細(xì)菌擴(kuò)散并進(jìn)入毗鄰細(xì)胞淋巴組織。 耐酸應(yīng)答基因：可是細(xì)菌在胃和吞噬體的酸性環(huán)境下得到保護(hù) Vi抗原：傷寒沙門菌和希氏沙門菌在宿主體內(nèi)可以形成Vi抗原。該抗原具有微莢膜功能，能抵御吞噬

7、細(xì)胞的吞噬和殺傷，并阻擋抗體。補(bǔ)體等破壞菌體作用。 2.內(nèi)毒素：沙門菌死亡后釋放出的內(nèi)毒素，可引起宿主體溫升高、白細(xì)胞數(shù)量下降，大量?jī)?nèi)毒素可導(dǎo)致中毒癥狀和休克。這些與內(nèi)毒素激活補(bǔ)體替代途徑產(chǎn)生的C3a，C5a等趨化因子，以及誘發(fā)免疫活性細(xì)胞分泌TNF-α、IL-1、IFN-γ等細(xì)胞因子有關(guān)。 3.腸毒素：個(gè)別沙門菌如鼠傷寒沙門菌可產(chǎn)生腸毒素。,2、結(jié)合細(xì)菌學(xué)總論內(nèi)容，闡述沙門菌的致病物質(zhì)。,腸熱癥：傷寒病和副傷寒的一

8、種稱呼，主要是由于細(xì)菌感染所引發(fā)，引發(fā)腸熱癥的細(xì)菌有甲、乙、丙型副傷寒桿菌（副傷寒）和傷寒桿菌（傷寒）。發(fā)病的時(shí)候傷寒癥狀的發(fā)病機(jī)制和癥狀程度要比副傷寒癥狀嚴(yán)重一些。發(fā)病初期會(huì)有發(fā)熱、不適和全身疼痛的情況出現(xiàn)。癥狀得到嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)有全身高熱、肝脾腫大和全身中毒的癥狀出現(xiàn)。,3、闡述腸熱癥的發(fā)病機(jī)制并解釋病例中臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。,第4周進(jìn)入恢復(fù)期，患者逐漸康復(fù)。,,細(xì)菌,小腸,局部巨噬細(xì)胞吞噬,淋巴循環(huán)中大量繁殖,血流,臟器中大量繁殖,

9、血流,第一次菌血癥。稱前驅(qū)期。病人有發(fā)熱、全身不適、乏力等,第二次菌血癥。病人持續(xù)高熱，相對(duì)緩脈，肝脾腫大及全身中毒癥狀，。,,,,,,,,隨糞便、尿液排出體外,再次侵入腸壁淋巴組織，出現(xiàn)超敏反應(yīng)，引起局部壞死和潰瘍。,,,腸熱癥的發(fā)病機(jī)制,菌血癥：指血液中出現(xiàn)微生物。多是細(xì)菌由局部病灶入血。主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝脾和骨髓的巨噬細(xì)胞可組成防線，以清除細(xì)菌。是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并

10、隨血流在全身播散，后果是很嚴(yán)重的。血液中有細(xì)菌，但無(wú)明顯的全身中毒血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)致病菌未發(fā)現(xiàn)毒血癥,內(nèi)毒素：沙門桿菌死亡后釋放出來(lái)的內(nèi)毒素，可引起宿主體溫升高、白細(xì)胞數(shù)下降，大量?jī)?nèi)毒素可導(dǎo)致中毒癥狀和休克,內(nèi)毒素引起的臨床癥狀,1發(fā)熱反應(yīng)內(nèi)毒素作為外源性致熱原（即熱原質(zhì)）作用于粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等，使之釋放內(nèi)源性致熱原，引起發(fā)熱。2.相對(duì)緩脈，肝、脾略腫大3.玫瑰疹4.菌血癥,細(xì)菌 消化道

11、 小腸 腸固有層 巨噬細(xì)胞吞噬 殺滅 （淋巴管） 回腸集合淋巴結(jié)

12、 孤立淋巴濾泡 痊愈 腸系膜淋巴結(jié) （胸導(dǎo)管） 潰瘍

13、 血流 腸壁淋巴組織 腸出血 內(nèi) 單核-巨噬系統(tǒng)

14、 血管 腸道 膽汁 膽、肝、脾、腎、骨骼 皮膚 血液循環(huán) 肌層 、漿膜層 腸穿孔

15、 第二次菌血癥,第一次菌血癥（時(shí)間短，無(wú)癥狀）,菌毛,M細(xì)胞,腫大,玫瑰疹,糞排菌，超敏反應(yīng),尿排菌，腫脹，DIC,IC型腎小球腎炎,均為內(nèi)毒素引起,,,肝脾腫大,玫瑰疹,,,,4、如何采集疑似沙門菌感染患者的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)？上述病例中患者可檢測(cè) 哪些標(biāo)本、進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？,致病？！,腸熱癥,胃腸炎,敗血癥,無(wú)癥狀帶菌者,,,,,,,,,,腸熱癥,胃腸炎,敗血癥,膽道帶菌者,（腸熱癥隨病程的進(jìn)

16、展、細(xì)菌出現(xiàn)的主要部位不停，因而取材碎時(shí)間不同）,第一周：外周血第二周起：糞便第三周起：尿液第一、二、三周：骨髓液,（一）標(biāo)本的取材,糞便嘔吐物可疑食物,血液,十二指腸引流液,（二）分離培養(yǎng)和鑒定,血液、骨髓液,增菌,腸道鑒別培養(yǎng)基,SS培養(yǎng)基,無(wú)色菌落,雙糖或三糖鐵培養(yǎng)基,生化、血清學(xué)實(shí)驗(yàn),糞便、尿液,SPA協(xié)同凝集實(shí)驗(yàn)對(duì)流免疫電泳膠乳凝集實(shí)驗(yàn)ELISA（快速早期診斷糞便、血清或尿液中的沙門菌等可溶性抗原）

17、PCR法核酸雜交等分子生物技術(shù) (沙門菌感染的快速診斷),（三）快速診斷法,輔助診斷肥達(dá)試驗(yàn)（Widal test）間接血凝法EIA法,（四）血清學(xué)診斷,Vi抗體篩選，效價(jià)>=1:10反復(fù)取標(biāo)本（糞便、膽汁、尿液）分離培養(yǎng)分離出病原菌（最可靠的診斷方法）確定是否為傷寒帶菌者,（五）傷寒帶菌者的檢出,根據(jù)：發(fā)熱6天入院第一周：外周血、骨髓液實(shí)驗(yàn)診斷：血常規(guī)、糞便培養(yǎng)、血培養(yǎng)（分離致病菌）、肥

18、達(dá)試驗(yàn),此案例具體分析,概念： 肥達(dá)試驗(yàn)是一種試管凝集反應(yīng)，最早由肥達(dá)(Widal)用于臨床，故名。用已知的傷寒桿菌O、H抗原和甲、乙型副傷寒桿菌H抗原，與待測(cè)血清作試管或微孔板凝集實(shí)驗(yàn),以測(cè)定血清中有無(wú)相應(yīng)抗體存在，作為傷寒、副傷寒診斷的參考。,5、什么是肥達(dá)試驗(yàn)？上述病例中的肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果如何判斷？,原理： 傷寒桿菌有三種抗原：分別為菌體抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）、體表抗原（Vi抗原）。其中以

19、O抗原及H抗原的抗原性較強(qiáng)，而Vi抗原的抗原性不強(qiáng)，且相應(yīng)抗體效價(jià)低且為時(shí)短暫，隨細(xì)菌的消除而消失，故不列為肥達(dá)試驗(yàn)的檢測(cè)項(xiàng)目。（但其檢查有助于發(fā)現(xiàn)傷寒帶菌者。）當(dāng)抗原遇到特異性抗體（抗O及抗H）時(shí)，便會(huì)發(fā)生凝集反應(yīng)，通過(guò)對(duì)凝集物量多少來(lái)推算病人體內(nèi)抗體的多少，以協(xié)助診斷、治療及判斷預(yù)后。,5、什么是肥達(dá)試驗(yàn)？上述病例中的肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果如何判斷？,結(jié)果判斷： 正常值：正常人因沙門菌隱性感染或

20、者預(yù)防接種，血清中可含有一定的有關(guān)抗體，其效價(jià)隨地區(qū)而有差異。一般是傷寒沙門菌O凝集效價(jià)≥1∶80，H凝集效價(jià)≥1∶160，引起副傷寒的沙門菌H 凝集效價(jià)≥1∶80時(shí)，才有診斷意義。 動(dòng)態(tài)觀察：有時(shí)單次效價(jià)增高不能定論，可在病程中逐周復(fù)查。若效價(jià)逐次遞增或恢復(fù)期效價(jià)比初次效價(jià)≥4倍（）者有診斷意義。,5、什么是肥達(dá)試驗(yàn)？上述病例中的肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果如何判斷？,O與H抗體的診斷意義： 抗體特

21、點(diǎn)：O抗體為IgM，出現(xiàn)早，維持時(shí)間短，特異性差。 H抗體為IgG，出現(xiàn)遲，維持時(shí)間長(zhǎng)，特異性強(qiáng)。 診斷意義： （1）O、H凝集效價(jià)均超過(guò)正常值，則腸熱癥的可能性大。 （2）兩者均低，患病可能性小。 （3）若O不高，H高，有可能是預(yù)防接種或非特異性回憶反應(yīng)。 （4）若O高，H不高，則可能是感染早期

22、或與傷寒沙門菌O-Ag有交叉反應(yīng)的其他沙門菌感染。,5、什么是肥達(dá)試驗(yàn)？上述病例中的肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果如何判斷？,5、什么是肥達(dá)試驗(yàn)？上述病例中的肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果如何判斷？,正常人因隱性感染和預(yù)防接種，血清中可存在一定水平的抗體，O凝集效價(jià)≤1：80，H凝集效價(jià)≤1：160.若O和H效價(jià)均增高且超過(guò)上述水平，或患者恢復(fù)期抗體效價(jià)較急性期增高4倍以上，則具有診斷意義。病例中O和H效價(jià)均超過(guò)正常值，則懷疑可能為腸熱癥。,（一）控制傳染源1）對(duì)急性期

23、病人應(yīng)予隔離，恢復(fù)期病人或慢性帶菌者應(yīng)暫時(shí)調(diào)離飲食或幼托工作。2）加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理：應(yīng)注意對(duì)屠宰場(chǎng)、肉類運(yùn)輸、食品廠等部門的衛(wèi)生檢疫及飲水消毒管理。3）妥善處理病人和動(dòng)物的排泄物，保護(hù)水源。4）注意飲食衛(wèi)生：不吃病、死畜禽的肉類及內(nèi)臟、不喝生水。5）防止院內(nèi)感染：醫(yī)院特別是產(chǎn)房、兒科病房和傳染病病房要防止病房?jī)?nèi)流行。一旦發(fā)現(xiàn)，要徹底消毒。（二）切斷傳播途徑1）注意飲食、飲水衛(wèi)生。炊具、食具必須經(jīng)常清洗、消毒，生熟食要分容器，

24、切割時(shí)要分刀、分板。食用時(shí)要煮熟煮透。不喝生水。2）注意食品的加工管理。對(duì)牲畜的屠宰要定期進(jìn)行衛(wèi)生檢查，屠宰過(guò)程要遵守衛(wèi)生操作規(guī)程，以避免腸道細(xì)菌污染肉類。在肉類、牛奶等加工、運(yùn)輸、貯藏過(guò)程中必須注意清潔、消毒。（三）保護(hù)易感人群：傷寒/副傷寒三聯(lián)菌苗、傷寒活疫苗,6、如何預(yù)防沙門菌感染？,（一）一般治療隔離：腸道傳染病消毒：腸道傳染病休息：臥床；退熱1周后逐漸過(guò)渡至正?；顒?dòng)護(hù)理：生命體征、大便性狀、壓瘡、肺部感染

25、注意飲食：流質(zhì)/半流質(zhì)飲食、清淡飲食、少量多餐、退熱2周后逐漸過(guò)渡至正常飲食,7、如何治療沙門菌感染？近年來(lái)在治療方面有何進(jìn)展？（擴(kuò)展內(nèi)容）,（二）、對(duì)型治療： 抗沙門菌感染臨床類型區(qū)別安排各項(xiàng)治療：1.胃腸類型：多由細(xì)菌性食物中毒所致，口服ORS，必要時(shí)先靜滴含鹽液補(bǔ)充體液糾正脫水及酸中毒，一般不給抗菌藥物。2.痢疾型：表現(xiàn)如急性痢疾或迂延性腹痛、腹瀉，給諾氟沙星0.2~0.4g，2/d, 黃連素0.5g，3/d, 或按藥

26、敏選用抗菌藥物，療程均5d3.敗血型：氧氟沙星或環(huán)丙沙星0.2g， 2/d ,靜滴，或氧氟沙星0.4g，環(huán)丙沙星0.5g，諾氟沙星0.4g，2/d服，或依藥敏選用抗菌藥物。但氨基糖苷類做抗菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感者而臨床單獨(dú)治療難以奏效。療程：應(yīng)達(dá)到體溫正常，癥狀控制，且用藥不短于7d.4.局部體腔的感染：如骨髓炎、腦膜炎、膿胸等，抗菌藥物敗血型，療程至少2周，必要時(shí)同時(shí)進(jìn)行外科穿刺排膿。由于多重耐藥菌株出現(xiàn)，目前主要使用的藥物是環(huán)丙沙

27、星,7、如何治療沙門菌感染？近年來(lái)在治療方面有何進(jìn)展？（擴(kuò)展內(nèi)容）,（三）并發(fā)癥的治療1、腸出血：絕對(duì)臥床、生命體征監(jiān)護(hù)、禁食禁飲、鎮(zhèn)靜。補(bǔ)充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿平衡、止血、輸血、外科手術(shù)2、腸穿孔：絕對(duì)臥床、生命體征監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜；禁食禁飲、胃腸減壓；抗生素使用（加強(qiáng)控制腹膜炎）；補(bǔ)充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿平衡；外科手術(shù)3、中毒性心肌炎：絕對(duì)臥床、生命體征監(jiān)護(hù)、保護(hù)心肌藥物、需要時(shí)用激素、防/治心衰、心內(nèi)科會(huì)診4、溶