惡性黑色素瘤患者的護理

1、惡性黑色素瘤的護理 (malignantmelanoma,MM),普通外科陳小艷2016-9-4,主要學習內容,,1、黑色素瘤概述,,,,4、臨床病理分級與分期,2、形成與發(fā)病機制,3、黑色素瘤臨床表現(xiàn),,5、治療與預后,6、 護理措施,黑色素瘤（melanoma）,黑色素瘤是一種能產生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱惡性黑色素瘤，大多見于30歲以上成年人，90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不

2、少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內。黑色素瘤的預后多數(shù)較差。早期可發(fā)生轉移，轉移部位多見肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉移。黑色素瘤和痣有一定相關性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來。,黑色素的形成,第Ⅰ期黑色素體,第Ⅱ期黑色素體,第Ⅲ期黑素體,又稱前黑素體期，為橢圓形小體，內有大量微絲并交織成帶，尚無黑素形成,第Ⅳ期黑素體,酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌 →多巴色素→ 5，6—二羥吲哚→ 5，6—醌式吲哚。黑色素就是

3、5，6—醌式吲哚的規(guī)則的聚合體。生成的黑色素又沉著在此顆粒上，形成第Ⅲ期黑素體（又稱黑素體期，黑色素在這一階段開始形成并沉著下來）,酪氨酸酶與糖結合成糖蛋白→后者選擇性的貯存在此囊泡內→酪氨酸酶開始在囊泡內進行排列、相互融合或個體膨大→形成規(guī)則的帶狀、珊狀結構，并自高爾基區(qū)向細胞樹枝狀突方向移行→黑素顆粒的基本結構，稱第Ⅰ期（由蛋白、磷脂類物質構成的黑素前質）,隨著黑素顆粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅，形成完全成熟的黑素體—

4、第Ⅳ期黑素體（又稱黑素顆粒期，完全黑素化的黑素顆粒堆集在細胞漿內）。,流行病學,是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%, 女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長7% 。澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬，30/10萬。亞洲（我國）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增長迅猛。占皮膚癌

5、的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%,國內現(xiàn)狀,北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬，2004年已達1/10萬。中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。,病 因,紫外線輻射——主要病因；白色人種——高危人群；遺傳——高危因素；皮膚黑痣＞ 20個——風險為3倍；既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5％會發(fā)生新的原發(fā)性惡性黑色素瘤——風險為900倍。外傷和刺激——易感因素；慢性摩擦——良性痣惡變的相關因素。,實驗室檢

6、查,病理學檢查是診斷本病的確診依據(jù)。切除活檢為首選。黑瘤抗體（HMB-45）陽性，免疫酶標（S-100蛋白）陽性可協(xié)助診斷。尿液檢查X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查,,臨床表現(xiàn),早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結腫大， 移行轉移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結 之間的皮下結節(jié)，通過淋巴管轉移）遠處轉移：

7、常見于遠處皮膚淋巴結、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉移的預后好于其它遠處轉移。,黑色素瘤和黑痣的區(qū)別,1. 不對稱性(asymmetry)：普通痣兩半是對稱的，而惡性黑色素瘤兩半不對稱。2. 邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。3. 顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素

8、瘤會在棕黃色或棕褐色基礎上摻雜粉紅色、白色、藍黑色。其中，藍色最為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍黑色或灰色。4. 直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。,良惡性黑色素瘤,臨床分型,（1）表淺蔓延型最多見，約占70%。好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結節(jié)型之間。,（2）雀斑型占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。

9、好發(fā)于頭、頸、手背等暴露部位，多見于60～70歲，女性多見。,臨床分型,（4）肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展,（3）結節(jié)型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部。,（5）特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內，呈小結節(jié)狀，境界清楚，但無包膜，呈現(xiàn)灰白色或灰藍色，質硬。常伴有

10、局部淋巴結轉移。,接侵襲深度分級,1級  惡性黑色素瘤位于真皮的基底層2級  擴展到真皮層的上1/3，即真皮乳突3級惡性黑色素瘤擴展到真皮乳突和網狀層邊界4級  侵及網狀層5級  侵及皮下組織，如脂肪,,接垂直厚度分級,,治療方法,手術治療放療免疫治療靶向治療,惡性黑色素瘤敏感的化療藥物,達卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）長春花堿紫杉醇（PTX）福莫司汀,替莫唑胺和

11、福莫司汀，能透過血腦屏障，對腦轉移有治療和預防的作用，在許多國家推薦于MM（惡性黑色素瘤）的一線治療,預后,與腫瘤浸潤深度有關 淋巴結轉移情況 病灶部位年齡與性別 手術方式,影響預后的因素包括：,根據(jù)世界衛(wèi)生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果，預后與腫瘤厚度有密切關系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。,無淋巴結轉移者5年生存率為77%，而有淋巴結

12、轉移者僅31%。生存率還與淋巴結轉移的多少有關。,惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預后有關。發(fā)生于軀干者預后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預后則更差。,一般認為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。,即腫瘤厚度與切除范圍有關，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格

13、的區(qū)域淋巴結清除術，常會促進腫瘤向全身播散，影響預后。,護理措施,術前護理1.1 心理護理 惡性黑色素瘤發(fā)病早期，患者和家屬都不予重視，一旦知道疾病的嚴重性，會出現(xiàn)情緒低落、緊張、焦慮 、憂郁等心理特征 ，心理負擔 過重 。同時患者大多治療時間較長，因此做好心理護理，讓患者了解病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細講解疾病的臨床癥狀和治療方法，讓患者積極配合治療。有肛管直腸惡性黑色素瘤的患者，護士更要關心，說明

14、行Mile’s手術的必要性，使患者慢慢接受這一事實。區(qū)域性淋巴結清掃術的患者，由于手術創(chuàng)面大，引流時間較長，會有2周 一3周的臥床時間，術前要告知患者，教會他們在床上大小便。特別是有手指和足趾關節(jié)解脫術的患者，讓患者在思想上有充分的準備 ，緩解其心理壓力 ，積極主動配合治療，保持良好的心理狀態(tài)，達到最佳的治療效果。,護理措施,術前護理1．2皮膚護理 惡性黑色素瘤患者大多是發(fā)生在上下肢，胸背部皮膚和肛管直腸的

15、周圍。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，入院時大多患者的腫瘤呈菜花狀 ，表面常帶有糜爛和潰瘍的形成而肛管直腸交界處靠近肛門，主要表現(xiàn)大便帶血多為鮮血或黑色溢液 ，有惡臭?；颊呷朐汉笠鶕?jù)醫(yī)囑10％碘伏浸泡腫瘤周圍的皮膚，每日1次，時間為15分鐘，再 予以換藥，保持皮膚清潔干燥，防止感染。,護理措施,術前護理1.3常規(guī)檢查 肝腎功能 、電解質 、血尿常規(guī) 、胸CT和B超備皮備血 ，抗生素皮試 ，術前1d洗澡 ，注意保暖

16、，術前晚進行灌腸，術前12 h 禁食 ，術前 4 h ～6 h 禁水 。,護理措施,術后護理1.1常規(guī)護理 ①麻醉后護理，嚴密觀察生命體征，必要時吸氧 、心電監(jiān)護 。②正確連接各種引流管 ，注意固定 ，導管保持通 暢。③患者生命體征平穩(wěn)后 。予每2小時翻身1次 ，以防止壓瘡的發(fā)生 ，除 Mile’s 術外 ，大多數(shù)患者生命體征平穩(wěn)后可少量的進水。第2天可以進普食。④口腔護理，術后第1天開始定時刷牙或用益口含漱液漱口，防止

17、口腔感染。⑤注意保暖，防止意外損傷，防止墜床 ⑥下肢惡性黑色素瘤患者 ，術后患肢下墊枕頭 ，抬高約20度一30度 ，利于腿部血液回流，有利于減輕腫脹。臥床6h后協(xié)助翻身 ，保持體位舒適。⑦部分上肢區(qū)域淋巴結清掃術的患者應注意避免在患側上肢輸液 ，測血壓 ，防止靜脈炎或靜脈網流受阻 。誘發(fā)或造成淋巴水腫。⑧根據(jù)醫(yī)囑正確使用止痛藥。合理使用抗生素 ，防止傷口感染 。,護理措施,傷口護理 惡性黑色素瘤困涉及部 位廣泛，臨床表現(xiàn)復雜，

18、且缺乏特異性 ，手術的方式隨惡性黑色索瘤的部位 、大小和性質而定 。,護理措施,2.1區(qū)域淋巴結清掃術后的傷口護理 如腹股溝淋巴結清掃術 ，經腹股溝中之S形切口切開皮膚后 。游離皮瓣 ，隨后向下切至深筋膜 ，外至縫匠肌表面 ，內至長收肌表面 ，上至腹股溝韌帶上方3cm，下至股三角尖 。因此手術創(chuàng)腔很大 ，愈合較慢 ，引流管留置時間較長 ，滲液也較多 。血運差 ，易發(fā)生缺血，壞死，尤其是切口邊緣．護理不當就易造

19、成傷口感染。①密切觀察傷口的滲血滲液情況，定時換藥，換藥時不用對皮膚刺激性較大的液消毒 。② 注意 觀察傷口周圍的皮膚有無水腫。顏色有無異常。有疑問及時告知醫(yī)師。⑧注意皮膚保溫，包扎傷口時不宜過緊，也不宜過松防止皮下血腫的發(fā)生。④ 注意觀察引流液的色 、質 、量 、并及時記錄 。有傷口周圍紅腫的現(xiàn)象 ，有少量的脂肪液化 ，根據(jù)醫(yī)囑用金黃散 。50％乙醇或皮硝進行每日2次的外敷后傷口愈合 。,護理措施,2.2皮片的觀察及護理

20、 惡性黑色索瘤行腫瘤廣切術后 ，有部分傷口要進行植 皮．術后患肢因加壓包扎 ．不便于直接觀察皮片血運 ，因此注意是否有包扎不當，皮下血腫等原因導致皮片壞死。①術后換藥包扎時松緊適宜．防止因血供不足引起皮片壞死。②術后 2h內密切觀察傷口處有無異常 ，麻醉清醒后 ，注意詢問患者傷口的感覺 ，如患者訴麻木脹痛 ，則可能是由于包扎過緊，應予重新包扎 ，及時觀察血運情況。③如皮片變黑 、變硬 ，邊 界清楚 。似呈干性壞死 可予以剪除

21、，任其自愈 。④ 密切觀察供皮處傷口的情況 ，防止傷口感染 。,左足底惡性黑色素瘤,腫物外觀,MRI示腫物未侵及深筋膜,術后腫瘤標本像,術后外觀,術中腓腸神經營養(yǎng)逆轉皮瓣重建,左足底惡性黑色素瘤,護理措施,2.3手指 和足趾關節(jié)解脫術后的護理 手指和足趾的關節(jié)解脫術會造成了肢體后天缺乏，均有不同程度的心理異常 。①護理要耐心對患者溝通 ，解釋病情 、取得合作 ，讓患者接受治療 。② 合理使用止痛藥和安眠藥 ，

22、防止因傷口疼痛而影響睡眠。③及時觀察殘肢的傷口情況，有疑問及時通知醫(yī)師。④加強功能鍛煉。,護理措施,2.4Mile’s 術后的傷口護理 ①會陰部傷口的護理 。可用1：5 000 高錳酸鉀作沖洗或坐浴，每日2 次，及時更換敷料。利于減輕或消除會陰及肛門的充血 、水腫和疼痛。保持皮膚傷口舒暢，防止傷口感染，促進傷口愈合。②人工肛門的護理 。局部皮膚護理 ，術后 2d 一3d 開放結 腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺

23、 口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏以防止排 出的大便浸潰皮膚而出現(xiàn)皮炎造口拆線后每日進行擴肛 1 次，防止造口狹窄；教會患者和家屬正確使用人工肛門袋。便袋內容物超過 1／3 時，應予更換。,護理措施,2.5 引流管 的護理 由于手術剝離創(chuàng)面大 ，區(qū)域性淋巴結清掃術和 M ile’s 術后都必須放置持續(xù)引流管1根，因此做引流管護理尤其重要 。①術后注意引流液性質 ，因脂肪組織部分液化壞死 ，引流液可呈含油脂的渾濁液

24、，再有滲出的血液會造成引流管堵塞，因此必須定期用生理鹽水少量沖管，或定時在吸引管抽吸下擠捏導管。②注意妥善固定導管 ，定期檢查，并囑患者注意自我保護，防止引流管扭曲、受壓。⑧密切觀察引流液 的色 、質 、量 ，并及時記錄 ，更 換引流瓶時要注意無菌操作 ，防止傷口感染 ，如有疑問及時通知醫(yī)師。,護理措施,3.1營養(yǎng)的支持 惡性黑色素瘤因手術創(chuàng)面大。滲液滲血多，要使患者維持良好的營養(yǎng)狀況 ，提高機體抵抗力和組織再生能

25、力 。營養(yǎng)支持也是非常重要的。對于M ile’s 術后的患者，禁食期間需從靜脈給全部營養(yǎng)要素，補充蛋白質 、脂肪 、氨基酸、微量元素和電解質。術后第 l 天可以進普食的患者，鼓勵患者以低脂肪、高熱量、易消化、清淡可口為原則，多吃蔬菜水果，定時定量，少量多餐，葷素搭配合理，營養(yǎng)豐富，從而使患者獲得更多的能量，促進傷口愈合。,小結,惡性黑色素瘤雖然是一種少見、易被誤診和愈后差的惡 性腫瘤，其手術方式復雜．術后護理工作量大，除做好常護理外，從

26、而有效地降低其發(fā)病率 提高其治愈率。,出院指導,,,皮膚護理,,,心理護理,飲食護理,血象監(jiān)測,病情觀察,,參考文獻,[I] 葛來增 ，吳仕 光 ，李同飛 ．肛管直腸 惡性 黑色 素瘤[J]．泰 山醫(yī)學院學報 ．2005 ,26 (2) ：75.77 ．[2] 沈鎮(zhèn)宙，主編．腫瘤外科手術學[M 1_ 南京：江蘇科學技術出版社 ，2001,252 ．[3] 王忠明 ．綜述 ．許 昌韶 ，等 ．惡性黑 色素瘤 的診治進展 [J]．中國醫(yī)