房顫患者re-dual-pci研究結(jié)果解讀

1、房顫患者PCI支架置入術(shù)后口服抗栓治療策略-----RE-DUAL PCI?試驗(yàn)解讀,,PCI, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,2,主要內(nèi)容,RE-DUAL PCI? 試驗(yàn)的研究背景,3,,CAD; 冠狀動(dòng)脈疾病; PCI, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療. Lip et al. Thromb Haemost 2010,4,房顫患者PCI支架置入術(shù)后管理的需求未得到滿足,20–30% 具有持續(xù)OAC指征的AF患者同時(shí)患有CAD，因此可能需要PCI,

2、估計(jì)在歐洲有1–2 百萬(wàn)抗凝患者適合行PCI治療,支架置入術(shù)后需要抗血小板藥物持續(xù)治療, 這使得抗凝患者的出血風(fēng)險(xiǎn)更高,PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療Kirchhof et al. Eur Heart J 2016; Lip et al. Eur Heart J 2014,5,我們?nèi)绾螢镹VAF患者在PCI支架置入術(shù)后提供最佳保護(hù)？,抗凝治療+雙聯(lián)抗血小板治療= “三聯(lián)治療”?,,,抗血小板治療 對(duì)于PCI支架置入術(shù)后支架內(nèi)

3、血栓形成的預(yù)防必不可少雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于單用阿司匹林,抗凝治療在存在額外風(fēng)險(xiǎn)的患者中預(yù)防卒中,NVAF,PCI,NVAF and PCI,PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; Chhatriwalla et al. JAMA 2013,6,大出血顯著增加院內(nèi)死亡率，且與出血部位無(wú)關(guān),出血是PCI支架置入術(shù)的最常見(jiàn)非心臟并發(fā)癥最大限度地降低抗栓治療出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，才有望在PCI支架置入術(shù)后獲得更好的短期和長(zhǎng)期的臨床效果。,,

4、CathPCI 注冊(cè)研究中, 對(duì)2004-2011年330萬(wàn)例行PCI支架置入術(shù)患者的分析：,回顧性調(diào)查2001和2006年間426例行PCI置入支架的AF患者，其中373例患者完成了隨訪。 MACE, 主要心臟不良事件; PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療. 粗體值表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異. Ruiz-Nodar et al. J Am Coll Cardiol 2008,7,房顫患者PCI支架置入術(shù)后CV事件風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝藥物可降低其風(fēng)險(xiǎn),P=0

5、.02,P=0.02,P<0.01,P=0.01,由于年齡、合并癥和卒中危險(xiǎn)因素，致使行PCI置入支架的AF患者屬于高危人群,P=0.19,126 837例首次發(fā)生AF的丹麥醫(yī)院住院病人，82 854例被處方≥1種抗栓治療。 DAPT,雙聯(lián)抗血小板治療; PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療.粗體值表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異. Hansen et al. Arch Intern Med 2010,8,與DAPT相比，三聯(lián)治療增加非致命性出血風(fēng)險(xiǎn),

6、出血風(fēng)險(xiǎn)與所使用的抗栓藥物數(shù)量成比例增加,單藥治療,DAPT,雙聯(lián)治療,三聯(lián)治療,在WOEST開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，573例患者接受口服抗凝藥物治療，并行PCIST, 支架血栓形成; TIMI,心肌梗死溶栓治療; TVR, 罪犯血管血運(yùn)重建Dewilde et al. Lancet 2013,死亡, MI, TVR, 卒中, ST,,17.6%,11.1%,HR: 0.60; 95% CI: 0.38?0.94; P=0.025

7、,100,80,60,40,30,0,30,60,120,180,270,365,90,70,50,10,20,0,90,時(shí)間 (天),三聯(lián)治療組,雙聯(lián)治療組,,,累計(jì)發(fā)生率 (%),69%房顫患者使用口服抗凝藥物,WOEST: VKA +氯吡格雷(不含阿司匹林) 雙聯(lián)治療與三聯(lián)治療療效相當(dāng)，且降低出血風(fēng)險(xiǎn),12 165例丹麥登記系統(tǒng)中的合并MI/進(jìn)行PCI的住院AF患者. ASA, 阿司匹林.Lamberts M et al. J

8、 Am Coll Cardiol 2013,10,與三聯(lián)治療(OAC + ASA + 氯吡格雷)相比， OAC + 氯吡格雷的獲益和安全性結(jié)果相當(dāng)或更好,對(duì)于合并AF和MI的患者，與三聯(lián)治療相比，OAC加一種抗血小板藥可獲得相當(dāng)或更好的結(jié)果,a不論使用何種治療策略，在PCI支架置入圍手術(shù)期間推薦使用阿司匹林和氯吡格雷；b高缺血風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為是一種可能增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的急性臨床表現(xiàn)或解剖/程序特征；c出血風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)HAS-BLED或ABC

9、評(píng)分評(píng)估。1.Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.；2.Valgimigli M, et al. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 00 (2017) 1–45.,11,房顫合并冠心病患者抗凝治療指南變遷：從僅推薦三聯(lián)治療→雙聯(lián)治療同樣被推薦,,2016ESC房顫管理指南1,2017 ESC冠脈疾病

10、雙聯(lián)抗血小板治療指南2,,12,RE-DUAL PCI? 研究設(shè)計(jì),*研究藥物應(yīng)在拔鞘管6小時(shí)后且不能晚于PCI后120小時(shí)（ ≤72小時(shí) 更好）服用. ? ASA在置入金屬裸支架1個(gè)月后或藥物洗脫支架三個(gè)月后停藥. ASA,華法林；CRNMB,臨床相關(guān)非大出血；R,隨機(jī)化Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Cannon et al. N Engl J Med 2017,13,研究設(shè)計(jì),最小療程6個(gè)月，最

11、大療程30 個(gè)月(平均隨訪 ~14 個(gè)月),全球，事件-驅(qū)動(dòng)，臨床IIIb期，前瞻性，隨機(jī)，開(kāi)放標(biāo)簽，盲法評(píng)估(PROBE)的活性對(duì)照研究,達(dá)比加群 (110 或 150 mg),華法林,ASA治療1個(gè)月(BMS),,ASA治療3個(gè)月(DES),,P2Y12 抑制劑,P2Y12 抑制劑,ACS, 急性冠脈綜合征; BMS, 金屬裸支架; CAD, 冠狀動(dòng)脈疾病;DES, 藥物洗脫支架; PCI, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療.Cannon

12、et al. Clin Cardiol 2016,14,入排標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)前住院期間發(fā)生心源性休克按研究者的意見(jiàn)，在隨機(jī)化24小時(shí)內(nèi)使用纖維蛋白溶解藥物，將使患者處于出血高危狀態(tài)在篩查訪視前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中或大出血事件嚴(yán)重腎損傷(CrCl <30mL/min),排除標(biāo)準(zhǔn),,,*例如, 顱內(nèi)，椎管內(nèi)，眼內(nèi)，腹膜后，關(guān)節(jié)內(nèi)或心包，或合并筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血. **出血應(yīng)當(dāng)明顯且血色素降低應(yīng)考慮歸因于和與出血事件時(shí)間上相關(guān). CRN

13、M, 有臨床意義的非大出血; ISTH, 國(guó)際血栓形成與止血學(xué)會(huì). Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564.,15,主要終點(diǎn),RE-DUAL PCI?主要安全性終點(diǎn)： 至首次事件發(fā)生的時(shí)間,ISTH 大出血事件重要區(qū)域或器官癥狀性出血*, 和/或 出血相關(guān)的血色素減少≥2 g/dL (1.24 mmol/L) 或 輸血或濃縮細(xì)胞≥2個(gè)單位 ** 和/或 致

14、死性出血,ISTH 臨床相關(guān)的非大出血事件未達(dá)到大出血標(biāo)準(zhǔn)但具有≥1 個(gè)下列項(xiàng)目：住院醫(yī)生指導(dǎo)的藥物或手術(shù)治療醫(yī)生指導(dǎo)的變化, 中斷 (≥1 次劑量) 或停用研究藥物,或,*例如, 顱內(nèi)，椎管內(nèi)，眼內(nèi)，腹膜后，關(guān)節(jié)內(nèi)或心包，或合并筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血. **出血應(yīng)當(dāng)明顯且血色素降低應(yīng)考慮歸因于和與出血事件時(shí)間上相關(guān). CRNM, 有臨床意義的非大出血; ISTH, 國(guó)際血栓形成與止血學(xué)會(huì). Cannon CP, et al

15、. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564.,16,關(guān)鍵次要終點(diǎn),RE-DUAL PCI?關(guān)鍵次要終點(diǎn)： 至事件發(fā)生的時(shí)間,復(fù)合終點(diǎn)（非劣效檢驗(yàn)）死亡首次血栓形成事件（心肌梗死、卒中或全身性栓塞）計(jì)劃外血運(yùn)重建,,17,RE-DUAL PCI? 研究結(jié)果,第一個(gè)有效的INR測(cè)量定義為隨機(jī)化后首次治療中INR測(cè)量>90天。在每一個(gè)特定的時(shí)間點(diǎn)，患者INR數(shù)據(jù)到那個(gè)時(shí)候進(jìn)行評(píng)估，且使用到那個(gè)

16、時(shí)候所有的有效醒INR數(shù)據(jù)。目標(biāo)INR范圍為2?3，日本≥70歲的患者除外，這些患者的目標(biāo)INR為2?2.6。58例患者在整個(gè)研究過(guò)程中無(wú)有效的INR策略，因此被排除。Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,18,患者的入組和治療情況,根據(jù)患者年齡和居住地進(jìn)行隨機(jī)分配,19

17、,全球年齡<80歲 (日本地區(qū)年齡<70), 和美國(guó)年齡≥80 歲的患者,除美國(guó)地區(qū)外年齡≥80(日本地區(qū)年齡≥70)的患者,達(dá)比加群 150 mg +P2Y12 抑制劑,華法林 (INR 2.0–3.0) + P2Y12 抑制劑 + ASA,n=763,達(dá)比加群 110 mg+ P2Y12 抑制劑,n=769,n=766,,Cannon et al. N Engl J Med 2017,華法林 (INR 2.0–3.0)

18、+ P2Y12 抑制劑 + ASA,達(dá)比加群 110 mg+ P2Y12 抑制劑,,達(dá)比加群150 mg 與華法林比較時(shí)，排除了除美國(guó)以外≥80歲的老年患者和日本≥70歲的老年患者; Cannon et al. N Engl J Med 2017,20,基于年齡組和地區(qū)，根據(jù)當(dāng)?shù)卣f(shuō)明書對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分配,20,RWO，世界的其他地區(qū)；ACS,急性冠狀動(dòng)脈綜合征; DES,藥物洗脫支架; PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;Cannon

19、CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,21,患者的基線特征,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,22,達(dá)比加群兩個(gè)劑量雙

20、聯(lián)治療均顯著降低ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血事件（CRNM）的發(fā)生率,,達(dá)比加群150 mg與華法林比較時(shí)，排除了除美國(guó)以外≥80歲的老年患者和日本≥70 的老年患者。CRNM：臨床相關(guān)的非大出血；ISTH：國(guó)際血栓形成與止血學(xué)會(huì)。,事件發(fā)生可能性（%）,0,0,90,180,270,360,450,540,630,720,至發(fā)生首次事件的時(shí)間（天）,40,35,30,25,20,15,10,5,華法林三聯(lián)治療,達(dá)比加群 110

21、 mg bid + P2Y12 抑制劑,HR: 0.52 (95% CI: 0.42–0.63)非劣效性 P<0.001P<0.001,ARR,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,23,達(dá)比加群雙聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出

22、血事件發(fā)生率,,151(15.4%),264(26.9%),HR: 0.52 (95% CI: 0.42–0.63)P<0.001,發(fā)生事件的患者比例（%）,ARR: 11.5%,154(20.2%),196(25.7%),HR: 0.72 (95% CI: 0.58–0.88)P=0.002,ARR: 5.5%,達(dá)比加群 110mg +P2Y12 抑制劑（n=981）,華法林三聯(lián)治療（n=981）,華法林三聯(lián)治

23、療（n=764）,達(dá)比加群 150mg +P2Y12 抑制劑（n=763）,ISTH 大出血定義：致命、重要器官（包括顱內(nèi)出血）、臨床導(dǎo)致上血紅蛋白(Hb)下降≥2 g/dL的明顯的出血；TIMI 大出血定義：致命、顱內(nèi)出血、臨床上導(dǎo)致血紅蛋白(Hb)下降≥5 g/dL的明顯的出血。ARR,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降； D110/150-DT,達(dá)比加群110 mg/150 mg +P2Y12 抑制劑雙聯(lián)治療； W-TT,華法林三聯(lián)治療； ; I

24、STH, 國(guó)際血栓形成與止血學(xué)會(huì)；TIMI,心肌梗死溶栓治療Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,24,達(dá)比加群雙聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血和TIMI大出血發(fā)生率,,,5.0%,9.2%,5.6%,8.4%,1.4%,3.8%,2.1%,3.9%,HR: 0.52 (

25、95% CI: 0.37–0.74)P<0.001,HR: 0.64 (95% CI: 0.43–0.94)P=0.02,HR: 0.37 (95% CI: 0.20–0.68)P=0.002,HR: 0.51(95% CI: 0.28–0.93)P=0.03,TIMI 大出血事件,ISTH 大出血事件,發(fā)生事件的患者比例（%）,D110-DTn=981,D110-DTn=981,W-TTn=981,D150-D

26、Tn=763,W-TTn=764,W-TTn=981,W-TTn=764,D150-DTn=763,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,25,達(dá)比加群雙聯(lián)治療組更少發(fā)生顱內(nèi)出血事件,HR: 0.30 (95% CI: 0.08–1.07)P=0.06,HR:

27、0.12 (95% CI: 0.02–0.98)P=0.047,達(dá)比加群 150mg +P2Y12 抑制劑（n=763）,發(fā)生事件的患者比例（%）,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,26,復(fù)合有效性終點(diǎn)：達(dá)比加群雙聯(lián)治療非劣效于華法林三聯(lián)治療,CABG,冠狀動(dòng)脈

28、旁路移植術(shù); PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,13.7%,13.4%,HR: 1.04 (95% CI: 0.84–1.29)非劣效性 P=0.005,發(fā)生事件的患者比例(%),死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非計(jì)劃內(nèi)的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn),達(dá)比加群 +P2Y12 抑制劑（2個(gè)劑量合并）（n=1744）,華法林三聯(lián)治療（n=981）,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI:

29、10.1056/NEJMoa1708454.,27,次要終點(diǎn)：首次發(fā)生死亡或栓塞事件（死亡,MI,卒中或SE）,9.6%,8.5%,HR: 1.17 (95% CI: 0.90–1.53)非劣效性 P=0.11,發(fā)生事件的患者比例(%),達(dá)比加群 +P2Y12 抑制（2個(gè)劑量合并）（n=1744）,華法林三聯(lián)治療（n=981）,MI,心肌梗死; SE, 全身性栓塞,DT, 雙聯(lián)治療; TT, 三聯(lián)治療Cannon CP et

30、al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,28,不同方案的療效終點(diǎn)無(wú)顯著性差異,,,RE-DUAL PCI不足以顯示個(gè)體的血栓終點(diǎn)的差異,未顯示丟失/不適用的類別，并在計(jì)算交互P值之前移除。*不可評(píng)價(jià)：對(duì)于年齡分層模型，未得到交互P值。?與達(dá)比加群 150mg雙聯(lián)治療比較，美國(guó)老年人被排除在外。年齡分

31、類由IVRS（交互式語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)）確定的IVR。Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,29,亞組分析：根據(jù)基線年齡和使用替格瑞洛分層的ISTH大出血或ISTH臨床相關(guān)的非大出血事件,未顯示丟失/不適用的類別，并在計(jì)算交互P值之前移除。*不可評(píng)價(jià)：對(duì)于年齡分層模型，未得到

32、交互P值。?與達(dá)比加群 150mg雙聯(lián)治療比較，美國(guó)老年人被排除在外。年齡分類由IVRS（交互式語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)）確定的IVR。Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,30,亞組分析：根據(jù)基線年齡和使用替格瑞洛分層的死亡、栓塞或計(jì)劃外血運(yùn)重建,,31,結(jié)論；房顫患者PCI支

33、架置入術(shù)后抗血栓管理,對(duì)于行PCI的房顫患者,拓 展NOAC在PCI支架置入術(shù)后或ACS合并房顫患者中抗栓治療研究現(xiàn)狀,,32,GPM-PXS-0068-CN 有效期至2020年4月18日,1，Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. N Engl J Med 2016; 3. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02415400; 4.

34、ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02866175,33,NOAC在PCI支架置入術(shù)后或ACS合并房顫患者中正在進(jìn)行的抗栓治療研究,,,,平行分配,平行分配,2x2 設(shè)計(jì),實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),N=2700,N=2124,N=2300,患者數(shù)OAC + 抗血小板藥物,,,,RE-DUAL PCI?1(達(dá)比加群),PIONEER AF-PCI2(利伐沙班),AUGUSTUS ACS/PCI3(阿哌沙班),研

35、究,ENTRUST-AF-PCI4(艾多沙班),,N~1500,平行分配,,* CrCl 30-49ml / min：10mg OD; ?首劑在鞘移除后72-96小時(shí); ?ASA（每日75-100mg）+氯吡格雷（每日75mg）（允許普拉格雷或替卡格雷的替代使用，但不超過(guò)15％）; §首劑在鞘移除后12-72小時(shí)Gibson et al. Am Heart J 2015; Gibson et al. New Eng J M

36、ed 2016,34,PIONEER AF-PCI：探討PCI合并房顫患者中，不同抗栓策略的安全性，而非療效,,利伐沙班 15 mg /10 mg OD*? + 氯吡格雷,結(jié)束治療(12 個(gè)月),,利伐沙班 2.5 mg BID?+ DAPT?,VKA (INR 2.0–3.0)§+ DAPT?,利伐沙班 15 mg / 10 mg OD*+ 低劑量 ASA,VKA + 低劑量 ASA,,N=2124,1:1:1

37、,,,,DAPT 持續(xù)1, 6 或12 月(醫(yī)生選擇),研究對(duì)象：行PCI（放置支架）的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫患者,R,類似WOEST,類似ATLAS,三聯(lián)治療,,*DAPT 持續(xù) 1, 6, 或 12 個(gè)月 (由醫(yī)生判斷); ?根據(jù)TIMI標(biāo)準(zhǔn)或因出血需要醫(yī)療處理評(píng)估的復(fù)合大出血或輕微出血; ?任意需要藥物或手術(shù)治療或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估的出血 (未達(dá)到大出血或輕微出血事件的標(biāo)準(zhǔn) – 15% 被確診[85%通過(guò)算法分類])Adapt

38、ed from Gibson et al. N Engl J Med 2016,35,PIONEER AF-PCI: 主要安全性終點(diǎn),需要醫(yī)療處理的出血?,輕微出血,大出血,,,有利于 Group 1 或 Group 2,有利于 Group 3,1.5,0.5,2,0,1,HR (95% CI),0.59 (0.47–0.76),0.51 (0.20–1.28),0.66 (0.33–1.31),0.61 (0.47–0.80),HR

39、(95% CI),主要終點(diǎn):,<0.001,0.14,0.23,<0.001,P value,Group 1: 利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 氯吡格雷,Group 3: VKA + DAPT*, 然后 VKA + 低劑量 ASA,Group 2: 利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT*, 然后利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 低劑量 ASA,0.57 (0.28–1.16),0.11,

40、0.63 (0.50–0.80),<0.001,0.50 (0.20–1.26),0.13,0.67 (0.52–0.86),0.002,有臨床意義的出血?,*DAPT 持續(xù)時(shí)間 1, 6, 或 12 個(gè)月 (由醫(yī)生判斷)?11.4% 的效率檢測(cè)顯示，利伐沙班較VKA降低復(fù)合終點(diǎn)≥15% （每組700例患者 ）Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016,36,PIONEER AF-

41、PCI: 次要有效性終點(diǎn),PIONEER AF-PCI 對(duì)于有效性終點(diǎn)?沒(méi)有足夠的證據(jù)最終確定優(yōu)效或非優(yōu)效,,,,有利于 Group 1 或 Group 2,有利于 Group 3,1.5,0.5,2,0,1,HR (95% CI),1.08 (0.69–1.68),HR (95% CI),次要終點(diǎn):心血管死亡、MI和卒中復(fù)合事件,0.75,P 值,0.93 (0.59–1.48),0.76,Group 1: 利伐沙班 15 mg /

42、 10 mg OD + 氯吡格雷,Group 3: VKA + DAPT*, 然后 VKA + 低劑量 ASA,Group 2: 利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT*, 然后利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 低劑量 ASA,*利伐沙班 15 mg OD在J-ROCKET研究日本患者中得到驗(yàn)證: 1280 例NVAF患者隨機(jī)接受15 mg OD 利伐沙班或調(diào)整劑量的華法林 (目標(biāo) INR 2.0–3.0 [<

43、;70 歲]或年齡≥70歲患者中INR 降低至 1.6–2.6。Pradaxa EU SPC 2017; Xarelto EU SPC 2017; Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Gibson et al. N Engl J Med 2016; Hori et al. Circ J 2012,RE-DUAL PCI? 和 PIONEER AF-PCI 試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)明顯不同,達(dá)比加群:在SPAF中

44、，兩種劑量均已被批準(zhǔn)利伐沙班: 15 mg OD 僅在中度腎功能不全*的房顫患者中得到驗(yàn)證2.5 mg BID 未在SPAF患者中批準(zhǔn),RE-DUAL PCI? 采用標(biāo)準(zhǔn)的出血定義，而PIONEER AF-PCI采用復(fù)合事件標(biāo)準(zhǔn)、TMI和不規(guī)范的出血定義,PIONEER AF-PCI研究中主要安全性終點(diǎn)未充分校正RE-DUAL PCI? 研究中對(duì)DAPT進(jìn)行預(yù)定義，而PIONEER AF-PCI研究中則由研究人員決定,NOA

45、C 劑量,主要研究終點(diǎn),數(shù)據(jù)分析,RE-DUAL PCI?采用更廣泛的納入標(biāo)準(zhǔn)，而PIONEER AF-PCI 排除了近期有GI出血、ICH或任何有卒中/TIA病史的患者,入選人群,*裸金屬支架置入1個(gè)月后，或藥物洗脫支架置入3個(gè)月后停用ASA； ?如果在1或6個(gè)月后停用P2Y12抑制劑（由醫(yī)生決定），在剩余時(shí)間，利伐沙班轉(zhuǎn)換成15/10mg OD；?如果在1或6個(gè)月后停用P2Y12抑制劑（由醫(yī)生決定），在剩余時(shí)間，患者繼續(xù)使用華法林聯(lián)

46、合ASA1. Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. Am Heart J 2015; 3. Gibson et al. N Engl J Med 2016,38,RE-DUAL PCI vs PIONEER AF-PCI: 治療方案,每個(gè)三聯(lián)治療組預(yù)先確定抗血小板治療時(shí)間,每個(gè)三聯(lián)治療組中三聯(lián)治療的抗血小板治療時(shí)間由研究者判定,驗(yàn)證性試驗(yàn),探索性試驗(yàn),開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)，評(píng)估行

47、PCI治療的房顫患者的抗栓治療:¹,雙聯(lián)治療(達(dá)比加群 110 或150 mg BID + P2Y12 抑制劑)VS三聯(lián)治療(華法林 + P2Y12抑制劑 + ASA)*,開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)，評(píng)估行PCI治療的房顫患者的抗栓治療:2,3,雙聯(lián)治療(利伐沙班 15/10 mg OD+ P2Y12抑制劑)VS三聯(lián)治療(利伐沙班 2.5 mg BID+ P2Y12 抑制劑 + ASA)?或三聯(lián)治療(華

48、法林 + P2Y12 抑制劑 + ASA)?,RE-DUAL PCI,PIONEER AF-PCI,CL,W,ASA,CL,,,R,達(dá)比加群劑量的安全性和有效性,這些研究中被檢驗(yàn)的NOAC劑量是否也被批準(zhǔn)用于房顫患者的卒中預(yù)防？,在一項(xiàng)驗(yàn)證性試驗(yàn)中，110mg BID方案在6015例患者中進(jìn)行檢驗(yàn)4,150mg BID方案在6076例患者中進(jìn)行檢驗(yàn)4,在房顫患者中，兩種劑量都被批準(zhǔn)用于卒中預(yù)防5,在一項(xiàng)探索性試驗(yàn)中，15/10mg

49、OD方案在639例日本患者中進(jìn)行檢驗(yàn)6§,2.5mg BID尚未在房顫患者卒中預(yù)防的驗(yàn)證性試驗(yàn)中得到檢驗(yàn),2.5mg BID未被批準(zhǔn)用于房顫患者的卒中預(yù)防7; 15/10mg OD方案除日本之外尚未被批準(zhǔn),,,,,利伐沙班劑量的安全性和有效性,§在ROCKET AF研究中也以探索性方式檢驗(yàn)了利伐沙班15mgOD方案8,這些開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)的主要終點(diǎn)指標(biāo)可靠性如何？,主要終點(diǎn)由公認(rèn)的安全終點(diǎn)指標(biāo)組成; 100％的事件被

50、獨(dú)立的、盲法委員會(huì)裁決1,復(fù)合主要終點(diǎn)；需要治療的出血不常用但影響了結(jié)果; 15％的事件被獨(dú)立委員會(huì)裁決3,ISTH大出血,ISTH CRNM出血,TIMI大出血,TIMI小出血,需要治療的出血,,或,綜合,主要安全性終點(diǎn),CRNM，有臨床意義的非大出血；ISTH，國(guó)際血栓形成與止血學(xué)會(huì)；TIMI，心肌梗塞溶栓出血標(biāo)準(zhǔn),主要安全性終點(diǎn),,,1. Cannon CP et al. Clin Cardiol 2016;39:5

51、55–64; 2. Gibson CM et al. Am Heart J 2015;169:472–8; 3. Gibson CM et al. N Engl J Med 2016; 375:2423–34; 4. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 5. Pradaxa Summary of Product Characteristics 2017; 6. Hori

52、M et al. Circ J 2012;76:2104–11; 7. Xarelto Summary of Product Characteristics 2017; 8. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91,關(guān)于療效，研究可以告訴我們什么？,,,,,,,,,,,,,證明療效的力度,證明療效的力度,RE-DUAL PCI在療效比較上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效力；可以評(píng)估患者預(yù)防血栓事件