技能考試脫疽

1、脫 疽,,,脫疽(血栓閉塞性脈管炎、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足壞疽)。特點(diǎn):好發(fā)于四肢末端，尤以下肢多見，初起趾（指）蒼白、怕冷、麻木、間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，患趾（指）、足壞死變黑，甚至脫落。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失主要表現(xiàn)：疼痛、發(fā)涼和感覺異常、皮膚色澤改變、營養(yǎng)障礙、壞疽和潰瘍,病因病機(jī),脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)主要病機(jī):氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞,,,診斷要點(diǎn),血栓閉塞性脈管炎主要發(fā)于20～40歲男性青壯年。多有吸煙嗜好。

2、多有受冷、潮濕、外傷等病史好發(fā)于四肢末端，常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢。較長的病程。初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行；后期出現(xiàn)靜止痛，嚴(yán)重時(shí)肢端發(fā)生潰瘍、壞疽，甚至造成全身感染等?；贾つw蒼白、潮紅、發(fā)紺或青紫等。部分患者足及小腿部出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎?；贾惚硠?dòng)脈（趺陽脈）或脛后動(dòng)脈（太溪脈）甚至股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。上肢發(fā)病者，尺、橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。應(yīng)排除肢

3、體動(dòng)脈硬化性閉塞癥、大動(dòng)脈炎、雷諾病及糖尿病壞疽等疾病。肢體超聲多普勒、血流圖、甲皺循環(huán)、動(dòng)脈造影及血脂、血糖等檢查，可明確診斷，并可以了解病情嚴(yán)重程度。,分為三期：一期（局部缺血期） 患肢末端麻木、發(fā)涼、怕冷、酸痛，間歇性跛行，即行走時(shí)小腿或足底墜脹、疼痛、出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再次行走，肢體墜脹疼痛再現(xiàn)，每隨病情加重而行走距離漸短；患肢可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，膚色變灰、皮溫降低，趾甲生長緩慢，患肢足背動(dòng)脈（

4、趺陽脈）或脛后動(dòng)脈（太溪脈）搏動(dòng)減弱或消失。部分患者有小腿淺靜脈紅硬條索（游走性血栓性淺靜脈炎）。二期（營養(yǎng)障礙期） 患肢發(fā)涼，怕冷，麻木、墜脹、疼痛，間歇性跛行加重；出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以入寐；患足肌肉明顯萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚，且生長緩慢，皮膚蒼白/潮紅/紫紅；患肢足背動(dòng)脈（趺陽脈）或脛后動(dòng)脈（太溪脈）搏動(dòng)消失。三期（壞死期/壞疽期） 二期病變進(jìn)一步加重，足趾紫紅腫脹、潰瘍壞死，或足趾干黑、干癟，呈干性壞疽。

5、壞疽常發(fā)一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時(shí)患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，壞疽局限，潰瘍可愈合。若壞疽發(fā)展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。根據(jù)肢體壞疽的范圍，臨床將壞疽分為3級(jí)：一級(jí)壞疽僅局限于足趾或手指部位；二級(jí)壞疽病變發(fā)于趾跖（指掌）關(guān)節(jié)或跖（掌）部；三級(jí)壞疽病變發(fā)展到踝關(guān)節(jié)及其以上部位。,,動(dòng)脈硬化閉塞癥 多發(fā)于老年人，常伴高

6、脂血癥、高血壓和動(dòng)脈硬化病史;病變常累及大中動(dòng)脈。糖尿病足壞疽 多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高;病變可累及大動(dòng)脈和微小動(dòng)脈。,,鑒別診斷,雷諾病和雷諾征（肢端動(dòng)脈痙攣?zhàn)C）患者多系青年女性，好發(fā)于雙手，每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼，以及蒼白，紫紺、潮紅三色變化，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙手可有皮膚硬化，但一般不出現(xiàn)肢體潰瘍和壞疽。急性動(dòng)脈栓塞常有嚴(yán)重心臟病或手術(shù)史；發(fā)病急驟，肢體突然出現(xiàn)5P征：疼痛、蒼白、麻痹、感覺異

7、常、無脈肢體迅速出現(xiàn)壞疽，范圍較大。各種特殊檢查顯示動(dòng)脈阻塞肌肉壞死時(shí)，磷酸肌酸激酶（CPK）明顯增高。病情發(fā)展很快。多發(fā)性大動(dòng)脈炎,辨證論治,寒濕阻絡(luò)證證候：主癥（患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減），兼癥（皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動(dòng)減弱）；舌脈象（舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。）辨證分析 寒濕之邪阻于脈絡(luò)，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)。治法 溫陽散寒，活血通絡(luò)。主方

8、陽和湯（熟地 鹿角膠 炮姜炭 肉桂 麻黃 白芥子 甘草）血脈瘀阻證證候：主癥（患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難入寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更甚），兼癥（皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動(dòng)消失）；舌脈象（舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。）辨證分析：邪阻脈中，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，氣血不達(dá)四末，失于濡養(yǎng)。寒濕凝滯，痰濕阻絡(luò)，氣滯血瘀，則患肢酸脹疼痛，步履艱難；陰寒之邪最傷陽氣，入夜陽氣內(nèi)閉，故疼痛加?。粴庋鰷?，肢末失養(yǎng)

9、，皮膚干燥發(fā)涼，肌肉萎縮；氣血瘀阻脈絡(luò)，則患趾（指）皮色暗紅或紫暗，舌暗紅或有瘀斑，趺陽脈搏動(dòng)消失；弦脈主痛，澀脈主瘀滯。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯（當(dāng)歸、赤芍、生地、川芎、桃仁、紅花）,,濕熱毒盛證證候：主癥（患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；糖尿病足壞疽則疼痛不甚，肉腐筋爛，串通性潰瘍，味臭液濁）；兼癥（身熱口干，便秘溲赤）；舌脈象（舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)）。辨證分析：

10、寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；濕毒壅勝，則患足高度腫脹，腐肉爛筋，串通性潰瘍，味臭液濁；熱盛傷陰，則身熱口干，便秘溲赤；舌紅、黃膩、脈弦數(shù)或滑數(shù)為濕熱毒盛之象。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯（元參、當(dāng)歸、金銀花、甘草。）,熱毒傷陰證證候：主癥（皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，

11、壞疽呈干性）；兼癥（口干欲飲，便秘溲赤）；舌脈象（舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。）辨證分析：寒從熱化，毒熱蘊(yùn)結(jié)，傷陰耗血，肌膚失養(yǎng)病久熱毒內(nèi)盛，耗傷陰液，肌膚失養(yǎng)，則皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮；熱毒熾盛，灼爍筋脈，則趾（指）壞疽而干枯；陰虛則口干欲飲，便秘溲赤；舌紅、苔黃、脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛熱之象。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥：顧步湯（黃芪、石斛、當(dāng)歸、牛膝、紫花地丁、人參、甘草、銀花、蒲公英、菊花。）氣陰兩虛證

12、證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡不鮮；倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，形體消瘦；舌淡，少苔，脈細(xì)無力。辨證分析：病程日久，氣陰兩傷病久不愈，氣陰兩傷，肢體失養(yǎng)，則形體消瘦，瘡面久治不愈，肉色不鮮；脾氣虧虛，則不欲飲食，倦怠乏力；舌淡、少苔、脈細(xì)無力乃氣陰兩虛之象。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：黃芪鱉甲湯加減。（人參、肉桂、桔梗、生干地黃、半夏、紫苑、知母、赤芍、黃芪、炙甘草、桑白皮、天門冬、鱉甲、秦艽、白茯苓、地

13、骨皮、柴胡等,,外治法未潰期 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；當(dāng)歸15g，獨(dú)活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次；附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。已潰潰瘍 面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g，氧化鋅油98g）軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮

14、，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。,其它療法藥物治療抗血小板藥物祛聚藥物擴(kuò)血管藥物抗生素輸血、維生素、電解質(zhì)手術(shù)療法壞死組織清除術(shù)壞死組織切除縫合術(shù)截肢術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)血管重建術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)神經(jīng)壓榨術(shù)劇烈疼痛的處理除使用杜冷丁等止痛藥物外，可選用以下止痛方法。中藥麻醉。持續(xù)硬膜外麻醉,預(yù)防護(hù)理,嚴(yán)格戒煙，慎用辛辣炙煿之品及醇酒。冬季戶

15、外工作時(shí)，注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足，但要防止?fàn)C傷，嚴(yán)重缺血者不宜進(jìn)行熱療，以免增加組織耗氧量，加重缺血。避免外傷，稍有足部損傷，應(yīng)及時(shí)消毒，或請醫(yī)護(hù)人員妥善處理?；紓?cè)肢體運(yùn)動(dòng)煅煉，促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。方法是，患者仰臥，抬高下肢20～30分鐘，然后兩足下垂床沿4～5分鐘，同時(shí)兩足及足趾向下、上、內(nèi)、外等方向運(yùn)動(dòng)10次，再將下肢平放4～5分鐘，每日運(yùn)動(dòng)3次。壞疽感染時(shí)禁用。,病史采集,丁某，男，34歲，職員。右足趾壞疽

16、，伴疼痛3個(gè)月。,現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問主要癥狀特點(diǎn)：疼痛性質(zhì)？發(fā)涼？麻木？壞死？局部有無分泌物？色澤氣味？病因、誘因、緩急：吸煙、寒凍、外傷？反復(fù)發(fā)病史？伴隨癥狀：有無發(fā)熱？下肢皮膚干燥？出汗減少？ 趾甲生長緩慢？肌肉萎縮？診療經(jīng)過：全身狀態(tài)（一般狀態(tài)）：飲食、睡眠、二便？其他？其它相關(guān)病史藥物食物過敏史與該病有關(guān)的其它病史：糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂？ 手術(shù)史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史、家族史個(gè)人史：性情、愛好

17、、職業(yè)等 問診中一定要條理性強(qiáng)。圍繞主述來詢問,病例分析,丁某，男，34歲，職員。右足趾壞疽，伴疼痛3個(gè)月。病人自3年前起右足趾蒼白、發(fā)冷，步行約500米則小腿部酸脹、疼痛，足部沉重，稍事休息則緩解，再行再發(fā)脹痛；病情呈進(jìn)行性加重。近三月，右大趾潰破，逐漸發(fā)展至壞疽；疼痛劇烈，夜間尤甚，行走受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)截除大趾，創(chuàng)面未能愈合，并浸潤蔓延其余足趾。檢查：右足前半跖暗紅、紫紺，足底呈灰白色，皮溫明顯低于左側(cè)；右大趾已截除，創(chuàng)面