直腸控制障礙的康復(fù)治療

1、直腸控制障礙康復(fù)治療的理論基礎(chǔ),河南中醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,臨床問(wèn)題,直腸控制障礙 神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見(jiàn)問(wèn)題。 最影響自尊的康復(fù)問(wèn)題之一,直腸控制基礎(chǔ),解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ),結(jié)腸,局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。

2、,體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets,結(jié)腸運(yùn)動(dòng),序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為12~30 小時(shí)。,蠕動(dòng)機(jī)制,縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋

3、放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時(shí)關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。,結(jié)腸解剖,,肛門括約肌,肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約肌（ IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌內(nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。 分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。,肛門括約肌,乙狀結(jié)

4、腸和肛門肌肉,肛門結(jié)構(gòu),盆底肌和直腸,,多重神經(jīng)支配,每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。,排便控制,肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。,排便反射性節(jié)制,排便反射性節(jié)制過(guò)程：擴(kuò)張的直腸使IAS反射性

5、舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸,排便過(guò)程,直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮,直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值,IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘,排便的神經(jīng)控制,局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交

6、感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對(duì)括約肌的控制皮層中樞對(duì)提肛肌的控制,,,排便相關(guān)的神經(jīng)反射,橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。,直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián),共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神

7、經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能部分來(lái)自腰脊髓，部分來(lái)自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒(méi)有影響。,直腸與膀胱,,腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系,腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過(guò)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。大腦皮層

8、的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。,,,副交感神經(jīng)對(duì)排便的影響,調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提高腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。,交感神經(jīng)作用,節(jié)前膽堿能神經(jīng)

9、元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。,脊髓損傷平面與直腸控制,臥床休息對(duì)大便性狀的影響,臥位時(shí)血容量減少回心

10、血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。,飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響,粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。飲食數(shù)量過(guò)少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，引起干結(jié)。,便秘的病理生理基礎(chǔ),肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過(guò)度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱

11、，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。糞團(tuán)過(guò)于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。,便秘的康復(fù)治療,手法牽張技術(shù)：用手指插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。直腸電刺激也有明確的作用。藥物：調(diào)整腸道神經(jīng)控制，維持充分的腸道活動(dòng)，降低括約肌張力。神經(jīng)阻滯技術(shù)：緩解括約肌痙攣，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神經(jīng)注射

12、。,續(xù),改變糞團(tuán)性狀以改善腸道排空阻力：盡量采用粗纖維素飲食，并保證合理的身體水平衡。各種緩瀉劑有利于抑制腸道水分吸收，從而改善糞團(tuán)的硬度。增加體力活動(dòng)，腹部按摩等局部刺激：促進(jìn)腸道感覺(jué)反饋傳入和傳出反射，加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)動(dòng)力。對(duì)于長(zhǎng)期臥床者尤為重要。降低糞團(tuán)排出阻力：石蠟油等潤(rùn)滑肛門。,大便失禁的病理生理基礎(chǔ),肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無(wú)力有關(guān)。多見(jiàn)于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等