甲狀腺相關(guān)激素測(cè)定的臨床應(yīng)用

1、甲狀腺相關(guān)激素測(cè)定的臨床應(yīng)用 檢驗(yàn)科 常會(huì)忠,體外分析,,甲狀腺 Thyroid,基本結(jié)構(gòu)單位：甲狀腺濾泡腺泡腔內(nèi)：膠質(zhì)，其主要成分為含有甲狀腺激素的甲狀腺球蛋白。上皮細(xì)胞：強(qiáng)大的攝碘功能。,甲狀腺的生理,Thyroid Hormone 包括： 甲狀腺素(thyroxin，T4) 三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)原料： 酪氨酸--人

2、體自行合成 碘--食物供應(yīng),【合成、貯存和分泌】合成：1、碘的攝取：碘泵，主動(dòng)攝取。 2、碘的活化及酪氨酸的碘化：,合成：3、碘化酪氨酸的縮合：(過(guò)氧化物酶) MIT+DIT→T3 DIT+DIT→T4貯存：4、含有MIT、DIT、T3、T4的TG，儲(chǔ)存在腺泡腔內(nèi)。分泌：5、腺泡上皮細(xì)胞：胞飲(pinocytosis)將TG吞入，蛋白水解酶作用下，T3、T4釋放入血。,T

3、T3,TT4,rT3,結(jié)合態(tài)(BT3) 99.7%,結(jié)合態(tài)(BT4) 99.97%,游離態(tài)(FT3) 0.3%,游離態(tài)(FT4) 0.03%,與TBG（主要）TBPA、ALb結(jié)合,發(fā)揮生物效應(yīng)的部分，能真正反映甲功情況,,,,,,,一種無(wú)活性的甲狀腺激素，95%由T4轉(zhuǎn)化而來(lái)，僅5%由甲狀腺分泌，對(duì)調(diào)節(jié)T3、T4的最佳濃度水平發(fā)揮作用,,1. 甲狀腺激素的測(cè)定,1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷,2）甲狀腺功能減退癥的診斷,

4、甲亢：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、rT3↑ 甲減：TT3↓、TT4 ↓ 、FT3↓、FT4↓、rT3↓,特殊情況TT3 、TT4變化可不一致,主要檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,簡(jiǎn)稱甲亢，主要是指Graves病。診斷甲亢最敏感的指標(biāo)是血清T3，特別是FT3,較FT4敏感，TSH（高靈敏）減低。T3型甲亢僅T3高，少見(jiàn)的T4型甲亢僅T4增高。通常其診斷有效性 FT3>FT4>TT3>TT4

5、亞臨床甲亢，僅有甲狀腺激素輕度升高，而臨床上癥狀可不典型。自身抗體(TsAb)呈陽(yáng)性。,甲狀腺功能減退癥,簡(jiǎn)稱甲減，分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類(lèi)原發(fā)性是指甲狀腺本身的原因所致繼發(fā)性是因垂體或下丘腦原因所致甲減的診斷血清T4較T3敏感，尤其是FT4。亞臨床型甲減僅T4降低，TSH升高，而T3正常，臨床無(wú)明顯甲減癥狀。診斷有效性：FT4 >TT4 > FT3>TT3,,4) 指導(dǎo)甲減患者的藥物治療,,3) 指導(dǎo)甲亢

6、患者的藥物治療治療后，（１）ＦT3仍增高，表明甲亢未控制；（２）ＦT3正常，即使ＦT４低于正常，仍判斷為甲亢已控制，且無(wú)甲減；（３） FT3、 FT ４ 甚至ｒT3都低于正常時(shí)，用藥過(guò)量所致的藥物性甲減,5) 亞急性甲狀腺炎的輔助診斷 ? 由病毒感染等原因引起的甲狀腺炎癥? 臨床以甲狀腺疼痛為特征。? 由于甲狀腺濾泡的破壞，甲狀腺激素釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致早期血清T3、T4濃度增高，ＴＳＨ下降，臨床表現(xiàn)出甲狀腺攝131Ｉ率（低

7、）和血清T3、T4水平升高（高）呈分離現(xiàn)象，此現(xiàn)象可用來(lái)診斷亞甲炎,促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定,2. 促甲狀腺激素的測(cè)定,,,,,1）甲減的診斷和鑒別診斷原發(fā)性甲減TSH增高，F(xiàn)T3和FT4均降低。亞臨床甲減僅有TSH增高，患者無(wú)臨床表現(xiàn)。鑒別診斷： 原發(fā)性甲減： TSH增高，F(xiàn)T3和FT4均降低 繼發(fā)性甲減： TSH，F(xiàn)T3和FT4均降低 周?chē)约诇p： TSH正?；蛟龈?，T3和T4升高,2）甲亢的診斷Grav

8、es病甲亢及Graves突眼：甲亢患者TSH減低，幾乎測(cè)不出，但甲狀腺激素增高。測(cè)定高靈敏TSH可以區(qū)別正常人與甲亢患者，指導(dǎo)甲亢用藥。垂體腫瘤引起的甲亢：TSH,T3,T4均增高,3）指導(dǎo)甲亢和甲減患者的藥物治療在甲亢或甲減的治療過(guò)程中，當(dāng)甲狀腺激素恢復(fù)正常后，TSH恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間。而治 療目的就是使TSH和甲狀腺激素都恢復(fù)正 常，所以TSH的恢復(fù)是病情緩解的指標(biāo)之一。,4. 甲狀腺球蛋白的測(cè)定,,,,,是由甲狀腺濾泡上皮

9、細(xì)胞合成的一種大分子糖蛋白，是甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)的主要成分。? 血清甲狀腺球蛋白（Tg）濃度測(cè)定：-亞甲炎和單純性甲狀腺腫可輕度增高-濾泡性、乳頭狀甲狀腺癌增高-用于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。,,,,,,1）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷又稱為自身免疫性甲狀腺炎或橋本氏病，以表現(xiàn)為自身抗體陽(yáng)性為特征,多見(jiàn)于中年婦女，常產(chǎn)后發(fā)病。? 甲狀腺激素變化較大，可以為增高、正常或減低，取決 于病程階段。? 表現(xiàn)為甲狀腺功能增高的

10、患者稱橋本氏甲亢表現(xiàn)為甲減 的患者又稱為橋本氏甲減。? TgAb、TPO-Ab呈陽(yáng)性，部分患者TsAb陽(yáng)性。2）部分Graves病患者也會(huì)表現(xiàn)抗體水平升高，甲亢病情控制后，水平會(huì)隨之下降?？贵w升高的Graves病患者行手術(shù)或131I治療后發(fā)生甲減的可能性較大。,5. 抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（ TPO-Ab）,,,,,1）GD的診斷、療效評(píng)價(jià)及停藥判定 診斷價(jià)值不如TSH和甲狀腺激素。 GD

11、治療后停藥的重要指標(biāo)：治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常，TRAb陽(yáng)性提示停藥后短期內(nèi)GD復(fù)發(fā)可能性較大。2）甲亢病因的鑒別 3）新生兒甲亢的診斷和預(yù)測(cè) TRAb可通過(guò)胎盤(pán)屏障引起胎兒甲狀腺毒癥。母體內(nèi)TRAb滴度高者，新生兒甲亢可能性大。4）作為甲狀腺功能正常的Graves眼病的輔助診斷,6. 促甲狀腺激素受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb）的測(cè)定,甲狀腺刺激性抗體(TsAb)：又稱為T(mén)SH受體抗體(TR

12、Ab)，主要見(jiàn)于Graves病患者，也見(jiàn)于少數(shù)橋本氏病患者.其作用是興奮甲狀腺，引起甲亢,胰 島 激 素,胰島主要有4種內(nèi)分泌細(xì)胞組成A細(xì)胞（α細(xì)胞）：占20%，分泌胰高血糖素，促進(jìn)肝糖原分解，使血糖升高。B 細(xì)胞（β細(xì)胞）：占75%，分泌胰島素，促進(jìn)糖原合成，降低血糖。還可分泌胰島素原和C肽。D細(xì)胞（δ細(xì)胞）：占5%，分泌生長(zhǎng)抑素。PP細(xì)胞：含量極少。分泌胰多肽,1.胰島素（Insulin，INS）,胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降

13、低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機(jī)理屬于受體酪氨酸激酶機(jī)制。,胰島素釋放試驗(yàn),胰島素釋放試驗(yàn)（Ins） 病人口服葡萄糖來(lái)刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素，通過(guò)測(cè)定空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)的血漿胰島素水平，來(lái)了解胰β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，也有助于糖尿病的分型及指導(dǎo)治療。 　　　　 正常人口服葡萄糖后，隨血糖的上升，血漿胰島素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后1小時(shí)出現(xiàn)且為空腹值的5－10倍，然后

14、逐漸下降，至3小時(shí)應(yīng)接近空腹水平，即胰島素釋放試驗(yàn)與糖耐量試驗(yàn)同步,胰島素（INS）檢測(cè)臨床意義,（一）在糖尿病診療中的應(yīng)用 I型糖尿病：患者胰島β細(xì)胞遭到嚴(yán)重破壞分泌胰島素的功能明顯低下無(wú)論是空腹或飯后血清胰島素常低于5 mIU/L或測(cè)不出。但經(jīng)長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素的病人，因產(chǎn)生胰島素抗體使測(cè)定值偏低，這時(shí)可通過(guò)測(cè)定血清中C-肽濃度，來(lái)了解β細(xì)胞的功能情況。 II型糖尿?。喊l(fā)病原因?yàn)橐葝u素分泌異常和（或）胰島素作用受損，或胰島素受體缺陷

15、， 分泌異常胰島素等?；颊咭葝u素分泌相對(duì)不 足， 釋放反應(yīng)遲鈍。 繼發(fā)性糖尿?。耗承﹥?nèi)分泌疾病、藥物、胰腺疾病和遺傳性疾病等，由于抑制胰島素的分泌， 干擾對(duì)胰島素的外周作用，或胰島素受體的缺陷，均可以繼發(fā)產(chǎn)生糖尿病。,胰島素（INS）檢測(cè)臨床意義,（一）在糖尿病診療中的應(yīng)用 妊娠糖尿?。涸泻?個(gè)月胎盤(pán)內(nèi)胎盤(pán)泌乳素、絨毛膜促性腺激素等多種激素分泌增加，有拮抗胰島素的作用，同時(shí)胎盤(pán)的胰島素酶還可以加速胰島素的降解，如果β細(xì)胞對(duì)葡萄糖反應(yīng)

16、缺陷，胰島素分泌不足，難以克服胰島素抵抗因素，則GDM即可發(fā)生。肥胖與肥胖型糖尿?。悍逝终叨喟橛懈咭葝u素血癥。 （二）低血糖綜合征診斷中應(yīng)用 低血糖綜合征可因外源性或內(nèi)源性（胰島素瘤）分泌胰島素過(guò)多而引起。 在胰島素β細(xì)胞瘤等診斷中的應(yīng)用胰島素瘤患者呈自主性、陣發(fā)性分泌INS，不受血糖水平調(diào)節(jié)。,胰島素（INS）檢測(cè)臨床意義,在其它疾病診療中的應(yīng)用 胰島素自身免疫綜合征：胰島素、C-肽均升高。 胰島素受體異常：血糖和胰島素水

17、平均升高。 NIDDM合并高血壓：此類(lèi)病人的胰島素、胰島素/C-肽比值明顯高于NIDDM血壓正常者。 胰腺炎：由于胰腺功能受損，胰島素水平低于正常，若24小時(shí)內(nèi)血糖超過(guò)11.0mmol/L者，可引起永久性糖尿病。,胰島素（INS）檢測(cè)臨床意義,在其它疾病診療中的應(yīng)用 胰島素抗體陽(yáng)性者：此類(lèi)病人胰島素水平很低或測(cè)不出來(lái)。 約1/3的痛風(fēng)病人、饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良、胰島α細(xì)胞瘤INS分泌胰島素減少。部分嚴(yán)重肝硬化患者可由于肝臟對(duì)INS

18、滅活降低，對(duì)抗INS的激素（胰高血糖素、生長(zhǎng)激素）濃度增加，肝細(xì)胞膜受體減少，INS活力下降和代償分泌增加等綜合因素所致高INS血癥。肥胖癥、高血壓、冠心病、高血脂等表現(xiàn)為依賴INS組織對(duì)葡萄糖的利用障礙，而致血清INS升高。,2.C肽（ Connective peptide，C-P ）,C-P分泌的特點(diǎn)：①C-P與胰島素是等分子釋放，所以可通過(guò)測(cè)定C-P來(lái)了解胰島素水平②C-P比胰島素穩(wěn)定，在體內(nèi)存在時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)測(cè)定胰島功能更

19、有利③血清C-P不受注射胰島素的影響 C-P是反映自身胰島素分泌能力的良好指標(biāo)，還可用它來(lái)鑒別Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。,檢測(cè)C肽的作用 對(duì)已經(jīng)用胰島素治療的病人，體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素抗體可干擾胰島素測(cè)定；同時(shí)現(xiàn)在采用的放免法測(cè)定胰島素，也分辨不出是內(nèi)生的還是外源性胰島素，給了解β細(xì)胞的功能帶來(lái)困難，而C肽與胰島素之間有相當(dāng)穩(wěn)定的比例關(guān)系，且不受胰島素抗體的干擾，注射的外源性胰島素又不含C肽，所以測(cè)定血中C肽水平，可以反應(yīng)內(nèi)生胰島素

20、的水平，既可了解β細(xì)胞的功能。,C肽釋放試驗(yàn)臨床意義,C肽釋放試驗(yàn)的做法與注意事項(xiàng)與葡萄糖耐量試驗(yàn)，胰島素釋放試驗(yàn)相同，它的臨床意義是： 　?。?）測(cè)定C肽，有助于糖尿病的臨床分型，有助于了解患者的胰島功能。 　?。?）因?yàn)镃肽不受胰島素抗體干擾，對(duì)接受胰島素治療的患者，可直接測(cè)定C肽濃度，以判定患者的胰島β細(xì)胞功能。,C肽釋放試驗(yàn)臨床意義,（3）可鑒別低血糖的原因。若C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致，如C肽低于正常，則為其

21、它原因所致.（4）C肽測(cè)定有助于胰島細(xì)胞瘤的診斷及判斷胰島素瘤手術(shù)效果，胰島素瘤血中C肽水平偏高，若手術(shù)后血中C肽水平仍高，說(shuō)明有殘留的瘤組織，若隨訪中C肽水平不斷上升，揭示腫瘤有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能,胰島素抵抗,胰島素抵抗是指胰島素執(zhí)行其正常生物作用的效應(yīng)不足，表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用障礙。早期胰島β－細(xì)胞尚能代償性地增加胰島素分泌以彌補(bǔ)其效應(yīng)不足，但久而久之胰島β－細(xì)胞的功能會(huì)逐步衰竭，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病

22、發(fā)生。,胰島素抗體（ INS-AB）,臨床意義:,1.胰島素抗藥性監(jiān)測(cè)2.反映Ⅰ型糖尿病的復(fù)發(fā)3.胰島素抗體與妊娠糖尿病的關(guān)系4.胰島素制劑質(zhì)量的評(píng)價(jià),下丘腦-垂體-腎上腺軸,1.皮質(zhì)醇,臨床意義:,(1)增高：①腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(如Cushing綜合征)、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤(多為惡性腫瘤)、腎上腺外腫瘤(異位ACTB綜合征)等，以上疾病時(shí)皮質(zhì)醇增高且失去晝夜變化規(guī)律；②單純性肥胖；③應(yīng)激情況，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心肌梗塞等，但

23、應(yīng)激消失后很快即可降至正常；④與皮質(zhì)醇結(jié)合的蛋白質(zhì)增多，如妊娠或用雌激素治療等。 (2)降低：臨床多見(jiàn)于：①腎上腺皮質(zhì)功能減低(如Addison病)、垂體前葉功能減低(如Simmonds—Sheehan綜合征)等，血漿皮質(zhì)醇降低，但分泌節(jié)律基本正常；②某些藥物影響，如苯妥英鈉、水楊酸等。,2．醛固酮,臨床意義:,(1)增高：血漿中醛固酮含量增高可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)，原發(fā)性者是由腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤或癌所引起。繼發(fā)性醛固酮

24、增多的病因多不在腎上腺，如心力衰竭、腎病綜合征或梗阻性腎病及多胎妊娠等；也可見(jiàn)于肝硬化、手術(shù)、創(chuàng)傷、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)或長(zhǎng)期低鈉飲食等。(2)降低：見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減低(如Addison病)、高鈉飲食及植物神經(jīng)功能紊亂等；某些產(chǎn)科病變也可引起醛固酮增多．如流產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)死亡、惡性葡萄胎、無(wú)腦畸形妊娠期等。,3.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）,臨床意義:,原發(fā)于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等因素，破壞雙