痙攣的評(píng)估與治療

1、痙攣的評(píng)定與治療,,定 義,痙攣是一種以速度依賴(lài)性的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。痙攣狀態(tài)常伴有隨意出現(xiàn)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損綜合征的各種特征。它一般都伴有肌肉隨意運(yùn)動(dòng)受損，表現(xiàn)為最大力量時(shí)的力弱、遲緩和隨意運(yùn)動(dòng)笨拙。隨意運(yùn)動(dòng)的范圍有時(shí)可減至只有小量的刻板運(yùn)動(dòng)模式－－－稱(chēng)為痙攣性協(xié)同作用。,,痙攣常表現(xiàn)為肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起被牽伸肌肉的非隨意活動(dòng)。這種反應(yīng)常是速度依賴(lài)性的，對(duì)快速牽伸的反應(yīng)大于緩慢牽伸。在伸肌群，特別

2、是下肢，特征性的痙攣模式是常說(shuō)的“折刀樣反應(yīng)“。痙攣狀態(tài)時(shí)支配骨骼肌的a神經(jīng)元處于高興奮性，并可被正常時(shí)不能引起任何反應(yīng)的刺激輸入所激活。很多情況下，這種高興奮性是由來(lái)自皮層或高段脊髓的下行抑制性輸入的缺乏所促進(jìn)的。,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征,是指發(fā)生于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的任何損傷或紊亂所表現(xiàn)的一系列問(wèn)題?？梢鸲喾N陽(yáng)性和陰性特征，痙攣只是其中之一。當(dāng)治療痙攣時(shí)，個(gè)體存在或不存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的其他特征可對(duì)治療效果產(chǎn)生很大影響。,上運(yùn)動(dòng)神

3、經(jīng)元損傷的陽(yáng)性和陰性特征,肌無(wú)力陰性特征：?jiǎn)适ъ`活性；易疲勞陽(yáng)性特征：腱反射增強(qiáng)伴反射；陣攣；巴氏征陽(yáng)性；痙攣狀態(tài)；伸肌痙攣、屈肌痙攣；總體反射；運(yùn)動(dòng)時(shí)共同收縮的不協(xié)調(diào)模式；聯(lián)合反應(yīng)和其他不協(xié)調(diào)及刻板性痙攣模式。,臨床評(píng)定,病史采集視診：應(yīng)特別注意肢體或軀干異常的姿態(tài)。反射檢查被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定：應(yīng)對(duì)肌張力的程度進(jìn)行量化評(píng)定。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定功能評(píng)定影響痙攣及肌張力異常評(píng)定的因素,痙攣的徒手定量評(píng)定,是一種根據(jù)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所

4、感受的阻力來(lái)分級(jí)的方法。臨床中，常采用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查法，Ashworth分級(jí)法，Penn分級(jí)法和Clonus分級(jí)法。,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查法,Ⅰ 輕度 在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長(zhǎng)位置時(shí)出現(xiàn)阻力Ⅱ 中度 在PROM的1/2即出現(xiàn)阻力Ⅲ 重度 在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成。,改良Ashworth分級(jí)法,0級(jí)：無(wú)肌肉張力增高1級(jí)：肌肉張力

5、略微增高－－受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1＋級(jí)：肌肉張力輕度增高－－在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50％范圍均呈現(xiàn)最小的阻力2級(jí)：肌肉張力明顯增高:通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌肉張力均較明顯增高，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)3級(jí)：肌肉張力嚴(yán)重增高－－被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難4級(jí)：僵直－－受累部分屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。,Penn分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以自發(fā)性肌痙攣

6、發(fā)作頻度來(lái)劃分。0級(jí)：無(wú)痙攣1級(jí)：刺激肢體時(shí)，誘發(fā)輕、中度痙攣2級(jí)：痙攣偶有發(fā)作，＜1次/h3級(jí)：痙攣經(jīng)常發(fā)作，＞1次/h4級(jí)：痙攣頻繁發(fā)作，＞10次/h,Clonus分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以踝陣攣持續(xù)時(shí)間分級(jí)0級(jí)：無(wú)踝陣攣1級(jí)：踝陣攣持續(xù)1－4s2級(jí)：踝陣攣持續(xù)5－9s3級(jí)：踝陣攣持續(xù)10－14s4級(jí)：踝陣攣持續(xù)≧15s,治療目標(biāo),改善功能降低不必要的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)緩解疼痛,療效評(píng)定,最常用的是改良Ashworth

7、分級(jí)量表。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)用與功能性目標(biāo)相關(guān)的簡(jiǎn)單評(píng)定方法往往很有效。痙攣狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的現(xiàn)象，因此痙攣的評(píng)估需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的一天多次對(duì)個(gè)體進(jìn)行觀(guān)察的過(guò)程。,治療方法－－－減少加重因素,常見(jiàn)痙攣原因：膀胱膨脹或感染便秘皮膚刺激，如嵌甲和褥瘡?fù)獠恳蛩氐母酵饶虼斑^(guò)緊的衣服和鞋襪不恰當(dāng)?shù)淖嘶蜃鲚喴螘r(shí)的不良體位對(duì)于昏迷或有認(rèn)知障礙的患者痙攣加重的因素可能是潛在的腹腔急癥或下肢骨折,治療方法－－－體位擺放,最重要而簡(jiǎn)單的治

8、療即維持個(gè)體的恰當(dāng)坐姿。卒中或腦損傷后常時(shí)間仰臥臥床易加重伸肌痙攣，只需將患者置于稍直立的體位即可緩解。腦損傷早期可出現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射。與頭轉(zhuǎn)動(dòng)同側(cè)的髖關(guān)節(jié)處于屈曲伴外展外旋，對(duì)側(cè)的髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收內(nèi)旋，對(duì)于兒童可導(dǎo)致內(nèi)收側(cè)的髖關(guān)節(jié)半脫位。俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收持續(xù)20－30分鐘?？梢种葡轮寞d攣達(dá)6－8小時(shí)以上。其他體位，如側(cè)臥位，坐位，站位都有助于對(duì)痙攣肌進(jìn)行牽伸和促進(jìn)拮抗肌群的作用。,治療方法－－物理治療,體位擺放被動(dòng)牽伸：

9、一般推薦痙攣肌每24小時(shí)應(yīng)在最大牽伸位置維持約2小時(shí)。直接抗痙攣的辦法：冷療或熱療，電刺激動(dòng)態(tài)的物理治療技術(shù)：尤其針對(duì)移動(dòng)能力強(qiáng)的患者。Bobath技術(shù)已得到廣泛的應(yīng)用，還有Brunnstrom,PNF的其他學(xué)派。,治療方法－－口服藥物,所有的抗痙攣藥物可引起肌肉無(wú)力和易疲勞，有時(shí)這些副作用比原先的痙攣狀態(tài)更棘手，故所有藥物均應(yīng)謹(jǐn)慎、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。地西泮：曾是抗痙攣藥物的首選，通過(guò)加強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)GABA的抑制作用起到抗痙攣。但常引發(fā)不能

10、耐受的力弱和疲勞感，目前少用。巴氯芬：目前應(yīng)用廣泛。是GABA－B受體激動(dòng)劑，也可通過(guò)突觸前抑制減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放而起到抗痙攣?zhàn)饔谩Ｒ话忝咳辗?0－80mg，分次服用，藥物開(kāi)始使用的增量和撤藥時(shí)的減量應(yīng)緩慢。丹曲林鈉鹽：較少使用。作用模式是作用于外周，可直接作用于骨骼肌，因此與其他中樞作用藥物合用可能產(chǎn)生協(xié)同作用。有肝毒性。由25mg/d逐漸增加，最大400mg/d，分次服用。,,替扎尼定：作用模式可能是減少脊髓中間神經(jīng)元釋放

11、興奮性氨基酸。作用于巴氯分類(lèi)似，但僅引起較輕的力弱且耐受性好。也有肝毒性。大麻：2004年大麻在英國(guó)稱(chēng)為獲準(zhǔn)使用的藥物，具有有效的抗痙攣、止吐止痛作用?？蓸?lè)定左旋多巴加巴噴丁：最初是抗驚厥藥物，作為抗痙攣藥物和神經(jīng)痛的止痛劑顯示出良好效果。有良好耐受性，可作為抗痙攣藥物的有效補(bǔ)充。,局部治療－苯酚和肉毒桿菌毒素,苯酚或乙醇神經(jīng)阻滯：通過(guò)注射苯酚或乙醇阻滯周?chē)窠?jīng)。閉孔神經(jīng)－－用于內(nèi)收肌痙攣狀態(tài)；脛后神經(jīng)－－用于腓腸肌痙攣狀態(tài)；坐

12、骨神經(jīng)－－腘繩肌痙攣狀態(tài)；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或肌皮神經(jīng)－－上肢屈肌痙攣。具體是通過(guò)針狀電極注射化學(xué)物質(zhì)，操作時(shí)針尖應(yīng)盡可能接近要被阻滯的神經(jīng)，其位置通過(guò)電刺激來(lái)確定。注射后可造成即刻的神經(jīng)阻滯伴有所支配肌肉的松弛，阻滯作用常持續(xù)2－3個(gè)月，但有時(shí)是長(zhǎng)久性的。若阻滯的是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)混合神經(jīng)，則棘手的感覺(jué)性副作用包括永久性的異常疼痛感。這項(xiàng)技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。,肉毒桿菌毒素,是有效的神經(jīng)毒素，阻滯神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿。一次注射效果可

13、維持2－3個(gè)月?？旖荨⒑?jiǎn)便、有效，且一般無(wú)副作用。少數(shù)患者可出現(xiàn)流感樣不適。其最大問(wèn)題是肌肉的過(guò)度松弛，從而引起不必要的力弱。但謹(jǐn)慎操作可避免。昂貴，約5％－10％的長(zhǎng)期注射可發(fā)生耐藥性。最常用的毒素是A型毒素(Dysport或Botox).B型毒素（Neurobloc或Myobloc)目前用于改善患者的耐藥性問(wèn)題，但似乎不如前者有效，且有嚴(yán)重的口干和注射部位疼痛。是痙攣治療的革命性技術(shù)。,鞘內(nèi)治療技術(shù),鞘內(nèi)注射巴氯酚1984

14、年首次應(yīng)用－－直接將抗痙攣藥物注射進(jìn)脊髓腔內(nèi)。技術(shù)包括：皮下泵的植入，用一根硅膠管將藥物由泵導(dǎo)入鞘內(nèi)間隙。泵完全由程序控制，持續(xù)定量地向髓腔內(nèi)泵入小劑量巴氯芬。很有效，尤其對(duì)于嚴(yán)重、頑固性的痙攣狀態(tài)，特別適用于下肢痙攣狀態(tài)。缺點(diǎn)：需手術(shù)完成，存在導(dǎo)管移動(dòng)的危險(xiǎn)，存在泵衰竭危險(xiǎn)。,,鞘內(nèi)注射苯酚：一些存在嚴(yán)重痙攣伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腸或膀胱功能喪失的患者，可選擇鞘內(nèi)注射苯酚向腰椎椎管內(nèi)注射注射苯酚，以破壞周?chē)窠?jīng)和馬尾。對(duì)已經(jīng)截癱和失禁

15、的患者有極好療效，對(duì)伴有嚴(yán)重痙攣患者則療效欠佳，因注射水平以下全部感覺(jué)喪失存在發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。,外科和骨科手術(shù)治療,前后脊神經(jīng)根切斷術(shù)脊髓背根路入?yún)^(qū)的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮射頻脊神經(jīng)切斷術(shù)脊髓和小腦的刺激跟腱延長(zhǎng)術(shù)內(nèi)收肌腱切斷術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)切斷腘繩肌肌腱或腘繩肌延長(zhǎng)術(shù),腘繩肌,,上肢的手術(shù)較下肢復(fù)雜得多而且成功率低，仍包括各種肌腱切斷和延長(zhǎng)術(shù)。肱二頭肌和肱橈肌延長(zhǎng)術(shù)尺側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕屈肌延長(zhǎng)術(shù)將拇長(zhǎng)屈肌移至拇指橈側(cè)需要強(qiáng)調(diào)