省hiv抗病毒治療方案選擇2015年督導(dǎo)培訓(xùn)

1、HIV/AIDS免費(fèi)抗病毒治療,2015年督導(dǎo)培訓(xùn),主要內(nèi)容,我國(guó)抗病毒治療概況治療時(shí)機(jī)與初治方案的選擇治療失敗的判斷失敗后ART方案的選擇因毒副反應(yīng)ART方案的調(diào)整,終結(jié)艾滋病流行—這承載的是希望也是承諾簡(jiǎn)單的一句話代表的是人類30年的災(zāi)難，斗爭(zhēng)和損失在人類戰(zhàn)勝艾滋病之前，艾滋病的流行讓整個(gè)世界屈服于它,終結(jié)艾滋病流行,新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS的傳播途徑構(gòu)成,性傳播92.2%,,4,2366個(gè)縣(區(qū))開展抗病毒治療，累計(jì)治療

2、成人和兒童368,360人，正在治療295,358人 成人累計(jì)363,085人，在治291,261人 兒童累計(jì)5,275人，在治4,097人,抗病毒治療,5,,艾滋病新增抗病毒治療病人85,274例（2014）,6,,國(guó)家免費(fèi)ART指南的核心內(nèi)容,治療時(shí)機(jī)：CD4≤500個(gè)/ul(CD4 ≤ 350優(yōu)先治療）一線方案選擇：執(zhí)行國(guó)家ART指南（三版）治療效果的評(píng)估：CD4 、 病毒載量失敗方案的更換：正確判斷治療失敗更換二

3、線方案不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血尿常規(guī)、生化檢測(cè)復(fù)方新諾明預(yù)防服藥監(jiān)督服藥 加強(qiáng)依從性教育,7,抗病毒治療的時(shí)機(jī),,,,國(guó)內(nèi)外指南抗病毒治療時(shí)機(jī)的比較,新版WHO指南與中國(guó)國(guó)家免費(fèi)抗病毒藥物治療手冊(cè)(第3版) 的比較,啟動(dòng)抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn),初始ART治療方案的選擇,,目前抗反轉(zhuǎn)錄病毒的作用靶點(diǎn),整合酶抑制劑,蛋白酶抑制劑,現(xiàn)有的ARV藥物,全球共6類24種，紅色為中國(guó)現(xiàn)有的ARV藥物，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物

4、治療手冊(cè) 2012版,ART方案組合遵循的原則,初始方案選擇三聯(lián)用藥：2NRTIs+1NNRTI 3TC+TDF+EFV 3TC+TDF+NVP 3TC+AZT+EFV 3TC+AZT+NVP 3TC+ABC+EFV 3TC+ABC+NVP,下列哪些初始治療方案不正確,a) 3TC+TDF+NVP b) 3TC+NVP +EFV c) 3T

5、C+TDF+EFV d) TDF+NVP+EFV e) 3TC+AZT+NVP f) AZT+D4T+NVP h) 3TC+AZT+EFV i) AZT+TDF+EFV j) EFV+LPV/r(克力芝） k)TDF+AZT+3TC 除關(guān)注治療方案正確與否，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的藥物劑量。 如：AZT 一天一次；EFV一天二次；NVP沒有導(dǎo)入期或?qū)肫诤笕悦咳找淮巍?初治成人患者一線治療方

6、案 世界衛(wèi)生組織和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家免費(fèi)抗艾滋病毒藥物治療手冊(cè)（第三版). 2012國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于修訂艾滋病患者免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知. 2014年四月。World Health Organization (WHO) 30th June, 2013. Available at: http://www.who.int/hiv/en,未接受過抗病毒治療患者的一線抗病毒治療方案 2012,TDF或AZT+ 3TC + EFV或N

7、VP基線CD4+T淋巴細(xì)胞≥400/mm3的男性和≥250/mm3的女性避免使用NVPEFV由于有致畸的危險(xiǎn)，在妊娠的13周以內(nèi)應(yīng)禁用基線存在腎功能異常的患者避免使用TDF,抗HCV治療期間首選：TDF+3TC+EFV/(LPV/r),懷孕婦女首選： AZT+3TC+LPV/r,抗病毒治療失敗的判定及方案的更換,,治療失敗的原因,,20,,藥量不足,藥物-食物和藥物-藥物相互作用,吸收減少,新陳代謝加強(qiáng),其他消化

8、道疾病,依從性高低與耐藥性的關(guān)系,,,0,,,,服藥,峰濃度,0,,,,服藥,服藥,每次服藥后藥物濃度變化,藥物濃度,Time,,,,谷濃度,,,,藥物吸收,,,,服藥,副作用增加,0,,,耐藥危險(xiǎn)增加,,,,,服藥,服藥,服藥,,MEC(Minimum Effective Concentration)最小有效濃度,藥物濃度,,,,,2-3 years,副作用增加,MEC(Minimum Effective Concentratio

9、n),0,,,耐藥危險(xiǎn)性增加,,,,,,服藥,漏服藥,服藥,服藥,服藥,藥物濃度,,治療失敗,,25,時(shí)間,,,病毒學(xué)失敗,WHO 2013: 監(jiān)控抗病毒藥物療效及確認(rèn)治療失敗,,WHO. The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. 2013

10、 revision. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf Accessed October 2013,病毒載量是推薦作為診斷及確認(rèn)治療失敗的工具,指南建議,免疫學(xué)失敗,無論病毒是否被完全抑制,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到或低于治療前的基線水平,或持續(xù)低于100個(gè)/mm3,抗病毒治療至少3個(gè)月以后,,出現(xiàn)

11、新發(fā)機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤、曾患的機(jī)會(huì)性感染復(fù)發(fā),或出現(xiàn)任何WHO臨床分期Ⅳ期的疾病,需與IRIS（免疫重建炎性綜合征）鑒別,臨床失敗,,兩者的臨床表現(xiàn)一樣，唯一不同的是發(fā)生的時(shí)間， IRIS發(fā)生于抗病毒治療后的前幾個(gè)月,,臨床失敗只是冰山的一角,病毒學(xué)失敗導(dǎo)致免疫學(xué)失敗從而導(dǎo)致臨床失敗,Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823

12、,,30,Deeks et al. AIDS 2002; 16:201–7,,,,,,,,,,,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,患者中免疫學(xué)失敗的比例,病毒學(xué)失敗后的時(shí)間,,,,,,,,,,從病毒學(xué)失敗到免疫學(xué)失敗的時(shí)間,免疫學(xué)失敗定義為CD4計(jì)數(shù)恢復(fù)到治療前水平 病毒學(xué)失敗定義為 HIV RNA > 500 copies/mL,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,何時(shí)更換方案 – 當(dāng)患者出

13、現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)更換藥物可以減少對(duì)NRTIs交叉耐藥的發(fā)生,Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642,32,,,,,,CD4計(jì)數(shù),病毒載量,,,,,,病毒學(xué)失敗,免疫學(xué)失敗,臨床失敗,,,出現(xiàn)病毒血癥,CD4 下降 <基線水

14、平或者最高水平的50%,新出現(xiàn)/復(fù)發(fā) 臨床4期的癥狀,耐藥檢測(cè)是為了明確換什么藥物，而不是何時(shí)換藥,判斷治療失敗的二線藥物更換標(biāo)準(zhǔn),治療失敗換藥病例入選標(biāo)準(zhǔn) 已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：（1）確定患者具備良好的服藥依從性，更換二線治療方案不是緊急措施，之前必須評(píng)估患者依從性；（2）患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個(gè)月以上；（3）根據(jù)各地檢測(cè)能力不同，制定相應(yīng)換藥時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：,,1）有條件進(jìn)行耐藥

15、檢測(cè)的地區(qū)，對(duì)于VL>1000拷貝/ml的患者，建議對(duì)患者進(jìn)行依從性評(píng)估和教育的同時(shí)，進(jìn)行耐藥檢測(cè)。耐藥檢測(cè)顯示出現(xiàn)耐藥突變時(shí)，根據(jù)耐藥結(jié)果選擇合適的二線治療藥物。2）無條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)，可以進(jìn)行病毒載量檢測(cè)的地區(qū)，對(duì)VL>1000 copies/ml的患者，建議在確認(rèn)依從性良好情況下，更換二線藥物。3）不能及時(shí)得到病毒載量檢測(cè)結(jié)果時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物,治療失敗者更換藥物的原則,新治療方案原則：根

16、據(jù)患者所有的耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)和用藥史，新方案中至少有2個(gè)-最好3個(gè)活性藥物使用1個(gè)新類別的抗病毒藥物確保良好的依從性,成人/青少年二線抗病毒治療推薦方案,原治療方案,可更換的二線方案,AZT/d4T+3TC+NVP/EFV,,TDF/ABC+3TC+LPV/r,,,TDF+3TC+NVP/EFV,AZT/ABC+3TC+LPV/r,此外，有條件的一線治療失敗患者可應(yīng)用3TC+LPV/r+RAL或其他可獲得的其他有效的抗病毒藥物（如T20

17、，馬若維克等）,更換二線方案后再失敗如何處理？,目前沒有可選擇的三線方案，只能繼續(xù)現(xiàn)有的方案,因毒副反應(yīng)更換方案,,因藥物毒副反應(yīng)更換二線藥物表,因藥物毒副反應(yīng)更換二線藥物表,復(fù)方新諾明預(yù)防服藥,當(dāng)CD4≤200個(gè)/ul時(shí)給與SMZco 2片/日，直到給與ART后CD4 升到200以上維持3個(gè)月后，可停止預(yù)防服藥。當(dāng)ART失敗，CD4再次降至200以下時(shí)，應(yīng)給與SMZco預(yù)防服藥。通過SMZco預(yù)防服藥，了解患者服藥依從性。SM