精準(zhǔn)肝臟外科治療的探索

1、精準(zhǔn)肝臟外科治療的探討,江西省人民醫(yī)院肝膽外科 陳曉亮,2015年1月30日宣布一項(xiàng)名為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的計(jì)劃,,,,,中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃將在2015下半年或明年啟動(dòng)。”日前，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議2015年學(xué)術(shù)啟動(dòng)會(huì)上透露， 3月11日，科技部召開國(guó)家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議。 會(huì)議敲定，在2030年前，中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療將投入600億元，其中中央財(cái)政支付20

2、0億元，企業(yè)和地方財(cái)政配套400億元。,George Herbert Walker Bush發(fā)動(dòng)海灣戰(zhàn)爭(zhēng)—地毯式轟炸（1991年1月17日~2月28日）,George Walker Bush的伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)—定點(diǎn)斬首（2003年3月20日）,精準(zhǔn)性肝臟外科,不是一種單純的手術(shù)技巧，而是一種外科理念治療前對(duì)肝臟生理、病理、生化、解剖以及病人全身情況充分評(píng)估精細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)操作，追求徹底去除目標(biāo)病灶，最大限度地有效保留結(jié)構(gòu)、功能正常的肝組織，

3、對(duì)全身干擾影響小，減少并發(fā)癥治療后合理的液體治療，營(yíng)養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，功能恢復(fù),肝臟外科的歷史,19世紀(jì)以前: 解剖學(xué)家對(duì)肝臟解剖的早期探索 19世紀(jì)末期至第二次世界大戰(zhàn)后: 探索性嘗試肝切除 二戰(zhàn)后至二十世紀(jì)八十年代: 規(guī)則性肝葉切除 二十世紀(jì)八十年代至二十世紀(jì)末期: 解剖性肝段切除 二十一世紀(jì)： 精準(zhǔn)肝臟外科,對(duì)肝臟解剖的早期探索

4、 古代 ~ 19世紀(jì)末,肝臟外科的發(fā)展史由解剖學(xué)家和外科醫(yī)生共同譜寫,肝切除術(shù)的歷史演進(jìn),解剖性肝段切除時(shí)期 1980s~1990s,解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝段為相對(duì)獨(dú)立的功能單位病理學(xué)基礎(chǔ)：肝癌和結(jié)石等沿肝段分布技術(shù)平臺(tái)：解剖影像;術(shù)中超聲；手術(shù)器械,Claude Couinaud,肝切除術(shù)的歷史演進(jìn),解剖性肝段切除時(shí)期 1980s~1990s,依據(jù)病灶的位置和大小而進(jìn)行不規(guī)則肝切除的時(shí)代已經(jīng)過去，

5、依據(jù)肝臟內(nèi)的解剖學(xué)分界來(lái)進(jìn)行解剖性肝臟（段）切除的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨 Bismuth H，1982,肝切除術(shù)的歷史演進(jìn),解剖性肝段切除時(shí)期 1980s~1990s,肝切除術(shù)的技術(shù)進(jìn)步,Makuuchi M and Sano K. Liver Transpl 2004;10:S46,日本的肝切除術(shù)死亡率,肝切除術(shù)的歷史演進(jìn),解剖性肝段切除的評(píng)價(jià),符合腫瘤根治的原則 殘留肝臟功能完整 減少術(shù)中出血 減少術(shù)

6、后并發(fā)癥 肝實(shí)質(zhì)病變嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用受限,21世紀(jì)的肝切除術(shù),更加安全. 更快恢復(fù). 更好預(yù)后時(shí)代發(fā)展呼喚更加有效的肝臟切除術(shù): 精準(zhǔn)肝切除應(yīng)運(yùn)而生現(xiàn)代科技發(fā)展引發(fā)肝臟外科的技術(shù)革命,如何實(shí)現(xiàn)肝切除術(shù)的再跨越?,精準(zhǔn)肝切除的理念,徹底切除目標(biāo)病灶 最大限度控制創(chuàng)傷和出血 確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償,精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ),解剖學(xué)：肝臟功能分段理論 （Couinaud，19

7、53；Healey，1954）病理學(xué)：病變累及范圍和侵襲行為生理學(xué)：肝臟代償和再生理論分子生物學(xué): 病變的生物學(xué)特性和肝臟功能保護(hù),肝臟功能分段與肝內(nèi)管道系統(tǒng)分布,肝臟功能解剖,Cauinaud’s Segment,精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ),代償極限： 正常肝臟：≥30% 硬化肝臟：≥ 40-50%再生潛能： sPVE誘導(dǎo)預(yù)留肝臟增生,肝臟生理學(xué),精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ),肝臟生理學(xué),缺血再灌注損傷的

8、耐受時(shí)限缺血再灌注損傷的機(jī)制缺血再灌注損傷的耐受誘導(dǎo),Dong JH et al. Digestive Surgery. 2002;,缺血再灌注損傷,精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ),在靜脈轉(zhuǎn)流情況下，正常肝臟動(dòng)物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動(dòng)物可耐受45分鐘缺血,病變的定位與生物學(xué)特性,HCC沿門靜脈系統(tǒng)播撒,肝膽管結(jié)石沿膽管樹播散,病理學(xué)基礎(chǔ),精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ),肝膽管結(jié)石沿膽管樹分布,肝細(xì)胞癌,微轉(zhuǎn)移(MMT),入組患者133例，54.

9、9% (73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。61.0%(83/136)為門脈癌栓，15.4%(21/136)為肝靜脈癌栓，還有10.3%(14/136)的癌栓分布在腫瘤周圍那些變形的靜脈中.,精準(zhǔn)肝臟外科的技術(shù)平臺(tái),術(shù)前評(píng)估與手術(shù)規(guī)劃解剖影像學(xué)評(píng)估和分期肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估預(yù)留肝臟體積及結(jié)構(gòu)分析基于3D重建的虛擬真實(shí)手術(shù),術(shù)中定位與導(dǎo)航肝臟病變的超聲評(píng)估目標(biāo)肝段邊界的精確劃定精確的實(shí)時(shí)導(dǎo)航和適形切除,肝切除手術(shù)技術(shù)控制出血的措施

10、 肝實(shí)質(zhì)離斷方法受累肝臟大血管的切除與重建,,術(shù)后妥善管理液體治療、鎮(zhèn)痛營(yíng)養(yǎng)支持，早期進(jìn)食早期拔除胃管、引流管，康復(fù)活動(dòng),傳統(tǒng)肝功能評(píng)估,Child-Pugh 評(píng)分 MELD(Model of end-stage liver disease)評(píng)分 吲哚氰綠實(shí)驗(yàn)（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法 LCSGJ肝損害分級(jí)（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評(píng)

11、估 －區(qū)域性肝臟功能測(cè)定,預(yù)留肝臟體積的測(cè)定 核素肝膽顯像結(jié)合SPECT,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝體積預(yù)測(cè)（2D vs 3D）,預(yù)測(cè)體積與術(shù)后實(shí)際稱重比較CT: 平均偏差 9% (±2%) MRI: 平均偏差 12%(±3%)3D : 平均偏差 9.3±6.0ml,2D,3D,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝段體積計(jì)算-3D,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計(jì)算,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝切除術(shù)的決策

12、正常肝實(shí)質(zhì),精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝切除術(shù)的決策硬化肝臟,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝切除術(shù)的決策日本經(jīng)驗(yàn),精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),選擇性門靜脈栓塞,增加預(yù)留肝臟體積的方法,sPVE 術(shù)前,sPVE 術(shù)后,肝切除術(shù)后,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),Makuuchi M，Hasegawa H，Yamazaki S，el a1．The uge of operative ultrasound∞all aid to liver resection in pat

13、ients with hepatoeellalar carcinoma．World J Surg．1987．1l：615-621．,精確的影像學(xué)評(píng)估,病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)受累的血管和膽管及需要切除的肝段,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),2D 影像評(píng)估,,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),動(dòng)脈早期,Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256,可以檢出微小病灶的高

14、分辨率影像技術(shù),LCT,MDCT,CTA/CTAP,超聲造影術(shù)中超聲,術(shù)中超聲,增強(qiáng)超聲,2D 影像檢查,動(dòng)脈晚期,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),精確定位病變，充分了解解剖,3D 影像檢查,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積,3D影像檢查,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),虛擬肝臟切除術(shù),3D 影像檢查,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝段邊界的確定,術(shù)中超聲引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)離斷, 結(jié)扎相關(guān)肝段管道第一肝門解剖相應(yīng)肝段蒂，結(jié)扎后切開肝實(shí)質(zhì)超聲定位,穿刺門靜

15、脈并注入亞甲藍(lán)，顯示肝段界線，離斷肝實(shí)質(zhì)蔡守旺,楊世忠,孟翔飛等.三維重建技術(shù)聯(lián)合持久美籃染色法在精準(zhǔn)解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.,,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),① 入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的 Pringle 技法選擇性: 半肝或者肝段蒂的阻斷 控制 CVP (<5 cm H2O)② 入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷 (THVE)（同時(shí)阻斷下腔靜脈）

16、保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③ 區(qū)域性肝血流阻斷阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流,肝臟血流阻斷技術(shù),精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),肝實(shí)質(zhì)離斷,粉碎技術(shù) 刀背 手指 鉗夾 CUSA 水刀,熱凝技術(shù) 電凝 Tinssuelink 激光刀 射頻 微波,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),Stapler 肝切除,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),術(shù)中3D超聲導(dǎo)航手術(shù),與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導(dǎo)航下的肝切除術(shù)精準(zhǔn)性顯著提高,Siegfried Beller,

17、et al. Ann Surg 2007;246: 288,切緣偏差：0.16cm VS 0.42cm,精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái),精準(zhǔn)肝切除手術(shù)規(guī)劃,生理學(xué)考量 病理學(xué)分析 解剖學(xué)評(píng)估 技術(shù)方法選擇,生理學(xué)考量,全身重要器官的功能狀態(tài) 肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià) 耐受血流阻斷的安全時(shí)限 保留足量的功能性肝細(xì)胞群 肝實(shí)質(zhì)重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除,精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃制訂,病理學(xué)分析,肝臟的切除范圍由病變性質(zhì)

18、和位置決定 良性肝臟腫瘤: 腫瘤剜除 惡性肝臟腫瘤: 解剖性肝段切除,精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃制訂,解剖學(xué)評(píng)估,病變的位置與侵襲范圍受累的肝內(nèi)大膽管和大血管預(yù)留肝臟體積及其解剖結(jié)構(gòu)術(shù)中實(shí)時(shí)的影像學(xué)再評(píng)估目標(biāo)肝段的精確定位,精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃制訂,肝臟血流阻斷和肝實(shí)質(zhì)離斷,選擇的依據(jù) 肝儲(chǔ)備功能 預(yù)留肝臟體積 病灶的位置與生物學(xué)特性 是否存在肝臟血管或者膽管的切除與重建 現(xiàn)有的設(shè)備 個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與喜好,精準(zhǔn)肝切

19、除手術(shù)計(jì)劃制訂,手術(shù)操作1,一、切口選擇：手術(shù)取右肋緣下弧形切口，肝葉拉鉤牽拉右肋弓以利于顯露和操作。二、術(shù)野顯露：手術(shù)先切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，根據(jù)手術(shù)需要離斷其他肝周韌帶。提起肝圓韌帶。,手術(shù)操作2,三、解剖清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)：從十二指腸上方沿肝固有動(dòng)脈游離裸化肝臟動(dòng)脈血管（注意避免損傷從腸系膜上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的肝右動(dòng)脈），游離牽開肝外膽管，顯露門靜脈，沿主干裸化出門靜脈右干的前后分支，必要時(shí)切開肝實(shí)質(zhì)顯露3級(jí)分支

20、。確定預(yù)切除腫瘤所在肝段或肝葉的門靜脈屬支后，軟管針穿刺注入亞甲藍(lán)，染色標(biāo)記切除肝臟區(qū)域。夾閉或離斷屬支門靜脈，保留斷端普里靈線縫閉。如果預(yù)切除肝臟的門靜脈有癌栓或染色困難，可以行逆向染色，即將臨近的保留肝段染色。,解剖第一肝門,手術(shù)操作3,四、右肝靜脈游離阻斷：向腹側(cè)上方牽引肝臟，解剖肝上上腔靜脈右側(cè)，打開靜脈韌帶，游離右肝靜脈至下腔靜脈的肝外段。再游離肝下下腔靜脈；五、肝臟切除：區(qū)域性阻斷或結(jié)扎將切除肝臟的門靜脈和肝動(dòng)脈，控制入肝