糖化妊娠第四版

1、HbA1c在妊娠人群的應(yīng)用,,四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科 LYX,內(nèi)容,孕期糖尿病疾病背景HbA1c的原理及應(yīng)用HbA1c在妊娠期的應(yīng)用（指南） 1.孕前糖尿病的診斷，及孕前血糖控制目標(biāo) 2.妊娠期血糖異常的篩查 3.妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo) 4.分娩后血糖的監(jiān)測(cè)及隨訪HbA1c在妊娠期研究進(jìn)展,,胰島素分泌不足,,胰島素抵抗,以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病,及/或,胰島素絕對(duì)/相對(duì)缺乏,?,3,糖尿病

2、定義,,糖尿病的常見(jiàn)類型,,GDM病因分析-胰島素拮抗因素,孕婦分泌的多種激素對(duì)胰島素具有拮抗作用。按照作用的強(qiáng)弱依次為：可的松 ＞ 胎盤泌乳素 ＞ 孕酮 ＞ 催乳素 ＞ 雌激素。該作用可于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)消除。,妊娠期高血糖,妊娠期高血糖（妊娠合并糖尿病，孕期糖尿?。?孕前糖尿病（PGDM）:在孕前已確診糖尿病。 妊娠期顯性糖尿?。∣DM）：孕

3、前未診斷糖尿病，妊娠后任何時(shí)間達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。空腹血糖≥7mmol/L,75gOGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L,或者高血糖癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。 妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，但沒(méi)有達(dá)到妊娠期顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，占80-90%。,妊娠合并糖尿病診治指南(2014)中國(guó)2型糖尿病診治指南2017,妊娠期間高血糖的危害,2017年中國(guó)2型糖尿病防治指南國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）糖尿病地圖

4、 第6版,重視懷孕婦女的高血糖管理,加強(qiáng)孕前糖尿病患者的血糖控制 做好孕期糖尿病篩查 孕期血糖監(jiān)測(cè)及治療，維持血糖正常,,＊ 即時(shí)血糖 — 靜脈、指尖血糖＊一天內(nèi)的血糖變化 — 動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)＊長(zhǎng)期血糖水平 — HbA1c,血糖的檢測(cè)：點(diǎn) 線 面,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病疾病背景糖化血紅蛋白HbA1c概述HbA1c在妊娠期的應(yīng)用（指南） 1.孕前糖尿病的診斷，及孕前血糖控制目標(biāo) 2.妊

5、娠期血糖異常的篩查 3.妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo) 4.分娩后血糖的監(jiān)測(cè)及隨訪HbA1c妊娠期研究進(jìn)展,血紅蛋白的糖基化,葡萄糖進(jìn)入紅細(xì)胞，與血紅蛋白發(fā)生反應(yīng),,,葡萄糖,,不穩(wěn)定HbA1,,持續(xù)不可逆--穩(wěn)定性HbA1,HbA1c形成,血紅蛋白,半分半離...,血紅蛋白組成,,,,,,,,,,,,,,,,,,血糖值高的情況,,,,血紅蛋白的糖化,HbA1c的生成量因血紅蛋白和血液中葡萄糖的接觸率的大小而變動(dòng)。,,,HbA

6、1c的生成量因血紅蛋白和血液中葡萄糖的接觸率的大小而變動(dòng)。,,,血糖值低的情況,,,,,,血紅蛋白的糖化,,HbA1c 的影響因素：葡萄糖、紅細(xì)胞壽命,紅細(xì)胞的壽命是120天左右， HbA1c可反映測(cè)定前120 d的平均血糖水平,檢測(cè)方法,HbA1c的檢測(cè)分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所帶電荷不同或是基于糖化血紅蛋白基團(tuán)結(jié)構(gòu)不同,HbA1c檢測(cè)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,1996年 美國(guó)國(guó)家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP） 2013年

7、衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心： 《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》 2015中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南：（1）應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果 （2）參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評(píng)；（3）盡量避免HbA1c參考范圍的變化。,HbA1c用于DM診斷,,診斷切點(diǎn)的確定：慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的拐點(diǎn),The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Dia

8、betes Mellitus: Report of The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.,ADA2010年的診斷標(biāo)準(zhǔn),World Health Organization. Department of Noncommunicable Disease S

9、urveillance. Report of a WHO Consultation. Part 1:Diagnosis and classification of diabetes mellitus. 1999，Geneva.,21,注：用于流行病學(xué)或人群中糖尿病的篩查，F(xiàn)PG和OGTT 2hPG可僅測(cè)一次。但用作臨床診斷，在沒(méi)有典型的糖尿病癥狀或急性代謝失代償表現(xiàn)的情況下，上述檢測(cè)都應(yīng)隔日重復(fù)一次以確證診斷。,診斷試驗(yàn)應(yīng)在采用美國(guó)國(guó)家

10、糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（NGSP）認(rèn)證并根據(jù)DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的方法的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行如無(wú)明確高血糖，則HbA1c與血糖檢測(cè)相同應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)證實(shí)將HbA1c5.7%~6.4%的患者歸類為“糖尿病高危人群”,2011年WHO ：將HbA1c用于糖尿病診斷,用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報(bào)告．中國(guó)糖尿病 2011, 19: 2-10.,22,當(dāng)HbA1c的測(cè)定有嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證并能溯源至一個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參考體系，并且不存在干擾其

11、測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確性的情況時(shí)，HbA1c可以作為糖尿病的診斷試驗(yàn)推薦HbA1c  6.5%為診斷切點(diǎn)，但該值小于6.5%并不能除外應(yīng)用血糖標(biāo)準(zhǔn)所診斷的糖尿病對(duì)于無(wú)臨床表現(xiàn)的患者不能僅憑一次血糖或HbA1c 檢測(cè)結(jié)果的異常而診斷糖尿病。診斷糖尿病需要至少另一次HbA1c或空腹血漿血糖或隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果在糖尿病的范圍。,2011年1月WHO發(fā)表了《應(yīng)用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病》的咨詢報(bào)告，此更新版本的

12、主要變化是考慮將HbA1c用于糖尿病診斷,我國(guó)指南,,但鑒于HbA1c檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍， 檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定 HbA1c 的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。本指南仍不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病。但對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%～6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。  對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法并有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以開(kāi)展用

13、HbA1c作為糖尿病診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索性研究。,HbA1c與糖尿病并發(fā)癥,DCCT研究： HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. JAMA，2002，287（

14、19）：2563-2569.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986.,UKPDS研究： HbA1c與微血管及大血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān),Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.Holman RR et al. N Engl J Med. 200

15、8 ,359:1577-1589.,UKPDS及后續(xù)十年隨訪研究：任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都顯著降低,UKPDS：心肌梗塞及微血管并發(fā)癥發(fā)生率隨HbA1c的增加而增加,最新的平均HbA1c值（%）,,,,HbA1c的臨床應(yīng)用,HbA1c 反應(yīng)近2-3個(gè)月血糖平均水平HbA1c 與糖尿病并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān),,HbA1c,糖尿病的診斷治療目標(biāo),內(nèi)容,妊

16、娠合并糖尿病疾病背景糖化血紅蛋白HbA1c概述HbA1c在妊娠期的應(yīng)用（指南） 1.孕前血糖控制目標(biāo) 2.妊娠期血糖異常的篩查 3.妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo) 4.分娩后血糖的監(jiān)測(cè)及隨訪HbA1c妊娠期研究進(jìn)展,孕前糖尿病患者，孕前血糖目標(biāo),妊娠合并糖尿病診治指南(2014),空腹血糖 3.9-6.5mmol/L餐后血糖 8.5mmol/L以下,HbA1c<6.5%應(yīng)用胰島素者<7%,在

17、不發(fā)低血糖的前提下,血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險(xiǎn),計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病疾病背景糖化血紅蛋白HbA1c概述HbA1c在妊娠期中的應(yīng)用（指南） 1.孕前糖尿病的診斷，及孕前血糖控制目標(biāo) 2.妊娠期血糖異常的篩查 3.妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo) 4.分娩后血糖的監(jiān)測(cè)及隨訪HbA1c妊娠期研究進(jìn)展,妊娠

18、期高血糖的診斷,HbA1c≥6.5%,,中國(guó)2型糖尿病診治指南20172015年澳大利亞昆士指南,妊娠期間血糖篩查,肥胖，一級(jí)親屬患2型糖尿病，既往妊娠糖尿病病史或巨大兒分娩史，多囊卵巢綜合征，妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性，無(wú)明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形、死胎、新生兒呼吸窘迫分娩史等。,1.高血糖危險(xiǎn)人群：,2.非高危人群 妊娠24-28周進(jìn)行75gOGTT檢查。,第一次產(chǎn)檢即應(yīng)篩查血糖，若血糖正常，則孕24-28周復(fù)查OGTT

19、，必要時(shí)孕晚期再次評(píng)價(jià)。,妊娠期75 g OGTT方法,特殊情況,如果首次就診時(shí)間在妊娠28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行OGTT或FPG檢查,對(duì)于醫(yī)療資源缺乏地區(qū),建議孕24-28周首先檢查FBG： ≥ 7.0mmol/L，可以直接診斷妊娠期顯性糖尿病。 FPG≥ 5.1mmol/L,可以直接診斷GDM，不必行OGTT。 FBG<4.4mmol/L,發(fā)生GDM的可能性極小，可以暫不行OGTT。 4.4≤FB

20、G<5.1,盡早行OGTT,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病疾病背景糖化血紅蛋白HbA1c概述HbA1c在妊娠期中的應(yīng)用（指南） 1.孕前糖尿病的診斷，及孕前血糖控制目標(biāo) 2.妊娠期血糖異常的篩查 3.妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo) 4.分娩后血糖的監(jiān)測(cè)及隨訪HbA1c妊娠期研究進(jìn)展,妊娠期間HbA1c控制目標(biāo),孕前糖尿病HbA1c<6%,妊娠期顯性糖尿病HbA1c<6%,妊娠期糖尿病HbA1c&l

21、t;5.5%,一般2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次使用胰島素治療的患者每2個(gè)月監(jiān)測(cè)一次,血糖控制目標(biāo),所有類型的妊娠期血糖控制目標(biāo),中國(guó)2型糖尿病診治指南2017,對(duì)于飲食運(yùn)動(dòng)3-5天血糖不達(dá)標(biāo)的患者啟動(dòng)藥物降糖治療,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病疾病背景糖化血紅蛋白HbA1c概述HbA1c在妊娠期中的應(yīng)用（指南） 1.孕前糖尿病的診斷，及孕前血糖控制目標(biāo) 2.妊娠期血糖異常的篩查 3.妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo) 4.分娩后血糖的

22、監(jiān)測(cè)及隨訪HbA1c妊娠期研究進(jìn)展,妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪的重要意義,妊娠合并糖尿病診治指南(2014),GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,建議所有GDM婦女產(chǎn)后6-12周行OGTT，測(cè)定空腹及服糖后2 h血糖水平，并按照2014年ADA的標(biāo)準(zhǔn)明確有無(wú)糖代謝異常及其種類,至少每3年進(jìn)行一次隨訪,妊娠合并糖尿病診治指南(2014),妊娠期血糖異常的產(chǎn)后隨訪,1.孕前糖尿病和妊娠期顯性糖尿病胰島素劑量至少減少1/3， 妊娠糖尿病患者停用胰島素2.妊

23、娠期顯性糖尿病患者重新評(píng)估糖尿病類型，是否合并2型糖尿病。,中國(guó)2型糖尿病診治指南2017,,HbA1c的應(yīng)用探索,早孕期HbA1c≥5.9%能鑒別糖尿病并預(yù)測(cè)女性不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),研究目的：確認(rèn)對(duì)孕周〈20周早期妊娠中由早期OGTT診斷糖尿病的HbA1c的最佳切點(diǎn)研究方法：對(duì)2008-2010年間新西蘭基督城女性第一次產(chǎn)檢的血液樣本進(jìn)行HbA1c檢測(cè)，收集妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。一個(gè)亞組采用WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了早期OGTT和HbA1c的檢測(cè)和評(píng)估

24、結(jié)論：相比于早期OGTT，HbA1c檢測(cè)更易開(kāi)展。HbA1c≥5.9％可鑒別所有的女性糖尿病患者和不良妊娠結(jié)局顯著增加的風(fēng)險(xiǎn)人群,Diabetes Care. 2014 Sep 4. pii: DC_141312. [Epub ahead of print）,HbA1c診斷GDM的有效性,Diabetes Res Clin Pract. 2012 Mar 26,HbA1c用于妊娠糖尿病婦女的產(chǎn)后早期篩查,結(jié)論：在妊娠糖尿病產(chǎn)后檢查，與

25、OGTT比較， HbA1c ≥6.5% (≥48mmol/mol)具有恰當(dāng)?shù)拿舾行院透咛禺愋浴Ｈ绻鸉PG正常且HbA1c＜6.2%(＜44mmol/mol),則無(wú)需再行OGTT檢查,總結(jié),HbA1c可反應(yīng)患者血糖水平，可用于糖尿病的診斷以及治療目標(biāo)指南推薦： 孕前糖尿病患者，建議HbA1c≤6.5%（使用胰島素患者≤7%） 在妊娠患者中，HbA1c≥6.5%可作為妊娠期顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 建議孕前糖尿病、