腸外瘺治療的對策

1、腸外瘺治療的對策,,腸外瘺,腸瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器間或者腸與腹腔、腹壁外有不正常通道。前者為內瘺，后者為外瘺。腸外瘺是腹部外科一種嚴重的并發(fā)癥。發(fā)生于手術后者約占80%。腸外瘺發(fā)生后，它的癥狀與對全身的影響隨腸瘺口的位置、大小、原有疾病而異，輕者僅有少量腸液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改變。,腸外瘺的危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變。1.內穩(wěn)態(tài)紊亂腸瘺時大量液體及電解質喪失，加之進食受限，造成

2、水、電解質、酸堿平衡紊亂，如不能得到及時糾正，將引起循環(huán)血量減少，繼而有腎功能障礙，器官功能衰竭。內穩(wěn)態(tài)紊亂與循環(huán)衰竭是腸外瘺的重要死亡原因。,2.營養(yǎng)不良①不能進食，②丟失了含有較多蛋白質的胃腸液，③腸外瘺并發(fā)感染，使機體處于高分解狀態(tài)，加重營養(yǎng)不良狀態(tài)，④更嚴重的是隨著時間的推移，出現(xiàn)維生素及微量元素的缺乏而出現(xiàn)一系列癥狀。營養(yǎng)不良是腸外瘺的另一重要死亡原因。,3.感染腸液含有消化酶和大量的細菌，進入腹腔后，消化酶對周

3、圍組織有腐蝕、溶化的作用，在此基礎上，細菌入侵、繁殖，形成感染，而形成彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫，進而出現(xiàn)全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。感染是當前腸瘺病人死亡的主要原因。,按部位分類（以距Treitz韌帶遠側100cm為界）,高位瘺：胃瘺 （流量大） 十二指腸瘺 高位小腸瘺低位瘺：低位小腸瘺（流量?。?結腸瘺 直腸瘺,腸外瘺分類,按瘺的數量或涉及器官分,多發(fā)瘺：腸道多個部位的瘺，

4、如小腸瘺伴結腸瘺復合瘺：涉及兩個器官以上的瘺，如膽瘺與小腸瘺,按腸外瘺的形態(tài)分類,1.管狀瘺：腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離或已有周圍組織包裹形成管狀，腸液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔內感染，有自愈的可能。2.唇狀瘺：腸管緊貼腹壁，腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀，腸液直接流至腹腔外，腹腔內感染較輕，但腸液流出量大，無自愈的可能。,腸瘺的診斷,診斷應明確的問題1.是否發(fā)生了腸瘺2.腸瘺的位置及瘺管走行情況3.是否為

5、多發(fā)瘺4.是否存在并發(fā)癥5.是否存在并存疾病,在大部分腸外瘺的病人，診斷并不困難，如：腹腔引流管或感染的切口有腸液、糞便、氣體溢出，有的還可看到腸管或腸粘膜；但有時，瘺孔小、位置深在、瘺管迂曲，腸液或氣體不易排出，臨床難以診斷，這就需要經過我們的努力去明確診斷。,在手術后，當病人出現(xiàn)：難以解釋的高熱與白細胞升高腹脹，不排氣，腹部壓痛、腹肌緊張，甚至腹腔積液進行性加重的膿毒癥休克突發(fā)休克ARDS臟器功能障礙進行性加重創(chuàng)口

6、經久不愈，或愈后又破潰應警惕腸瘺的發(fā)生,這時我們要做的是：1.對于留置腹腔引流管或傷口已敞開者，口服染料或炭末，但常常實用價值不大。2.消化道造影見到造影劑溢出腸道即可診斷，同時還可以判斷瘺的位置、瘺是否與腹腔的膿腔相通，瘺口數量（是否為多發(fā)瘺），瘺管走行方向，瘺上下端腸管通暢情況、有無胃腸道原發(fā)疾病，幫助決定進一步治療方案。,3.瘺管造影對于已經發(fā)現(xiàn)瘺口的，可經瘺口注入造影劑，可以顯示瘺管部位、走行方向、是否完整、腸壁瘺口和

7、腹壁瘺口間有無膿腔，同時還可了解腸瘺及其腸袢的情況。但在瘺管較細時，阻力較大，常常顯示不完全。,4.B超檢查可以發(fā)現(xiàn)較大的腹腔膿腫與積液可以在B超引導下行腹腔穿刺，如吸出腸液，可診斷腸瘺；也可在B超引導下置管，引流膿腫。易于在床旁實施，但易于為腹腔脹氣的腸管所影響，不易發(fā)現(xiàn) 腸袢間的膿腫、深部膿腫、腹膜后膿腫、蜂窩織炎檢查結果受個人因素影響很大,5.CT檢查 不受腹腔積氣腸管的影響， 可以明確發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫、深

8、部膿腫、 腹膜后膿腫、蜂窩織炎 最大程度消除主觀因素影響 應重視進行腹部CT檢查6.必要時可手術探查,7.其他相關檢查 腸外瘺常伴有水、電解質、酸堿平衡紊亂及循環(huán)障礙等內穩(wěn)態(tài)失衡，感染，營養(yǎng)不良及器官功能損害，除明確腸瘺的診斷外，還應對內穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)情況、重要器官功能進行檢查及監(jiān)測，盡早治療，預防和降低腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生。8.原發(fā)病及并存疾病的檢查和監(jiān)測,腸瘺的治療,腸外瘺的病理生理改變復雜，各個病人情況不相同，其危害主要

9、是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變，治療的重點是設法使瘺閉合，恢復腸道的連續(xù)性，去除腸液外溢所引起的各種病理生理改變。目前，腸外瘺的治療策略已由早期手術轉變到重視監(jiān)測、糾正內穩(wěn)態(tài)失衡、加強營養(yǎng)、通暢引流、控制感染、維護重要器官的功能及提高自愈率，只在瘺口不能自愈時才行擇期手術。,腸瘺的治療原則1.糾正內穩(wěn)態(tài)失衡2.早期充分引流，嚴格控制感染3.加強瘺口的局部處理4.加強營養(yǎng)治療5.維護重要器官功能6.防治并發(fā)癥7.

10、恰當的選擇決定性手術的時機關閉瘺口,1.糾正內穩(wěn)態(tài)失衡：發(fā)生瘺以后，可以迅速發(fā)生內穩(wěn)態(tài)失衡，應根據腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質,2.早期充分引流，嚴格控制感染：當發(fā)現(xiàn)有腸外瘺時，要及時地將漏出的腸液引流至體外，控制感染。及時行剖腹探查術，清除腹腔內的腸液及分泌物，必要時行腹腔造口術?？股夭荒艽嬉饕鞑荒艽婧侠淼目股厥褂茫◤吞K、抗感染藥物的合理使用、臟器功能支持、免疫營養(yǎng)）,感染源控制具體原則盡早介入

11、的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流方式的改進引流部位合理：在腹腔固有的潛在間隙及感染源處放置引流被動引流 →主動引流（雙腔負壓吸引管）,3.瘺口的局部處理直接或間接影響治療的效果，良好的瘺口局部處理有利于控制感染，減少腸液的流失有利于維持內穩(wěn)態(tài)平衡以及營養(yǎng)供給的效果。常用的瘺口局部處理方法有:(1)雙套管負壓引流(2)水壓、管堵、粘合膠堵(3)硅膠片內堵,4.營養(yǎng)治療：在腸液流出量大的病人，營養(yǎng)支持是治療的一

12、個重點?？刹扇∧c內與腸外的途徑。全腸外營養(yǎng)支持：①供給全部營養(yǎng)，②減少胃腸道分泌液量的50%-70% ，利于腸瘺的自行愈合。生長抑素可明顯地減少胃腸液的分泌。與TPN 兩者配合使用，使胃腸液的分泌銳減，腸外瘺的漏出量可減少約70%，有利于腸外瘺的愈合。結合用生長激素增加蛋白質合成，可促進瘺管的愈合。,腸內營養(yǎng)有較多的優(yōu)點，可隨病人的情況加以選擇。腸外瘺病人營養(yǎng)消耗量大，病程長，營養(yǎng)支持的方法應根據病情與病程而定。多數腸外瘺常需

13、腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)分階段應用，或是同時應用。通常是早期應用腸外營養(yǎng)，待瘺被控制以后改用腸內營養(yǎng)，在促進瘺自愈時或施行確定性手術前后再給予腸外營養(yǎng)。,5.維護重要器官功能，防治并發(fā)癥從治療開始即應重視器官功能的監(jiān)測和維護，減少各種損害器官的因素。,6. 手術治療：腸外瘺病人的手術可分為輔助性手術與確定性手術。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術，可按需要隨時進行。確定性手術時機取決于腹腔感染的控制，炎癥消退情況與營養(yǎng)狀態(tài)的改善

14、及重要器官的功能狀況,確定性手術的適應證1.瘺的遠端腸道存在梗阻2.唇狀瘺3.腸管斷裂，腸壁瘺口過大，無自愈的可能4.瘺管周圍癲痕組織過多，瘺管內壁己上皮化。5.瘺口部有異物存留6.腸瘺附近有膿腔，引流不暢7.腸管上有多個瘺8 瘺繼發(fā)于腸管的病變,確定性手術方式的選擇①腸瘺局部腸袢切除吻合;②腸管部分切除吻合術;③腸袢漿膜覆蓋修補術;④帶蒂腸漿肌層覆蓋修補術;⑤腸瘺部外置造口術;⑥腸曠置術；⑦腹壁缺損的修補

15、,根據以上原則，將腸外瘺的治療分為四個階段：第一階段（瘺發(fā)生后10天以內）這階段是瘺發(fā)生后病理生理改變的起始階段 ，如能得到及時、合理的處理，這些改變將不致更多、更快地發(fā)展，瘺可能逐漸得到控制而愈合或等待確定性手術處理；如未能得到及時、合理的處理，則內穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能障礙、營養(yǎng)不良與感染都將逐漸產生。,這時如能給予有效的引流，將漏出的腸液及時引流出腹腔外，必要時進行剖腹引流，輔以抗生素等以控制感染，維持內穩(wěn)態(tài)的平衡，開始給于腸外營

16、養(yǎng)支持，如原發(fā)病并不嚴重，病情將逐漸穩(wěn)定。這一階段的處理是腸外瘺的重要階段。,這一階段的處理要點是：①有效的引流、控制感染②維持內穩(wěn)態(tài)平衡③開始給予腸外營養(yǎng)④監(jiān)測重要器官的功能⑤了解瘺口的情況,第二階段（10--30天）腸瘺病人經第一階段及時與合理的處理后，有少數病人的瘺在短期內不再有腸液漏出，創(chuàng)面逐漸愈合，病人進入康復階段；有些病人的瘺雖未愈合，但已被控制，腸液漏出腸腔后即能引流至體外，感染已被控制，營養(yǎng)狀況得到維持，

17、內穩(wěn)在穩(wěn)定，器官功能正常。,如腸瘺發(fā)生后未能及時處理或處理得不合適，則病人將進入病理生理改變更為嚴重的階段，主要是由于腸液滯留在腹腔內導致腹膜炎或腹腔膿腫，繼而有腹腔內出血、胃腸道出血，以致多器官功能障礙直至發(fā)生衰竭。多數死亡病人于這一階段死亡。故在這一階段，腸外瘺病人出現(xiàn)分流至兩極的現(xiàn)象：一部分進入康復期，另一部分則進入危重階段。對后一類病人而言，這一階段是治療的關鍵，如能得到有力的治療，中止病情的進展，則預后可望逆轉。,這一階段的

18、處理要點是：1.對于那些走向康復的病人：①繼續(xù)加強引流；②做好營養(yǎng)支持；③對那些無影響愈合因素的管狀瘺病人可給予一些促進愈合的措施，如水壓、粘合膠、纖維蛋白膠、生長抑素與生長激素等等。2.對于那些病情仍在發(fā)展的病人：①積極尋找感染灶，設法改善引流，控制感染; ②加強監(jiān)測，維護重要器官的功能;③防治并發(fā)癥，如全身性感染、大出血等； ④細致地進行營養(yǎng)支持與維持內穩(wěn)態(tài)平衡。,第三階段（1—3個月）經第二階段處理后，在那些無影響愈合因素的

19、病人，多數瘺口都已愈合或正在愈合之中，一些無自愈條件的病人如唇狀樓，經處理后瘺口成為被控制的瘺，而其他情況已經穩(wěn)定，等待確定性手術。有一部分病人經第二階段處理后，病情無好轉或仍有發(fā)展，需要作進一步的處理，這些病人常是腸瘺仍未被控制，腸液的引流有困難，或者腹腔內仍有感染，營養(yǎng)不足的現(xiàn)象明顯，器官已有功能障礙出現(xiàn)，常表現(xiàn)為肺與肝的功能障礙。,這一階段的處理要點是：對那些已穩(wěn)定的病人①尋找瘺口不愈合的原因，②設法由腸外營養(yǎng)改為腸內營養(yǎng)支

20、持，③進行確定性手術前的準備工作，部分病人已可施行確定性手術。對那些病情仍未穩(wěn)定的病人①繼續(xù)尋找感染灶，設法引流;②加強營養(yǎng)支持；③治療那些己有功能障礙的器官與維護那些尚未出現(xiàn)功能障礙的器官。,第四階段（3個月以后）至腸瘺發(fā)生后3個月以上時，近半數病人經過及時、合理的治療后，瘺巳愈合，康復出院。還有半數的病人因早期處理不當，或存在著影響愈合的因素，瘺不能自愈而需進行確定性手術，故第4 階段實際是腸瘺確定性手術的圍于術期，腸外瘺確定

21、性手術的圍手術期一般都在4-6周或更長一些。這一階段的處理要點是：圍于術期處理，絕大多數病人在圍于術期尚需進行腸外營養(yǎng)3-4周，或治療腹壁除瘺以外尚未愈合的創(chuàng)面。,腸外瘺的治療可按上述4個階段來劃分，各個階段都有其處理的重點。在合理的治療下，并不是每一個腸瘺病人部經過這4 個階段，多數病人是經過1、2、3 階段，少數僅經過1、2階段，小部分經過全部4 個階段。對于腸外瘺的治療下面的治療計劃流程圖可供參考,腸外瘺是腹部外科嚴重的