腸瘺醫(yī)學頁

1、腸 瘺,劉春富,【概念】,系腸管與其他空腔臟器，體腔或體表之間存在異常通道，腸內容物經(jīng)此通道進入其他臟器，體腔或至體外。并發(fā)癥多、處理難度大、死亡率高。,【分類】,（一）按發(fā)生原因： 1、先天性：臍腸瘺 2、后天性： （1）腹腔或腸道感染：腹腔膿腫，潰瘍 性結腸炎，腸結核 （2）腸道缺血性疾病： （3）腹部手術或創(chuàng)傷：腹部損傷導致腸管 損傷，手術誤傷，傷口吻合不良 （4）治

2、療性：空腸造瘺，結腸直腸造瘺,【分類】,（二）按腸腔是否與體表相同：1、腸外瘺：管狀瘺，唇狀瘺2、腸內瘺：膽囊橫結腸瘺，直腸膀胱瘺（三）按腸道連續(xù)性是否存在： 1、側瘺：瘺口小，部分腸壁缺失，腸腔仍保持連續(xù)性 2、端瘺（完全瘺）：完全中斷，近側段與體表相通（四）按瘺管所在位置：1、高位瘺：距屈氏韌帶100cm內的消化道瘺 胃十二直腸瘺，十二指腸空腸瘺 2、低位瘺：距屈氏韌帶100cm下的消

3、化道瘺 空腸下端瘺，回腸瘺，結腸瘺,【分類】,按腸瘺日排出量（1）高流量瘺：每天排出的消化液﹥500ml（2）中流量瘺：每天排出的消化液200ml~500ml（3）低流量瘺：每天排出的消化液﹤200ml,【病理生理】,高位生理紊亂重、低位感染重。（一）水電解質、酸堿平衡失調（二）營養(yǎng)不良（三）消化液腐蝕及感染,【臨床表現(xiàn)】,腹膜炎期：腹部手術后3-5天 局部：腸內容物刺激周圍組織器官引起腹痛， 腹

4、脹，惡心嘔吐，乏力，大便增多或麻痹性腸 梗阻而停止排氣排便。腸外漏可在體表找到瘺 口并見消化液，腸內容物氣體排出，皮膚出現(xiàn) 紅腫糜爛，甚至感染，破潰出血。 全身：繼發(fā)感染患者體溫升高﹥38℃，水電解 質及酸堿平衡失調，嚴重脫水者發(fā)生低容量性休克，臉色蒼白皮膚濕冷和血壓下降,【臨床表現(xiàn)】,腹腔內膿腫期：瘺發(fā)生后7-10天 腸內容物漏入腹腔引起炎性反應，若得以局限， 形成腹腔內膿腫。表現(xiàn)為發(fā)熱，膿腫所在不同有 不同

5、的臨床表現(xiàn)，如惡心嘔吐，腹痛腹脹腹瀉， 里急后重，部分病人有壓痛性包塊。若腹腔沖洗 引流通暢，病人癥狀可減輕。瘺管形成期:腸瘺發(fā)生后1-2月，感染控制，營養(yǎng)恢復，癥狀減輕，瘺口有局部刺激癥，或腸粘連表現(xiàn)瘺管閉合：炎癥反應消失愈合，病人臨床癥狀消失,【輔助檢查】,（一）實驗室檢查1、血常規(guī)：RBC↓ HB↓ WBC↑ N↑2、肝功能檢查：GPT↑ GOT↑ AKP↑ r-GT↑ 膽

6、紅素↑3、低鉀、低鈉4、營養(yǎng)不良指標：血清蛋白、轉鐵蛋白、前蛋白和淋巴細胞計數(shù)均下降,【輔助檢查】,（二）特殊檢查1、口服或瘺管管注入美蘭 以判斷瘺口部位2、瘺管組織活檢及病理學檢查判斷有無腫 瘤、結核（三）影像學檢查：1、B超、CT 助于發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、積液和占位性病變。2、瘺管造影：明確瘺管部位長度走向大小3、胃腸道鋇劑造影,【診斷】,1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、造影檢查,【處理原則】,糾正水電酸堿平

7、衡、控制感染、加強瘺口護理、重視營養(yǎng)支持、維護重要器官功能和防治并發(fā)癥。（一）腹膜炎期及腹腔內膿腫期： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、糾正水電解質酸堿失衡 3、有效沖洗和引流 4、營養(yǎng)支持： 5、抑制腸道分泌 6、回輸引流的消化液,【處理原則】,（二）瘺管形成期 1、加強營養(yǎng) 2、堵塞瘺道（內堵、外堵）如采用醫(yī)用膠、乳膠片等。 3、手術治療 （1）、時

8、機：感染完全控制、全身營養(yǎng)改善 （2）、手術適應癥： ①唇狀瘺伴有腸梗阻； ②管狀瘺已上皮化或疤痕化； ③特異性病變； ④多全瘺口存在等。,【處理原則】,3、手術方式： ①腸段部分切除； ②腸瘺局部楔形切除縫合術； ③腸瘺曠置術； ④小腸漿膜補片覆蓋術。,【護理評估】,（一）術前評估 1、健康史：外傷、手術腹部感染 2、身體狀況 局

9、部：瘺管類型、腹膜刺激征、瘺管 周圍情況。 全身：營養(yǎng)不良狀況和全身感染狀況 輔助檢查狀況 3、心理和社會支持狀況,【護理評估】,（二）術后評估 1、手術情況 2、生命體征、腹部部、傷口和引流情 況 3、有無肺部和腹腔感染、胃出血和瘺 口出血、肝功能損害等并發(fā)癥。 4、認知狀況,【護理診斷/問題】【預期目標】,（一）體液不足

10、 病人體液平衡得到改善。（二）體溫升高 病人體溫恢復正常。（三）營養(yǎng)失調（低） 病人營養(yǎng)得到改善。（四）皮膚完整性受損 瘺口周圍皮膚得到有 效保護。（五）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到預防、發(fā)現(xiàn) 和處理。,【護理措施】,（一）維持體液平衡 1、禁食、胃腸減壓，回輸引流的消化液 2、靜脈輸

11、液，以維持體液平衡（補充應>引流量) 3、病情觀察，嚴格記錄（二）控制感染 1、體位：低半坐臥位，有利于引流和呼吸 2、負壓吸引和灌洗的護理 （1）保持引流管的通暢 （2）調節(jié)負壓大?。?0~20Kpa,即75~150mmHg） （3）調節(jié)灌洗液速度(目的是保持管內濕潤) 每日沖洗量為2000~4000ml，溫度30-40℃ （4）觀察和紀錄：觀察灌洗時病人有無不良反應，

12、注意記錄引流質、量、色。 3、合理應用抗生素,【護理措施】,（三）營養(yǎng)支持（腸內、腸外） （1）注意輸注速度和量 （2）注意無菌操作 （營養(yǎng)支持維持至腸功能恢復止）（四）瘺口周圍皮膚的護理： （1）及時清除溢出的腸液 （2）敞露瘺口，保持干燥 （3）保護瘺口周圍皮膚（氧化鋅油膏）,【護理措施】,（五）并發(fā)癥的預防與護理 1、堵片移位及松動 （1）注意觀察 （2

13、）發(fā)現(xiàn)松動、脫落報告醫(yī)生 2、肝腎功能障礙 （1）及時糾正水電失衡 （2）加強肝腎功能監(jiān)測 （3）護肝護腎） 3、胃腸道及瘺口出血（消化液腐蝕血管、胃粘膜糜爛、應激潰瘍） （1）病情監(jiān)測 （2）保持引流通暢 （3）應用止血藥,【護理措施】,4、腹腔感染及腸瘺 （1）術前充分腸道準備，保持口腔衛(wèi)生 （2）術后加強營養(yǎng) （3）加

14、強各種引流管的護理（腸排列管、腸造口管、腹腔 負壓引流管、胃管、導尿管等（接引流袋、固定、通暢、無菌、觀察記錄質量色） （4）全身抗菌素 （5）加強病情觀察及早發(fā)現(xiàn)及早處理5、粘連性腸梗阻 （1）注意體位和術后早期活動 （2）病情觀察：有腸梗阻癥狀時及早報告醫(yī)生處理,【護理評價】,（一）體液平衡是否得到維持 （二）病人體溫是否維持在正常范圍（三）病人營養(yǎng)狀況是否得到改善（四）瘺口皮膚是否得到保護

15、（五）有無發(fā)生腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥,【健康教育】,（一）指導病人進食：開始低脂、低渣、高碳水化合物、適量蛋白，腸胃功能恢復時增加蛋白和脂肪量。（二）鼓勵和指導病人早期活動。（三）定期門診隨訪。,【小結】,系腸管內容物經(jīng)異常通道流至他處并引起感染。腸瘺為腹部感染、創(chuàng)傷和腹部手術后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身感染、水電解質紊亂和營養(yǎng)不良，局部表現(xiàn)為腹膜炎、腹腔膿腫及腹壁瘺口形成。通過X造影可了解瘺管形態(tài)走向。處理：全身抗菌素