咽瘺研究

1、定義,喉癌治療的主要手段是喉全切除術(shù)，效果顯著，然而同時(shí)會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥，咽瘺是其最常見最棘手的并發(fā)癥之一。咽瘺又稱咽皮瘺（ pharyngocutaneous fistula ， PCF），是頭頸惡性腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，最常發(fā)生于喉癌與下咽癌全喉切除術(shù)后，其發(fā)生率為9％～23％（3% to 65%）,主要表現(xiàn)：下咽吻合口未能正常愈合，唾液和分泌物蓄積于皮下組織，由于感染或其他原因與皮外相通，形成瘺口。患者進(jìn)食時(shí)，唾液、水和食物可以

2、通過(guò)瘺口流出皮膚外。危害：唾液或食管返流的消化液中含有各種酶類，能分解并粘附于創(chuàng)面，致使瘺管周圍組織無(wú)法快速修復(fù)、愈合。咽瘺的形成嚴(yán)重影響了術(shù)后傷口的愈合及功能恢復(fù)，延誤了惡性腫瘤患者的最佳放療時(shí)機(jī)；延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用。,危險(xiǎn)因素,腫瘤位置（聲門上型），T分期（T3-4），術(shù)前放療，術(shù)后血紅蛋白＜12.5克/升，手術(shù)切緣陽(yáng)性均為PCF形成的危險(xiǎn)因素。未發(fā)現(xiàn)“吸煙、飲酒、性別、年齡；系統(tǒng)性疾病如糖尿病，心臟疾病，肝臟疾病

3、；營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前白蛋白水平，術(shù)中有無(wú)輸血；腫瘤分化程度，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)中有無(wú)使用肌皮瓣（重建縫合材料），頸部淋巴結(jié)清掃及術(shù)前氣管切開”對(duì)咽瘺有影響。,危險(xiǎn)因素,咽瘺的產(chǎn)生與很多因素有關(guān)，總結(jié)為以下3點(diǎn)：1、全身因素2、腫瘤位置及分期3、醫(yī)源性處理。,危險(xiǎn)因素1 ： 全身因素,營(yíng)養(yǎng)不良（定義？）術(shù)后患者血紅蛋白低于12. 5 g/dL，將會(huì)使咽瘺發(fā)生率增加9倍以上（但是未發(fā)現(xiàn)輸血與咽瘺發(fā)生率有關(guān)）。甲狀腺功能減低系統(tǒng)性疾病

4、:糖尿病，心臟疾病，肝臟疾病，外周血管疾病，慢性阻塞性肺病，水電解質(zhì)紊亂，免疫抑制劑的使用。年齡較大：一般認(rèn)為年齡＞60歲與＜60歲有差異。,危險(xiǎn)因素2 ：腫瘤位置及分期,腫瘤位置：在聲門上型喉癌術(shù)后發(fā)生咽瘺的概率高于聲門型喉癌（聲門下型呢？）腫瘤T分期：在T1–2階段（11.7%）和T3-T4階段（16.5%）病變范圍大,手術(shù)切除范圍廣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),增加感染的機(jī)會(huì)。,危險(xiǎn)因素3：醫(yī)源性處理,①術(shù)前處理:a. 術(shù)前氣管

5、切開可增加全喉切除術(shù)時(shí)的感染機(jī)會(huì)，可能因?yàn)閷?duì)象多為晚期腫瘤，有爭(zhēng)議。b. 術(shù)前放療（21.2% VS 11.6%）可造成術(shù)區(qū)血供不良，局部抵抗力下降，創(chuàng)傷愈合時(shí)間延長(zhǎng)。間隔時(shí)間＜3個(gè)月是危險(xiǎn)因素。放射劑量超過(guò)5000 cGy作為危險(xiǎn)因素隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，咽瘺率有所降低。,危險(xiǎn)因素3 ：醫(yī)源性處理,②術(shù)中處理:a.粘膜切除過(guò)多b.修復(fù)下咽時(shí)縫線過(guò)密（間隔2-3mm）、過(guò)緊c.皮瓣與縫合后的咽壁之間留有死腔術(shù)中止

6、血不徹底，引流管放置位置不當(dāng)（正確位置？），或者是局部加壓包扎不到位（應(yīng)該如何？），術(shù)中避免過(guò)度游離正常組織防止術(shù)后組織缺血壞死。,危險(xiǎn)因素3 ：醫(yī)源性處理,②術(shù)中處理:d.同期行頸淋巴結(jié)清掃可增加咽瘺發(fā)生機(jī)會(huì)。注意：可用胸鎖乳突肌將頸動(dòng)脈包裹縫合，使之與下咽 吻合口隔離(避免頸動(dòng)脈因感染致破裂大出血)。不同說(shuō)法：1、全喉切除同期行頸淋巴結(jié)清掃，咽瘺發(fā)生率由11.3% 升至 17.5%；2、術(shù)前曾

7、行放療的患者術(shù)中同期行頸淋巴結(jié)清掃才會(huì)導(dǎo) 致咽瘺增加；3、咽瘺與頸淋巴結(jié)清掃無(wú)關(guān)。,危險(xiǎn)因素3：醫(yī)源性處理,③術(shù)后處理:a.術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)過(guò)早進(jìn)食，進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬，或食物過(guò)于刺激可影響傷粘膜愈合，引起咽瘺（術(shù)后一周經(jīng)口進(jìn)食，仍無(wú)定論）;b.術(shù)后引流管拔除過(guò)早c.抗生素應(yīng)用不合理。合理的預(yù)防術(shù)后感染用藥方法應(yīng)是手術(shù)開始前0.5-2.0 h內(nèi)靜脈給藥，藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn):殺菌性藥物，半衰期長(zhǎng)，抗菌譜廣，組織穿透力強(qiáng)，結(jié)合

8、上述要求及藥敏試驗(yàn)結(jié)果普遍認(rèn)為氟呱酸、丁胺卡那、環(huán)丙沙星對(duì)G桿菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌有較高敏感率。d.同步放化療（34.9% vs 18.8%）,咽瘺預(yù)防,關(guān)注危險(xiǎn)因素，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，降低咽瘺風(fēng)險(xiǎn)2015年：質(zhì)子泵抑制劑PPI（奧美拉唑 20mg qd 1），全喉術(shù)前一天開始使用，療程14天，預(yù)防咽瘺發(fā)生（4.8% VS 31.6%）,咽瘺處理,一旦發(fā)現(xiàn)有痰液或者膿性分泌物聚集，及時(shí)切開縫線暴露，取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試

9、驗(yàn)根據(jù)咽瘺有無(wú)伴發(fā)感染，痰口的大小和部位，以及患者全身狀況選擇相應(yīng)的處理方法。主要有保守治療（多數(shù)有效）和手術(shù)干預(yù)2種。,咽瘺處理 : 換藥,換藥原則:保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)換藥方法:1、分泌物較多的感染創(chuàng)面要先清除分泌物，再用雙氧水或生理鹽水反復(fù)沖洗，刮匙探查瘺口部位，搔刮竇道周圍粘膜使形成新鮮創(chuàng)面，抗生素紗條(慶大霉素)填塞竇腔，加壓包扎。2、分泌物明顯減少后可著重于促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。清潔創(chuàng)面后可用碘仿紗條

10、填塞竇腔，此時(shí)換藥間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)。,咽瘺處理 : 換藥,注意：老年人的組織再生能力差，根據(jù)情況可拔除患者胃管，囑經(jīng)口進(jìn)食，每餐后換藥。三氯醋酸進(jìn)行瘺道燒灼，其目的是去除表層的壞死組織及膠原纖維，殺死粘膜表面細(xì)菌，人為的制造一個(gè)新鮮創(chuàng)面，為肉芽組織再生創(chuàng)造條件。濕潤(rùn)燒傷膏促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的能力非常強(qiáng)，還能引起細(xì)菌的生物學(xué)特性變異，降低其毒性。康復(fù)新、細(xì)胞生長(zhǎng)因子,咽瘺處理：局部加強(qiáng)縫合,操作如下:敞開瘺口，拆除縫合線，去除壞死組織

11、，換藥待瘺口創(chuàng)面出現(xiàn)健康的肉芽組織后，于局部麻醉下行瘺口縫合。局部用7-0或10-0絲線，用大角針縫合，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)口約1 cm，針距視具體情況而定，采用外翻褥式縫合。同時(shí)給予鼻飼，7~10 d后拆線。拆線后2-4 d進(jìn)食。,咽瘺處理：留置唾液引流管,該處置目的是分流咽瘺患者的唾液，促進(jìn)瘺口愈合，所制作的涎液分流管材料多采用聚乙烯、聚氯乙烯、硅膠等。用膽道分流的 T 形管，一端接上負(fù)壓吸引器。另有報(bào)道使用單根引流管，該管的近端置入瘺管

12、內(nèi)，并固定(助手用繩帶固定于患者頸部)，遠(yuǎn)端較為柔軟，通向一個(gè)易于攜帶及隱藏的造疾袋(收集食物)，從而患者可以正常進(jìn)食，但此管需要經(jīng)常清洗并且需要終生帶管？？,咽瘺處理：局部注射A型肉毒毒素,最新研究表明，A型肉毒毒素（BTX）對(duì)普通的腺體如唾液腺減少分泌有效。為防止食物及唾液反復(fù)刺激瘺口使瘺口感染或不斷擴(kuò)大，大多數(shù)咽痰患者禁止經(jīng)口進(jìn)食而采用鼻飼的方法。然而唾液的不斷分泌仍是一個(gè)問題，食物對(duì)視覺及嗅覺的刺激也會(huì)不斷增加唾液的分泌，部分

13、唾液可被患者有意識(shí)地吐出，但仍有很大一部分在無(wú)意中被咽下，并聚集在瘺口或竇道內(nèi)。操作：在B超引導(dǎo)下用BTX對(duì)局部的神經(jīng)進(jìn)行阻滯，通過(guò)去神經(jīng)化阻滯頜下腺及腮腺分泌唾液，減少了唾液對(duì)咽瘺管內(nèi)壁的沖刷，通過(guò)換藥及全身支持治療后使咽瘺在2-4周之內(nèi)自然愈合。4-9周后，唾液腺會(huì)重新恢復(fù)分泌唾液功能。適用于：頑固性咽瘺患者，因其不良反應(yīng)小而療效顯著目前已受到人們重視。,咽瘺處理：手術(shù)修補(bǔ),小的咽瘺通過(guò)換藥、引流等方法一般能自行愈合，較大

14、的瘺口需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。咽瘺修補(bǔ)術(shù)不僅需要技巧，還需要選擇皮瓣及修補(bǔ)方式。目前主要的修復(fù)皮瓣有:胸大肌、胸三角肌肌皮瓣、頸闊肌皮瓣、游離前臂皮瓣;視咽瘺情況還可采用頦下帶動(dòng)脈皮瓣修復(fù)、游離空腸修復(fù)、胃上提術(shù)、結(jié)腸移植術(shù)等。胸大肌、頸闊肌、游離前臂皮瓣的修復(fù)在國(guó)內(nèi)外較為常見，它們廣泛適用于修復(fù)咽瘺伴發(fā)乳糜瘺、雙側(cè)或單側(cè)根治性頸清掃術(shù)后、皮下脂肪少、瘺口或感染接近頸內(nèi)動(dòng)脈等較大面積的瘺口。,咽瘺處理：文獻(xiàn)學(xué)習(xí),1、Sadigh P

15、L；Wu CJ；Feng WJ；Hsieh CH；Jeng SF. New double-layer design for 1-stage repair of orocutaneous and pharyngocutaneous fistulae in patients with postoperative irradiated head and neck cancer. Head Neck 2015. 雙層皮瓣修復(fù)咽瘺2、N

16、eubauer P；Canadas K；Sasaki CT. Delayed platysma myocutaneous turnover flap for repair of pharyngocutaneous fistula. Am J Otolaryngol 2015.頸闊肌翻轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)咽瘺3、Lee；DW；Chung；S；Lee；WJ；Choi；EC；Lew；DH. Use of a collagen patch for m

17、anagement of pharyngocutaneous fistula after hypopharyngeal reconstruction. J Craniofac Surg 2010.膠原蛋白補(bǔ)片可以有效地預(yù)防和治療術(shù)后咽瘺4、Kao HK；Abdelrahman M；Chang KP；Wu CM；Hung SY；Shyu VB. Choice of flap affects fistula rate after salv

18、age laryngopharyngectomy. Sci Rep 2015. 喉全切術(shù)后皮瓣的選擇影響咽瘺發(fā)生率：前臂橈側(cè)皮瓣＞股前外側(cè)皮瓣=與筋膜嵌合的股前外側(cè)皮瓣5、Kucur C；Durmus K；Gun R；Old MO；Agrawal A；Teknos TN；Ozer E. Safety and efficacy of concurrent neck dissection and transoral robotic su

19、rgery. Head Neck 2015.經(jīng)口腔機(jī)器人全喉切除術(shù)并頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可避免咽瘺發(fā)生（較頸外切除）,咽瘺處理：頦下帶動(dòng)脈皮瓣修補(bǔ),優(yōu)點(diǎn)：由于位置臨近，方便易取，并且具有與受區(qū)膚色相近，并發(fā)癥較少，術(shù)后大多數(shù)患者都能恢復(fù)吞咽功能等。文獻(xiàn)報(bào)道，頦下移植皮瓣最大為6 cm X 3cm,最小為4 cm X 2 cm(平均為4. 8 cmX2.7 cm)通常，頦下帶動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)在局部麻醉和全身麻醉下均可進(jìn)行。操作方法：首先修

20、復(fù)咽瘺部位。以痰口為中心在其周圍取一橢圓形皮瓣，分離皮瓣與皮下組織直到瘺口中心部位，將此皮瓣的兩外側(cè)邊緣同時(shí)向瘺口中心反轉(zhuǎn)，并與瘺口及其周圍組織固定縫合。使瘺口正上方以內(nèi)植的鱗狀上皮覆蓋。嚴(yán)密縫合后可囑患者吞咽亞甲蘭或者葡萄汁來(lái)判斷竇道是否被完全封閉。確定竇道已被完全閉死后再根據(jù)頸前皮膚缺損范圍考慮行頦下皮瓣修復(fù)。取頦下皮瓣的時(shí)候要注意:取皮部位盡量位于頦下或下頜骨內(nèi)側(cè)不太明顯的地方。取皮時(shí)要盡量保留面神經(jīng)的下頜緣支，將下頜骨下緣的頦下

21、動(dòng)脈血管一同取下。,咽瘺處理：游離空腸修復(fù),適用于：全喉切除術(shù)中對(duì)于下咽粘膜缺損較大的病例，預(yù)防術(shù)后發(fā)生咽瘺。修補(bǔ)常規(guī)頭頸部手術(shù)后出現(xiàn)的大范圍的食管或下咽粘膜損傷導(dǎo)致的咽瘺。優(yōu)點(diǎn):①術(shù)中游離空腸可較快速的修復(fù)部分或環(huán)咽缺損，甚至更為復(fù)雜的情況;②術(shù)后吞咽功能恢復(fù)較快(術(shù)前未進(jìn)行放療的患者，術(shù)后第7天可以進(jìn)行消化道鋇餐檢查，若無(wú)異常，可開始進(jìn)流食;放療過(guò)的則推遲到12-14 d）。缺點(diǎn)：需要太多的腸道準(zhǔn)備且影響腸道功能恢

22、復(fù)。,咽瘺處理：胃上提術(shù),優(yōu)點(diǎn)：較結(jié)腸移植術(shù)可靠，而且它不需要太多的腸道準(zhǔn)備也不影響腸道功能恢復(fù)。缺點(diǎn)：死亡率很高，可以達(dá)到10%-20%。空腸在較長(zhǎng)段的移植中是很難實(shí)現(xiàn)的。結(jié)腸移植則通常用于胃上提術(shù)失敗或難以進(jìn)行的病例。,病例分享,陳燦威，男，65歲，因“聲嘶3月”入院。既往史：有高血壓，服安利博治療，無(wú)糖尿病史。輔助檢查：[肺通氣功能]及[心臟彩色超聲+心功能,二維]:大致正常[喉部,平掃+增強(qiáng)+三維重建]: