股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展

1、股骨粗隆間骨折的幾個治療進(jìn)展Some progress in the treatment of intertrochanteric fractures of the femur,張世民,股骨粗隆間骨折,intertrochanteric,pertrochanteric, reverse oblique intertrochanterictransverse intertrochanterictranstrochanteric

2、, peritrochanteric, paratrochanteric, Cervico-trochantericSubtrochanteric, infratrochantericIntertrochanteric with subtrochanteric extensionpantrochanteric,JOT, 2011, 25(4): 189-190,Roy Sanders,Florida Orthopaedic I

3、nstitute Tampa, FlEditor, JOT跟骨骨折,Thomas A. Russell,Campbell Clinic, Memphis, TN1984,股骨重建釘，Russell and Taylor, closed-section, cloverleaf, interlocking centromedullary nail,closed-section, interlocking cephalomed

4、ullary nail known as the reconstruction nail 粗隆下骨折的分類,Russell TA, Taylor JC, LaVelle DG. The Smith & Nephew Richards family of reconstruction interlocking nails: Surgical technique. 1987;3-4. Russell TA. Biome

5、chanical concepts of femoral intramedullary nailing. Int J Orthop Trauma. 1991;1: 35-51Russell TA.: Subtrochanteric fractures of the femur.   In: Browner B, Jupiter J., Levine A.,

6、 et al ed. Skeletal Trauma: Basic Science, Management and Reconstruction,  3rd ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2002:1832-1878,,,,短小而精悍，精辟而深奧的編輯評論,早期治療歷史,1938, Godoy-Moreira, 巴西，發(fā)明cannul

7、ated screw1951, Ernest Pohl, 專利, gliding hip screw1952, Schumpelick，首先報道DHS的臨床應(yīng)用，效果良好，但也注意到了collapse after surgery, 引起Trendelenberg sign +1956, Clawson, 現(xiàn)代DHS：螺釘尖鈍頭，側(cè)板加厚,Evans分類,1949, Evans, 復(fù)位牽引保守治療，強(qiáng)調(diào) “獲得和維持”antero

8、medial reduction是取得良好效果的關(guān)鍵，分類方法,1963，Sarmiento, 提出“骨折后的肢體負(fù)重，僅在骨折獲得前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的精確復(fù)位后，才是安全的”1980，Jensen, 指出“穩(wěn)定的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐，沒有后期塌陷；但沒有獲得解剖或穩(wěn)定復(fù)位，后期有25-69%的病例出現(xiàn)塌陷”Evans-Jensen分類,1979, Kyle, 622例，效果良好治療模式：“用DHS，打入股骨頭中心，解剖復(fù)位，預(yù)防性抗生素，抗

9、凝，早期起床活動”。對不穩(wěn)定骨折，延長臥床并不能防止塌陷Kyle分類“好”的標(biāo)準(zhǔn)：正常的髖關(guān)節(jié)活動幅度，永久的可見的跛行，偶爾的疼痛，永久使用手杖。老年人?。?！Downgrading of good outcome,很少有研究粗隆間骨折后的畸形愈合的文章醫(yī)生廣泛接受這一畸形，認(rèn)為“塌陷”本身就是該骨折愈合的一部分Hypothesis: “Sliding Will Stop When Bone Gap Closed”過去

10、的15年，臨床僅重視TAD（Baumgaertner, 1995），不重視前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位,Shortening = Lag Screw Slide X Sin of Nail Angle(45 Degrees for a 135 Degree Nail).,塌陷，直至骨塊相互接觸砥柱而穩(wěn)定Shortens LegWeakens Hip MusculatureIncreases Pain,目前問題1：防止股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)？,1

11、963, Holt, “旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定rotational stability” 對粗隆間骨折的固定并不重要。這一錯誤結(jié)論，被以后的醫(yī)生廣泛接受1995，Lustenberger, 在DHS的病人，如有可見的近側(cè)骨塊旋轉(zhuǎn)畸形，則出現(xiàn)cutout, varus angulation, reoperation的并發(fā)癥最高。2004，Moroni， 即使骨折愈合的病人，仍有繼續(xù)塌陷,2004， Sommers, 力學(xué)模型，在標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)負(fù)荷

12、模型上增加旋轉(zhuǎn)，造成切出cutout2005, Ehmke, 計(jì)算機(jī)模型，用DHS固定后，行走時平均產(chǎn)生8.5°的內(nèi)翻塌陷和7°的旋轉(zhuǎn)2008， Zlowodski, 股骨頸短縮超過5mm，SF-36機(jī)體功能評分差,,,頭的旋轉(zhuǎn)？,加一防旋螺釘？,在穩(wěn)定骨折在不穩(wěn)定骨折，效果不佳僅頭尾兩點(diǎn)有把持力力弱，在疏松的骨內(nèi),Singh index,目前問題2：防止外側(cè)壁破裂？,2004年，以色列，Gotfried

13、 lateral trochanteric wall2005年，韓國，Im等 lateral femoral cortex2007年，丹麥，Palm等 lateral femoral wall股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)是滑動加壓螺釘進(jìn)入股骨頭的部位,Thomas A. Russell對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定器械的分類,打入

14、類，impaction class devices: blade-plate刃板類，Jewett nail動力加壓類，dynamic compression devices: DHS, Medoff, Gamma nail, IMHS重建類，reconstruction class devices: R-T nail, 有2個動力加壓螺釘，可限制旋轉(zhuǎn)，維持前側(cè)皮質(zhì)復(fù)位線性加壓類，linear compression devices

15、: PCCP, InterTan nail,,現(xiàn)代要求,Our new goal should be to create a stable fracture reduction and definitive fixation with devices and techniques that not only avoid varus collapse, but neck shortening, and lateral wall failu

16、res with shaft medialization.采用先進(jìn)的器材和技術(shù)，使骨折獲得穩(wěn)定的復(fù)位，確切的固定，不僅避免內(nèi)翻塌陷，而且避免頸短縮，以及外側(cè)壁破裂和股骨干內(nèi)移Surgical treatment must move away from the acceptance of malunions to improving the functional recovery of our patients by applying

17、 the same principles of stable fixation that we apply to all other fractures.不再接受畸形愈合（短縮，內(nèi)翻，－－－）是否有淘汰DHS的傾向？60年歷史啦！曾經(jīng)的經(jīng)典、金標(biāo)準(zhǔn),介紹3個進(jìn)展,外側(cè)壁長的頭髓釘隱性失血,Unstable pertrochanteric fractures,OTA/AO分類,,1外側(cè)壁概念的提出 lateral wal

18、l,2004年，以色列，Gotfried, lateral trochanteric wall2005年，韓國，Im等， lateral femoral cortex2007年，丹麥，Palm等，lateral femoral wall股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)是滑動加壓螺釘進(jìn)入股骨頭的部位由以前認(rèn)識的4部分，增加到5部分： ①股骨頭頸骨塊 ②股骨干 ③大粗隆 ④小粗隆（后內(nèi)側(cè)骨塊）

19、⑤外側(cè)壁,2004 以色列，Gotfried,DHS治療不滿意的24例患者（男2女22，平均年齡74歲）回顧分析所有患者術(shù)前骨折分類均為AO/OTA-31A2（順向斜形粗隆間骨折）但術(shù)中或術(shù)后惡化為更嚴(yán)重的A3類型（反斜或橫向粗隆間骨折）,Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertroc

20、hanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425):82-86,Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425

21、):82-86,外側(cè)壁是打入固定的唯一部位，也是影響固定穩(wěn)定性的重要因素,外側(cè)壁危險,外側(cè)壁破裂的后果,,2005年韓國，Im,DHS治療78例穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者（AO/OTA-31A1），66例經(jīng)1年隨訪，9例發(fā)生復(fù)位丟失，股骨干過度內(nèi)移（指大于直徑的30%，該組平均39%），但沒有骨折不愈合而需再次翻修手術(shù)者。作者將復(fù)位丟失的9例（復(fù)位丟失組）與穩(wěn)定的另57例（穩(wěn)定組）進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：復(fù)位丟失組的9例均另外增加了外

22、側(cè)皮質(zhì)骨折，其中6例發(fā)生在術(shù)中，3例發(fā)生在康復(fù)中，而穩(wěn)定組的57例中僅1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)皮質(zhì)骨折，外側(cè)皮質(zhì)骨折的發(fā)生率在兩組間有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.0001）,Im GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2005, 19(1): 5–9,術(shù)中外側(cè)壁破裂,Im GI, Shin YW,

23、 Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2005, 19(1): 5–9,,2007年丹麥，Palm,DHS治療股骨粗隆間骨折214例，半年內(nèi)有25例（11.7%）需要進(jìn)行翻修手術(shù)，其中歸于純技術(shù)原因的有15例，包括：拉力螺釘切出進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔4例，持續(xù)性的骨折塌陷8例（指骨折移位但仍未愈合，可伴有鋼板松動、拉力螺釘退縮到

24、最大、拉力螺釘在股骨頭內(nèi)移動等），內(nèi)固定物周圍繼發(fā)骨折3例。,Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, et al. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation. J Bone Joint Surg Am, 2007,89(3):

25、470-475,術(shù)中外側(cè)壁骨折，術(shù)后40天移位切出,,A2.2和A2.3（均相當(dāng)于不穩(wěn)定型順向斜形粗隆間骨折）者，31例（31%）發(fā)生外側(cè)壁骨折 外側(cè)壁破裂者術(shù)后⒍月的再手術(shù)率（10/46=22%），是無破裂者（5/168=3%）的8倍。,,,,多因素回歸分析，外側(cè)壁破裂是再次翻修手術(shù)最重要的獨(dú)立預(yù)測因素（p=0.010），高于拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置（即尖頂距）（p=0.023）。,,,,,考慮外側(cè)壁的骨折分類,外側(cè)壁破裂的危險因

26、素,術(shù)中：特殊的骨折類型，近側(cè)剩余的皮質(zhì)骨橋太短，錘入側(cè)板套筒時與骨道卡住，因杠桿作用而將外側(cè)壁撬裂；插入側(cè)板套筒時，入口處有軟組織卷入嵌塞；Garg (2007), 在粉碎骨折沒有獲得良好復(fù)位的情況下，試圖追求TAD（<25mm甚至20mm），但忽視了導(dǎo)針在外側(cè)壁的入口位置。偏心鉆孔的粗大骨道容易發(fā)生破裂而導(dǎo)致外側(cè)壁骨折。術(shù)后：骨折端的扭轉(zhuǎn)？退縮？,,1.5頁，無圖,4頁綜述,防止外側(cè)壁破裂的方法,頭髓釘系統(tǒng)如PFN

27、A和Gamma-3 1) 螺釘細(xì)12mm（不是套筒的16mm） 2) 經(jīng)皮操作，沒有剝離股外側(cè)肌的附著， 3) 即使骨折也被肌止收攏聚集在一起而不會分離，愈合快速。經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）大粗隆穩(wěn)定板，金屬外側(cè)壁股骨近端解剖板,1 PCCP, Gotfried,2002年， Orthofix, 美國PerCutaneous Compression Plate2004年，G

28、otfried首次報道近側(cè)骨折塊（股骨頭），二枚拉力空心釘，9.3mm & 7mm，釘細(xì)，破裂少，有突出的擋板遠(yuǎn)側(cè)骨折塊（股骨干），三枚皮質(zhì)骨螺釘側(cè)板的遠(yuǎn)側(cè)為平滑的骨刀樣，方便經(jīng)皮插入，經(jīng)股外側(cè)肌沿股骨外側(cè)放置對近側(cè)骨塊（股骨頭）的抗旋轉(zhuǎn)效果切口小，出血少,Gotfried, PCCP,Over a 7-year period, 337 patients with intertrochanteric hip frac

29、tures were treated with either a SHS or a PCCPThe PCCP group (Group 1) consisted of 200 patientsThe SHS group (Group 2) consisted of 137 patientsThere was an overall lateral wall fracture incidence of 20% in the SHS

30、group versus 1.4% in the PCCP group (P<0.01).For the unstable 31A2 fracture types, there was a lateral wall fracture incidence of 29.8% in the SHS group versus 1.9% in the PCCP group (P<0.01).,比較PCCP與DHS,PCCP的優(yōu)點(diǎn),B

31、randt SE, Lefever S, Janzing HM, et al. Percutaneous pressure plating (PCCP) versus the dynamic hip screw for pertrochanteric hip fractures, preliminary results. Injury. 2002;33(5):413-418. Kosygan KP, Mohan R, Newman R

32、J. The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):19-22. Gotfried Y. The lateral

33、 trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2004;(425):82-86. Gun GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J O

34、rthop Trauma. 2005;19:5-9. Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, et al. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation.. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):47

35、0-475.,PFN-A,2 PFNA 對外側(cè)壁破裂,中央置入IM，近側(cè)軸桿能對近側(cè)的頭頸骨塊起到支撐作用，防止其向外側(cè)的過度塌陷,比較DHS與PFNA,比較DHS與PFNA,比較DHS與PFNA,,比較DHS與PFNA,,,,DHS是1年內(nèi)再次手術(shù)的最重要因素，p=0.002復(fù)位質(zhì)量，p=0.01TAD, p=0.07,,14％的DHS病例在一年內(nèi)再手術(shù)4％的IN病例P=0.001結(jié)論：在已有大粗隆骨折的病例，IN比DHS

36、有更低的再手術(shù)率，IN能保留外側(cè)壁的完整,,,Intertan,Trapezoidal hip shape,,,根據(jù)分類，選擇治療方法,順向斜形穩(wěn)定型骨折，可解剖復(fù)位側(cè)板：DHS：價格，外展肌，早期負(fù)重，失敗率幾乎為零頭髓釘：年輕醫(yī)生，學(xué)習(xí)曲線,順向斜形不穩(wěn)定骨折，難以解剖復(fù)位容易發(fā)生外側(cè)壁骨折（醫(yī)源性骨折） PCCP, 首選頭髓釘：外側(cè)壁重建：術(shù)前預(yù)案,反向不穩(wěn)定骨折：反斜，橫向，粉碎粗隆下骨折頭髓釘：大粗隆頂端完整

37、DCS等側(cè)板系統(tǒng)：,全粗隆區(qū)骨折 pantrochanteric,大粗隆更加粉碎三平面5個部分均相互分離,如何治療？何種內(nèi)固定？,①股骨頭頸骨塊 ②股骨干 ③大粗隆 ④小粗?。ê髢?nèi)側(cè)骨塊） ⑤外側(cè)壁,大粗隆粉碎的治療,倒LISS解剖鎖定大粗隆板,2 Radiographic evaluation on intertrochanteric hip fractures treated with or wi

38、thout distal interlocking in a cephalomedullary construct---N Miss Med center, UC davis,長的頭髓釘治療股骨粗隆間骨折，遠(yuǎn)側(cè)不做交鎖，是否影響骨折的穩(wěn)定性？？31A, 分3組，分析影像學(xué)改變Overall 104, 57 distal unlocked, 47 distal lockedStable 28, locked 12 vs unlo

39、cked 16Unstable 76, locked 35 vs unlocked 41術(shù)后即刻，最后隨訪，二者比較,正位片，3個指標(biāo)Lag screw to femoral head medial，disLag screw to femoral head vertical disConstruct neck-shaft angle,,,,,結(jié)論：用長釘治療粗隆間骨折，從影像學(xué)上分析，并不增加cutout和construct

40、 failure發(fā)生率，即并不影響骨折治療的穩(wěn)定性研究的缺陷：1沒有與臨床功能結(jié)合起來,2遠(yuǎn)側(cè)交鎖是靜態(tài)、動態(tài)？優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)側(cè)鎖孔沒有導(dǎo)向器，耗用時間至少30‘以上，有時占總時的1/2髓內(nèi)釘尖端的應(yīng)力集中，骨折？疼痛？對整個股骨的保護(hù)作用，防止以后骨折,Extended-short nail,,,,,,,,150例,,Hybrid design兼顧：1長釘?shù)牧W(xué)優(yōu)勢，2短釘?shù)娜菀撞僮鞅苊獾倪h(yuǎn)側(cè)鎖孔的徒手操作，減少手術(shù)時間和

41、射線暴露長久的骨骼保護(hù)作用？對我們的提示：在現(xiàn)有長釘?shù)慕鼈?cè)，按體外導(dǎo)向器的距離，鉆一近側(cè)鎖孔，臨床即可應(yīng)用？,,,,3隱性失血 hidden blood loss,手術(shù)創(chuàng)傷較小對機(jī)體干擾很少但患者術(shù)后的恢復(fù)不如醫(yī)師預(yù)期的順利。術(shù)后大腿腫脹明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴(yán)重的貧血，延誤患者的康復(fù)過程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄,1983 年Gross，首次提出了使用平均Hct計(jì)算循環(huán)血量的線性方程 公式(1)：總

42、血紅細(xì)胞丟失量（Total red blood cell volume loss）=術(shù)前血容量（Patient blood volume，PBV）×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)公式(2)：術(shù)前血容量PBV可以通過Nadler等[5]方法計(jì)算： PBV=k1×h3 + k2×W + k3 （其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219

43、，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術(shù)期實(shí)際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計(jì)算的理論失血總量＋輸血量。,,隱性失血（hidden blood loss）,Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution［J］. Anesthesio

44、logy, 1983, 58: 277- 280,圍手術(shù)期失血量Hidden blood loss in perioperative period,回顧性分析2009年1月至7月，PFNA治療的69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用Gross方程，根據(jù)身高、體重和手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積(Hct)變化（不用Hb變化）遵守使用Gross公式的補(bǔ)液要求入院后第二天早晨，空腹血常規(guī)術(shù)后第二、三天早晨，空腹血常規(guī),未輸血的43例，平均年齡75.

45、2歲，手術(shù)時間68.8min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共169.0ml。術(shù)前Hb平均113.2g/L,術(shù)后85.3g/L，降低了27.9g/L；術(shù)前Hct平均34.27，術(shù)后26.13，降低了8.14。圍手術(shù)期失血量937ml，隱性失血占81.96％輸血支持的26例，平均年齡83.7歲，手術(shù)時間64.2min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共137.0ml，輸血量646ml。術(shù)前Hb平均93.4g/L,術(shù)后91.1g/L，降低

46、了2.3g/L；術(shù)前Hct平均28.57，術(shù)后27.95，降低了0.62。圍手術(shù)期失血量706ml，隱性失血80.69％，總失血量約是顯性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手術(shù)造成的失血,前瞻性546例,,,,DHS 可見出血200；理論計(jì)算1480，二者差1253Nail 可見出血500；理論計(jì)算1861，二者差1473,,,內(nèi)固定器械，發(fā)展很多；固定的強(qiáng)度，越來越高病人的預(yù)后？壽命？并發(fā)癥？

47、不同固定方法間，病人生活質(zhì)量，是否有根本性的改變？可能存在其他我們尚沒有重視的因素：內(nèi)科疾?。孔匀贿^程？我國，老年社會；上海>=60歲，22.5%需要：繼續(xù)的深入研究，進(jìn)一步分層： 骨折類型？ 病人機(jī)體狀態(tài)？ 行走能力？ 預(yù)期壽命？ 如何評定效果？Harris評分的稀釋作用