股骨粗隆間骨折

1、股骨粗隆間骨折,莊河市中心醫(yī)院,目錄,一、概述二、應(yīng)用解剖三、損傷機(jī)制四、臨床表現(xiàn)與診斷五、治療方法六、并發(fā)癥及其處理,,解剖特點(diǎn),一、概述,梨狀肌窩,股骨頭,大粗隆,粗隆間嵴,股骨頸,小粗隆,,解剖特點(diǎn),轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。該部位是松質(zhì)骨，易發(fā)生骨折。,運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)的肌群,解剖特點(diǎn),,,,,正 常,骨質(zhì)疏松,解剖特點(diǎn),莊河市中心醫(yī)院,Singh 指數(shù),Singh指數(shù)是X線平

2、片判斷股骨近端骨丟失的半定量形態(tài)學(xué)指標(biāo),1978年Singh提出以x線測(cè)量股骨近端骨小梁形態(tài)以衡量骨的機(jī)械強(qiáng)度。,股骨近端的機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)(1）6級(jí)；（2）5級(jí)；（3）4級(jí)；（4）3級(jí)；（5）2級(jí)（6）1級(jí),股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板，決定了轉(zhuǎn)子間 骨折的穩(wěn)定性。,T1 W,PD fat sat,,,Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個(gè)三角形脆弱區(qū)域，

3、 老年人骨質(zhì)疏松時(shí)，該處僅有脂肪填充。,,ward三角,,股骨距,背景介紹,定義,股骨粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位的骨折。,流行病學(xué),多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，女性多于男性。發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關(guān)。老年人常見損傷，股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均年齡為75.2歲。其中轉(zhuǎn)子間骨折年齡男女之間無(wú)顯著差異。由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥

4、較多，病死率為15℅-20℅，故被稱為老年人最后一次骨折。,損傷機(jī)制,青壯年多為高能量損傷，應(yīng)注意腦胸腹等其他部位損傷。老年人多為機(jī)能老化四肢協(xié)調(diào)反應(yīng)敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大轉(zhuǎn)子部位受到直接撞擊。如跌倒時(shí)身體側(cè)方著力倒地。間接暴力：跌倒時(shí)身體扭轉(zhuǎn)，髖部同時(shí)受到內(nèi)翻和向前成角的應(yīng)力作用。病理性骨折，常見骨腫瘤之一。粗隆間骨折主要由間接暴力形成。,臨床表現(xiàn),基本表現(xiàn)同股骨頸骨折，局部疼痛、腫脹、患肢功能受限。因?yàn)槭?/p>

5、關(guān)節(jié)囊外骨折，無(wú)關(guān)節(jié)囊限制，故下肢短縮外旋（90度）畸形更嚴(yán)重。軸向叩擊痛。局部血腫相對(duì)嚴(yán)重，可有較廣泛的皮下淤血。若為老年患者，往往較股骨頸患者年齡更高，相當(dāng)一部分患者既往腦卒中。,診斷,明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達(dá)90°。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝

6、及外旋畸形，一般在45°-60°之間。,分型理念,轉(zhuǎn)子間骨折各種分型主要基于骨折的穩(wěn)定與否。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折的穩(wěn)定關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的狀態(tài)。小轉(zhuǎn)子粉碎，累及小轉(zhuǎn)子下部或逆轉(zhuǎn)子間線的骨折均為不穩(wěn)定骨折。,骨折分型,Boyd and Griffin's classification(1949)Evans' classification （1949）Ramadier's classifi

7、cation (1956)Decoulx & Lavarde's classification (1969)Ender's classification (1970)Tronzo's classification (1973)Evans-Jensen's classification (1975)Deburge's classification (1976)Briot'

8、s classification (1980)AO classification (1981) 解剖學(xué)描述 ：Evans; Ramadier; Decoulx and Lavarde. 提示預(yù)后：Tronzo; Ender; Evans-Jensen's classification. AO,Boyd and Griffin's 分型Ⅰ型：由大轉(zhuǎn)子至小轉(zhuǎn)子、沿著轉(zhuǎn)子間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無(wú)移位，沒有粉碎

9、，復(fù)位簡(jiǎn)單且易維持，結(jié)果通常令人滿意(占21％)。Ⅱ型：為粉碎性骨折，主要骨折位于轉(zhuǎn)子間線，伴有骨皮質(zhì)的多處骨折，有移位，復(fù)位較困難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定。 (占36％)。Ⅲ型：基本屬于轉(zhuǎn)子下骨折，至少有一骨折線橫過近端股骨干小轉(zhuǎn)子或其稍遠(yuǎn)部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多(占28％)。Ⅳ型：轉(zhuǎn)子區(qū)和近端股骨干至少兩個(gè)平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，

10、應(yīng)行兩平面的固定。 (占15％)比較簡(jiǎn)單的分型，使用較少,Evans 分型,根據(jù)是否順轉(zhuǎn)子間線分Ⅰ、 Ⅱ型。定義了穩(wěn)定骨折（Ⅰa、 Ⅰb ）與不穩(wěn)定骨折（Ⅰc、 Ⅰd、 Ⅱ ）。,Sta,Unsta,Ⅱ型骨折：反斜行粗隆間骨折由于內(nèi)收肌牽拉，股骨干向內(nèi)側(cè)移位，骨折不穩(wěn)定,Evans 分型,Evans 分型,不同類型的發(fā)生率,Jensen對(duì)于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與E

11、vans比去除了反轉(zhuǎn)子間型，將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類型（大、小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無(wú)移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因?yàn)橐莆坏拇筠D(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。,Evans-Jensen分型,AO classification,31-A1 骨折線單純經(jīng)

12、過轉(zhuǎn)子間31-A2 骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間，但為粉碎性31-A3 逆轉(zhuǎn)子間線骨折A1.1 骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間線A1.2 骨折經(jīng)過大轉(zhuǎn)子 A1.3 骨折經(jīng)過小轉(zhuǎn)子下方A2.1 骨折伴有1個(gè)粉碎性骨塊A2.2 骨折伴有多塊粉碎性骨塊A2.3 骨折波及小轉(zhuǎn)子一下1cm以上A3.1 簡(jiǎn)單斜形A3.2 簡(jiǎn)單橫形A3.3 粉碎性,AO 穩(wěn)定&不穩(wěn)定,通常A1.1--A2.1被

13、認(rèn)為是穩(wěn)定，A2.2--A3.3被認(rèn)為是不穩(wěn)定。AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。既對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述，又可對(duì)于預(yù)后作出判斷。同時(shí)在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。,診斷手段,治療,保守治療適應(yīng)癥：1、患有其它嚴(yán)重疾病預(yù)估生命不超過六周者。2、患有其它內(nèi)科疾病無(wú)法治愈影響手術(shù)者。3、有活動(dòng)性感染，不能進(jìn)行內(nèi)置物手術(shù)者。,治療,保守治療方式,1、精細(xì)護(hù)理，防治臥床并發(fā)癥。2、保持足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)液，給予充分的鎮(zhèn)痛藥物

14、。3、骨牽引重量要足夠達(dá)到體重的1/7，否則易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。髖內(nèi)翻校 正后，仍需保持牽引重量為體重的1/7-1/10。4、牽引時(shí)間要充分一般在8-12周，12周后可逐漸負(fù)重。,治療,手術(shù)治療,目的： 獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)股骨距的連續(xù) 性，矯 正髖內(nèi)翻畸形，允許患者在短時(shí)間內(nèi)即可下床活動(dòng)，至少患側(cè)髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重。早期活動(dòng)有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡或一般情況變差等并發(fā)癥。,外

15、固定支架,優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全。,缺點(diǎn),固定強(qiáng)度有限，可用于穩(wěn)定骨折。帶架期間活動(dòng)不方便，影響生活質(zhì)量。需要針道護(hù)理，有一定的針道感染率。若固定范圍較長(zhǎng)，部分患者膝關(guān)節(jié)屈曲功能受影響。,外固定支架,使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個(gè)外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對(duì)患者生活的影響是顯而易見的。,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)前,治療,影

16、響內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度的因素： 1、Bone quality 骨的質(zhì)量 2、Fragment geometry 骨折塊幾何形狀 3、The quality of reduction 復(fù)位情況 4、The choice of implant 內(nèi)置物的選擇 5、The placement of the implant 內(nèi)置物的植入位置,內(nèi)固定物的設(shè)計(jì),更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早起負(fù)重功能鍛煉。更低的股骨頭

17、切割、內(nèi)固定物松動(dòng)和其他器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。更容易的植入技術(shù)。加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折更快愈合?？晌?chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥。費(fèi)用低廉。,Fx,Fz,Fx,Fy,,,Fy,y,Fx: 軸向力Fz: 彎曲力 Fy x rHead: 扭力,內(nèi)固定必須抵抗的力量:,,,,,,,,,,內(nèi)置物的植入位置,股骨頭頸中央 或稍偏下方避免置于后上方,內(nèi)固定物的設(shè)計(jì),理想器械的設(shè)計(jì)應(yīng)該具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、

18、更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早起負(fù)重功能鍛煉；2、更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動(dòng)和其他器械相關(guān)并發(fā)癥；3、更容易的植入技術(shù)；4、加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折更快愈合；5、可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥；6、費(fèi)用低廉。,內(nèi)固定物的選擇,簡(jiǎn)單固定類：多根空心螺釘?shù)取Ｋ柰忉敯逑到y(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、Intertan等。人工關(guān)節(jié)置換。,？,多根空心螺釘

19、,側(cè)鋼板固定類：股骨近端解剖板,動(dòng)力加壓螺釘,動(dòng)力加壓螺釘（DHS）,動(dòng)力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，它是Pohl于1951年設(shè)計(jì)，由Schumpelik于1955年開始應(yīng)用，1970年起在世界范圍普遍開展。該釘具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動(dòng)靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動(dòng)和負(fù)重，后經(jīng)AO/ ASIF系統(tǒng)改進(jìn)稱之為動(dòng)力髖螺釘(DHS)。,以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。

20、在復(fù)位及骨折愈合過程中可使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對(duì)于順轉(zhuǎn)子間骨折線骨折可獲得動(dòng)力加壓作用，有利于促進(jìn)骨折愈合。,DHS,DHS,優(yōu)點(diǎn),螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定。內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物。保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少 不愈合。,DHS,缺點(diǎn),存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱。用于骨質(zhì)疏松患者有一定螺釘切出率（cut out），尤其

21、是當(dāng)拉力螺釘位置偏上時(shí)。因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較大，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。創(chuàng)傷大，出血多。,DHS,適用于,A1型骨折用DHS內(nèi)固定是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。A2.1、A2.2型可選用DHS。,不適于,A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大轉(zhuǎn)子部冠狀面骨折者，DHS進(jìn)針處皮質(zhì)不完整，無(wú)法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，宜選用髓內(nèi)固定。,DHS要點(diǎn),多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)將拉力螺釘?shù)奈恢谜黄咸幱诠晒穷^中下1/3，側(cè)位片的正中。全面和量化的指標(biāo)：尖頂距（

22、 Tip-Apex Distance ，TAD）,螺釘切出（cut out）的概率和TAD值呈正比。當(dāng)平均TAD值從25mm降低至20mm時(shí)，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵(lì)在術(shù)中常規(guī)測(cè)量TAD值，如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。,尖頂距(TAD),不對(duì)稱放置的螺釘導(dǎo)致的扭力Tx,,Tx,,Tx,瞬間扭力 Tx = F * x,,,,,,,,,力臂 x,,,,股骨頭側(cè)位觀,頂面觀,

23、,Hip force F,,Hip force F,,,CUT OUT,①,①,①,②,②,,③,③,失敗病例3這是典型的轉(zhuǎn)子下骨折使用DHS固定后斷釘?shù)睦?。沒有術(shù)前片，看這張片術(shù)者使用兩根鋼絲，骨折應(yīng)該很碎，如果是這樣，應(yīng)該使用髓內(nèi)釘中心位固定。,失敗病例4：本例病例沒有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)

24、拔釘是合理的。,DHS,失敗原因,不適合的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折。復(fù)位較差，操作失誤。骨質(zhì)疏松，負(fù)重過早。,應(yīng)對(duì)措施,合理的病例選擇。加強(qiáng)型的DHS設(shè)計(jì)，如DHS+TSP。使用骨水泥加強(qiáng)螺釘把持力。盡可能小的TAD值。術(shù)后指導(dǎo)鍛煉。,DHS+TSP,trochanteric stabilization plate股骨轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板,DHS+TSP,DHS+TSP,DHS+TSP,MSP 針對(duì)伴

25、有嚴(yán)重轉(zhuǎn)子下骨折的轉(zhuǎn)子間骨折，Medoff對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的髖加壓螺釘進(jìn)行改進(jìn)：套筒內(nèi)仍使用傳統(tǒng)的近端螺釘，側(cè)方鋼板改由遠(yuǎn)、近兩部分組成，套筒及近端鋼板可在遠(yuǎn)端鋼板的滑槽中滑動(dòng)。遠(yuǎn)端鋼板用斜形打入的螺釘固定在股骨上。,DCS倒打普及，效果確切，便宜。主釘位置上移，可視為重建了外側(cè)壁，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的一種良好的手術(shù)方法。優(yōu)點(diǎn)：1、動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首

26、先加于鋼板的短臂，然后在分散到各螺釘上，應(yīng)力分散，固定牢固。2、骨折處螺釘數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相比其他內(nèi)固定物，優(yōu)點(diǎn)不多，臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少。,DCSDynamic condylar screw動(dòng)力髁螺釘,DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折,解剖性LCP用于轉(zhuǎn)子間骨折有擴(kuò)大趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道較少，效果不確切。相對(duì)于DHS及PCCP，LCP同屬隨外固定，但沒有滑動(dòng)加壓作用，故不具優(yōu)勢(shì)。

27、相對(duì)于倒打LISS，LCP沒有MIPO植入且沒有利用橋接原理。作為一個(gè)牢固的內(nèi)固定物，在巨大負(fù)荷下，可能會(huì)出現(xiàn)骨頭松動(dòng)或鋼板松動(dòng)斷裂。,解剖型鎖定板,解剖型鎖定板,倒打LISS鋼板less invasive stabilization system微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng),髓外固定比髓內(nèi)固定承受更大的力量,Fx,Fz,Fx,Fy,,,Fy,y,Fx: 軸向力Fz: 彎曲力 Fy x rHead: 扭力,內(nèi)固定必須抵抗的力

28、量:,,,,,,,,,,髓內(nèi)固定系統(tǒng),對(duì)于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對(duì)于DHS沒有優(yōu)勢(shì) 。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂概率更低。,股骨髓內(nèi)固定系統(tǒng),Gamma釘TFNPFNPFNAIntertan,Gamma釘,1990年Grosse等首先報(bào)道應(yīng)用股骨轉(zhuǎn)子周圍部帶鎖髓內(nèi)釘(即Gamma釘)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。,Gamma釘,Gamma釘形如γ，由三部

29、分組成，近端頭頸加壓螺釘，彎曲10°短髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)端兩枚鎖定釘。近端粗螺釘插入股骨頭頸處，并帶滑動(dòng)槽，與γ形髓針成130°角鎖死在髓針近端孔，并可隨意回縮加壓。,Gamma釘,Gamma釘,抗旋轉(zhuǎn)能力差。釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之虞。股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高?？剐D(zhuǎn)差，容易切出。需要擴(kuò)髓。,PFN,Proximal Femoral Nail股骨近端髓內(nèi)釘,PFNProximal Femo

30、ral Nail 股骨近端髓內(nèi)釘,PFN,Simmermache等介紹AO/ ASIF系統(tǒng)對(duì)Gamma釘?shù)母牧迹O(shè)計(jì)特點(diǎn)包括減小直徑，不必?cái)U(kuò)髓，維持有效固定，又減少局部血液循環(huán)破壞。髓內(nèi)釘外翻角6°，利于髓內(nèi)釘順利插入股骨近端髓腔。上端可置入2枚螺釘進(jìn)入股骨頭，鉆孔時(shí)骨熱壞死輕，且偏心性入針又顯著減少了鉆孔、擴(kuò)孔時(shí)引起的股骨頸異常旋轉(zhuǎn)，相對(duì)于DHS ,Gamma釘?shù)拇执蠊晒穷i螺釘，其影響股骨頭壞死的手術(shù)因素降低。髓釘槽

31、式孔（橢圓形）設(shè)計(jì)，允許縱向滑動(dòng)，對(duì)穩(wěn)定骨折促進(jìn)骨斷端加壓避免骨斷端旋轉(zhuǎn)移位。尾端細(xì)加長(zhǎng)，減少釘?shù)膽?yīng)力集中，減少髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂可能。,抗旋PFN,PFN,適用于,各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)高位轉(zhuǎn)子下骨折,不適于,股骨頭和頸的骨折牽引閉合復(fù)位不佳，特別是前傾角復(fù)位不理想。骨髓腔比較窄、漏斗狀髓腔或股骨前彎較大者。縱行骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c(diǎn)處，插入髓內(nèi)釘易使骨折分離。,PFN,優(yōu)點(diǎn),主

32、釘減小直徑，不必?cái)U(kuò)髓。近端兩枚拉力螺釘，便于操作，有抗旋作用。尾端細(xì)加長(zhǎng)，減少釘?shù)膽?yīng)力集中。鈦合金材質(zhì)。,不足,Z效應(yīng)、反Z效應(yīng)。輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高。,斷裂,切出,PFN,“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚承受抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時(shí)，另一枚就可能會(huì)進(jìn)一步穿透股骨頭,Z字效應(yīng),反Z字效應(yīng),PFN,Strauss專門做過力學(xué)分析研究，認(rèn)為Z字效應(yīng)的出現(xiàn)是雙釘結(jié)構(gòu)的弊病

33、，故而近年來(lái)發(fā)展了新型的單釘類股骨近端髓內(nèi)釘.亞洲釘-Smith Nephew PFNAIntertan--Smith Nephew,,PFNA,proximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘,是新改進(jìn)的PFN （股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN 的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單.,PFNA,是新改進(jìn)的PF

34、N系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN 的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單.,PFNA和PFN 系統(tǒng)的區(qū)別：PFNA是新改進(jìn)的 PFN 系統(tǒng) , 一方面繼承了原 PFN 的優(yōu)點(diǎn) , 生物力學(xué)特點(diǎn)相同 , 另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新 , 令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。相對(duì)于 PFN , PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的 2 枚螺釘固定 , 未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì) , 對(duì)骨質(zhì)起填壓作

35、用 , 刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑 (415～9 mm) , 確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力 , 打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程 , 在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后 , 刀片不能旋轉(zhuǎn) , 與骨質(zhì)錨合緊密 , 不易松動(dòng)退出 , PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐 ,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高 , 抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到提高

36、, 更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者 , 對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用 , 更有利于患者的早期負(fù)重。其次 PFNA僅需打入 1 枚螺旋刀片 , 適用于股骨頸細(xì)的患者 , 操作簡(jiǎn)單易行。,PFNA,主釘改進(jìn)：① 主釘設(shè)計(jì)為空心，置入方便。PFN 的主釘為實(shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)

37、，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。,PFNA,螺旋刀片同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9 mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程，增強(qiáng)錨合力。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細(xì)的患者。,PFNA,一項(xiàng)多中心前瞻性研究介紹了PFNA帶孔螺旋刀片，用于骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折

38、，可明顯提高把持力，該研究中59例平均84.5歲的骨折無(wú)一例出現(xiàn)切出、穿出，4個(gè)月均達(dá)骨性愈合。 ——C. Kammerlander.et., Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade: A new technique and preliminary clinical results. A prospective multicentr

39、e trial,Injury ,December 2011,Volume 42 Issue 12 Pages 1484-1490.,頂端6°外翻角弧度便于順利插入,主釘特點(diǎn),PFNA 螺旋刀片,1、增加了螺旋刀片與松質(zhì)骨的接觸面積，從而增加了螺釘把持力 2、螺旋刀片的植入式直接錘擊打入股骨頭頸內(nèi)，減少松質(zhì)骨丟失，在打入骨質(zhì)時(shí)擠壓周圍的松質(zhì)骨，使本來(lái)較疏松的松質(zhì)骨變的更加密集、扎實(shí)，明顯提高抗拔出能力。,一個(gè)部件完成

40、抗旋轉(zhuǎn)及成角的穩(wěn)定性，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化，且避免了“Z”字效應(yīng)和反“Z”字效應(yīng)發(fā)生。,PFNA,主釘長(zhǎng)度有四種型號(hào)： 標(biāo)準(zhǔn)型 240mm 短型 200mm 超短型 170mm 加長(zhǎng)型 300mm 340mm 380mm 420mm,PFNA,PFNA--主釘改進(jìn),PFNA主釘設(shè)計(jì)為空心，置入方便。PFN 的主釘

41、為實(shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。PFNA主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。,PFNA—螺旋刀片,同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9 mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過

42、程，增強(qiáng)錨合力。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細(xì)的患者。帶孔刀片可注入骨水泥。,PFNA—適應(yīng)癥,適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定型骨折（如反轉(zhuǎn)子間骨折）及合并骨質(zhì)疏松者。PFNA： 經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折（31-A1和31-A2） 反轉(zhuǎn)子間骨折（31-A3） 股骨頸基底部骨折

43、 高位轉(zhuǎn)子下骨折加長(zhǎng)型PFNA： 低位轉(zhuǎn)子下骨折 轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折 病理性骨折,在牽引床牽引下在C型臂（X線）引導(dǎo)下患者手術(shù)體位：患肢內(nèi)收15°，內(nèi)旋20°，略屈髖關(guān)節(jié)。,病例1,病例1,病例2,病例2,病例2,病例3,病例3,病例3,評(píng) 價(jià),@Clin Biomech (

44、Bristol, Avon),DHS,,PFNA,PFNA Ⅱ,TRIGEN Intertan nail,TFN,PFNA,PFNA Ⅱ,INTERTAN,INTERTAN,TFN,Trochanteric Fixation Nail (股骨內(nèi)固定釘)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)與PFNA并無(wú)不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定設(shè)計(jì)稍有差異。,TFN,,,,TFN,人工關(guān)節(jié)置換,轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時(shí)，可考慮行人工假體置換，但對(duì)于活動(dòng)

45、要求不高、而且預(yù)期壽命不長(zhǎng)的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對(duì)于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，通常考慮使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報(bào)道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達(dá)24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無(wú)疑問，人工假體置換對(duì)較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補(bǔ)救方法。,人工關(guān)節(jié)置換,,

46、,骨二科的《應(yīng)用長(zhǎng)型大粗隆再結(jié)合裝置與長(zhǎng)鋼索索綁系統(tǒng)輔助行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的研究》課題獲得了2014年莊河市科學(xué)進(jìn)步一等獎(jiǎng),比較明確需要置換假體的指征,患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；骨折呈嚴(yán)重粉碎性、閉合復(fù)位困難，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者；內(nèi)固定失敗需要翻修的。,康復(fù)要點(diǎn),Rydell、Frankel和Burstein等認(rèn)為，在一些活動(dòng)中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨頭和股骨

47、近端的應(yīng)力常常等于甚至超過保護(hù)下行走時(shí)的載荷。Koval等測(cè)量了患肢承重的實(shí)際值，發(fā)現(xiàn)患者會(huì)自主地減少患肢的負(fù)重直至骨折愈合。 下地時(shí)間和負(fù)重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，骨折類型、移位程度來(lái)決定。特別對(duì)骨質(zhì)疏松癥或不穩(wěn)定骨折的患者，不鼓勵(lì)早期離床功能鍛煉，也不能單純根據(jù)術(shù)后時(shí)間判斷是否能負(fù)重。,手術(shù)時(shí)機(jī),Pedro進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，109例髖部骨折患者由于作者所在的醫(yī)院

48、發(fā)生火災(zāi)，而使手術(shù)延期達(dá)一周以上，將這些患者與傷后48小時(shí)內(nèi)即接受手術(shù)治療的79例患者進(jìn)行療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，具體并發(fā)癥主要有褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺炎等。作者還指出雖然延期手術(shù)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組患者術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)的死亡率和康復(fù)情況并沒有明顯的不同。 ——Pedro Rodriguez-Fernandez MD,Effects of Delayed Hip Fractu

49、re Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients，Clinical Research，November , 2011/Volume 469, Issue 11,手術(shù)時(shí)機(jī),有關(guān)術(shù)前等待對(duì)死亡率影響的文獻(xiàn)報(bào)道和觀點(diǎn)尚有分歧。大多數(shù)老年患者常有多種內(nèi)科疾病，術(shù)前花費(fèi)12-24h進(jìn)行內(nèi)科疾病的診治較好，并受廣泛支持，但術(shù)前延誤時(shí)間不能太久。Zuckerman等發(fā)現(xiàn)延遲超過3d進(jìn)

50、行內(nèi)固定，術(shù)后1年內(nèi)死亡率增加1倍。 ——Zuckerman JD et.,Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip,The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume

51、 [1995, 77(10):1551-6]McGuire指出，延期超過2d比2d內(nèi)手術(shù)的患者，短期死亡率增加15%。 ——McGuire et al，Delays until Surgery after Hip Fracture Increases Mortality，Clin Orthop Relat Res.2004,髖內(nèi)翻內(nèi)固定失效長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥,并發(fā)癥及處理,Complications,肺炎褥瘡尿路感染

52、深靜脈血栓肺栓塞精神錯(cuò)亂、譫妄 髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效,隱性失血 hidden blood loss,手術(shù)創(chuàng)傷較小對(duì)機(jī)體干擾很少但患者術(shù)后的恢復(fù)不如醫(yī)師預(yù)期的順利。術(shù)后大腿腫脹明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴(yán)重的貧血，延誤患者的康復(fù)過程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄,隱性失血,1983 年Gross，首次提出了使用平均Hct計(jì)算循環(huán)血量的線性方程 公式(1)：總血紅細(xì)胞丟失量（Total red blood cel

53、l volume loss）=術(shù)前血容量（Patient blood volume，PBV）×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)公式(2)：術(shù)前血容量PBV可以通過Nadler等[5]方法計(jì)算： PBV=k1×h3 + k2×W + k3 （其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0

54、.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術(shù)期實(shí)際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計(jì)算的理論失血總量＋輸血量。,Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution［J］. Anesthesiology, 1983, 58: 277- 280,圍手術(shù)期隱性失血量Hidden blood loss

55、 in perioperative period,回顧性分析2009年1月至7月，PFNA治療的69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用Gross方程，根據(jù)身高、體重和手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積(Hct)變化（不用Hb變化）遵守使用Gross公式的補(bǔ)液要求入院后第二天早晨，空腹血常規(guī)術(shù)后第二、三天早晨，空腹血常規(guī),未輸血的43例，平均年齡75.2歲，手術(shù)時(shí)間68.8min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共169.0ml。術(shù)前Hb平均113.2g

56、/L,術(shù)后85.3g/L，降低了27.9g/L；術(shù)前Hct平均34.27，術(shù)后26.13，降低了8.14。圍手術(shù)期失血量937ml，隱性失血占81.96％輸血支持的26例，平均年齡83.7歲，手術(shù)時(shí)間64.2min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共137.0ml，輸血量646ml。術(shù)前Hb平均93.4g/L,術(shù)后91.1g/L，降低了2.3g/L；術(shù)前Hct平均28.57，術(shù)后27.95，降低了0.62。圍手術(shù)期失血量706m

57、l，隱性失血80.69％，總失血量約是顯性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手術(shù)造成的失血,lateral wall外側(cè)壁概念的提出,2004年，以色列，Gotfried, lateral trochanteric wall2005年，韓國(guó)，Im等， lateral femoral cortex2007年，丹麥，Palm等，lateral femoral wall,股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)是滑

58、動(dòng)加壓螺釘進(jìn)入股骨頭的部位，是影響穩(wěn)定的重要因素由以前認(rèn)識(shí)的4部分，增加到5部分： ①股骨頭頸骨塊 ②股骨干 ③大粗隆 ④小粗隆（后內(nèi)側(cè)骨塊） ⑤外側(cè)壁,2004 以色列，Gotfried,DHS治療不滿意的24例患者（男2女22，平均年齡74歲）回顧分析所有患者術(shù)前骨折分類均為AO/OTA-31A2（順向斜形粗隆間骨折）但術(shù)中或術(shù)后惡化為更嚴(yán)重的A3類型（反斜或橫向粗隆間骨折）,Gotfried Y

59、. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425):82-86,外側(cè)壁破裂的后果,,2005年韓國(guó)，Im,DHS治療78例穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者（AO/OTA-31A1），66例經(jīng)1年隨訪，9例

60、發(fā)生復(fù)位丟失，股骨干過度內(nèi)移（指大于直徑的30%，該組平均39%），但沒有骨折不愈合而需再次翻修手術(shù)者。作者將復(fù)位丟失的9例（復(fù)位丟失組）與穩(wěn)定的另57例（穩(wěn)定組）進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：復(fù)位丟失組的9例均另外增加了外側(cè)皮質(zhì)骨折，其中6例發(fā)生在術(shù)中，3例發(fā)生在康復(fù)中，而穩(wěn)定組的57例中僅1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)皮質(zhì)骨折，外側(cè)皮質(zhì)骨折的發(fā)生率在兩組間有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.0001）,Im GI, Shin YW, Song YJ

61、. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2005, 19(1): 5–9,失敗病例,內(nèi)固定物斷裂,失敗病例,內(nèi)固定物斷裂,思考,,what we can't control：病人的骨骼質(zhì)量 病人的依從性 病人的合并癥 骨折類型what we should do：辨認(rèn)出有問題的骨折類型 選擇合適的固定器械 準(zhǔn)確的骨折復(fù)

62、位 將器械安放在理想的位置 盡量減少花費(fèi),治療策略：內(nèi)固定物的選擇,一般認(rèn)為髓內(nèi)固定對(duì)骨折端血運(yùn)干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，骨折愈合率高，允許患者更早的進(jìn)行功能鍛煉。但髓內(nèi)固定手術(shù)操作要求較高，髓內(nèi)釘操作技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。所以，對(duì)于穩(wěn)定的A1、A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS等髓外固定即可。而對(duì)于不穩(wěn)定的A2、A3型骨折，特別A3型逆轉(zhuǎn)子骨折，由于髓內(nèi)釘屬中心位固定而具有很好的抗彎能力，應(yīng)視為首選，經(jīng)濟(jì)條件不允許時(shí)也可以酌情選用DCS。對(duì)