胸腔鏡下早期肺癌系統性及選擇性淋巴結清掃對比

1、,,胸腔鏡Ⅰ期肺癌淋巴結清掃范圍研究,肺癌現狀,原發(fā)性非小細胞支氣管肺癌(以下簡稱肺癌)是目前世界上癌癥發(fā)病率最高的惡性腫瘤，總的5年生存率不足16％，臨床I期肺癌也僅只達到61％-7O％。隨著國民體檢意識的不斷提高，臨床高分辨率CT技術的廣泛應用，早期肺癌的發(fā)現率越來越高（磨玻璃病灶）。,腔鏡治療肺癌,胸腔鏡肺葉切除術是安全可行的圍手術期死亡率：2.7%患者出現嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率：7.4%微創(chuàng)、患者耐受性好,胸腔鏡技術在肺癌手

2、術中的地位早已奠定,腔鏡治療肺癌,標準手術方式仍然是肺葉切除加淋巴結清掃術。對于Ⅰ期肺癌淋巴結的清掃方式，目前爭議的焦點在于系統性淋巴結清掃是否有利于患者生存率的改善及分期。,目前國際上爭議,系統性淋巴結清掃術：完整清除腫瘤所在肺葉一側縱隔的解剖學標志之間的所有縱隔淋巴結及其周圍脂肪組織。肺葉特異性淋巴結清掃術：依據肺癌原發(fā)部位制定一側縱隔淋巴結清掃范圍。上葉腫瘤肺門及上縱隔淋巴結未發(fā)現轉移，則下縱隔淋巴結無需清掃；下葉腫瘤未累及肺

3、門及下縱隔淋巴結，則上縱隔淋巴結無需清掃。,2009年國際肺癌研究協會（IASLC）新的肺癌淋巴結分布圖,2009年國際肺癌研究協會（IASLC）新的肺癌淋巴結分布圖,支持系統性淋巴結清掃論據,有利于準確分期，指導術后輔助治療不會增加手術風險可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率,支持肺葉特異性淋巴結清掃論據,減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥對原發(fā)病灶較小者，清掃不能提高分期清掃并不能提高局部控制和減少遠處轉移清掃并不能提高生存

4、率,選取我院自2010.1-2014.7開展的全胸腔鏡肺葉切除加淋巴結清掃術共計188例：男107例 女81例；年齡：28-77歲術前常規(guī)檢查：胸部CT（平掃+增強）、支氣管鏡、頭顱MRI、ECT、腹部超聲 部分患者行PET-CT原發(fā)病灶直徑0.5cm-3cm，均為周圍型病變部位：右上肺54例，右中肺15例，右下肺37例，左上肺49例，左下肺33例,臨床資料,研究方法,188例患者術前均未接受任何治療，術前檢查排除遠處

5、轉移及手術禁忌癥。手術方式：胸腔鏡肺葉切除加淋巴結清掃術，部分肺功能欠佳的高齡患者行病灶楔形切除或肺段切除加淋巴結清掃術。術中清掃的各組淋巴結，根據分布圖進行標記后送常規(guī)病理切片，明確是否有癌轉移。術后根據淋巴結轉移情況進行TNM分期，研究淋巴結轉移規(guī)律。,結果—腫瘤大小與淋巴結轉移關系腫瘤直徑在0～1cm、1～2cm和2～3cm時其N2組淋巴結轉移率分別為0％、9.6％ (5/52)和28.1％(29/103)，差異有統計學

6、意義(P<0.05)。,,,P<0.05,結果—病理類型與淋巴結轉移關系鱗癌N2淋巴結轉移率14.3%（5/35），腺癌N2淋巴結轉移率16.4%（19/116），兩者比較差異無統計學意義(P=0.343)。,結果—腫瘤分化程度與淋巴結轉移關系,腫瘤細胞分化程度越差越容易發(fā)生淋巴結轉移(P<0．05),結果—原發(fā)部位與淋巴結轉移關系,國內外相關資料,目前所有的研究報告大多包括Ⅰ期~Ⅲa期病例，而對于單純臨床Ⅰ期肺癌

7、，系統性淋巴結清掃是否可使患者得到更好的生存獲益，目前還沒有大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究。隨著肺癌早期診斷技術的進展和理念的更新，臨床Ⅰ期病例逐年增多，事實證明多數患者鮮見非區(qū)域淋巴結轉移，促使胸外科醫(yī)師反思系統性淋巴結清掃對此類患者的必要性。,Gail等學者在第90屆美國胸外科學會年會上(AmericanAssociation for Thoracic Surgery,AATs) ，公布了一項北美多中心合作的大規(guī)模前瞻性隨機研究,11

8、11例病理T1或T2／N0或N1(非第10組淋巴結)非小細胞肺癌患者，術中行淋巴結采樣，右側采取2R、4R、7和10組，左側采取5、6、7和10組上述淋巴結均無轉移的患者(共計1023冽)隨機分為縱隔淋巴結采樣(簡稱采樣)組和縱隔淋巴結清掃(簡稱清掃) 組，術后均隨訪6．3年。結果顯示：兩組的生存率、死亡率、中位生存期、局部復發(fā)轉移無統計學差異(P=0．126)。結論是系統性縱隔淋巴結清掃對于經術中采樣陰性的早期肺癌患者并沒有顯著

9、的生存率改善，同時也未減少腫瘤的局部和遠處復發(fā)率。 Darling GE，Allen MS，Decker p，et a1．Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in patients with NO or N 1

10、(1ess than hilar)non—small cell carcinoma：results of the ACOSoG Z0030 Tria1．Am erican Association of Th oracic Surgery,2010,Okada等學者對臨床Ⅰ期非小細胞肺癌選擇性縱隔淋巴結清掃進行研究,將臨床I期肺癌患者分為兩組，一組377例行肺葉特異性淋巴結清掃，另一組358例行系統性淋巴結清掃結果顯示，在無病生存率和總

11、生存率方面，兩種淋巴結清掃方式無明顯差異。多因素分析提示肺葉特異性淋巴結清掃對無病生存率無明顯影響，兩組術后相關病死率、腫瘤遠處轉移率和局部復發(fā)率無明顯差異。結論是對臨床I期肺癌行肺葉特異性巴結清掃可以達到與系統性淋巴結清掃相同的臨床療效，且前者更符合外科的微創(chuàng)理念。,Okada M，Sakam oto Yuki et a1．Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surg

12、ical stage I non-small cell lung cancer．Ann Thorac Surg．2006，81(3)：1028-1032．,上海胸科醫(yī)院—早期肺癌特異性淋巴清掃的臨床回顧研究,回顧性分析1998年-2005年上海市胸科醫(yī)院病理I期且符合完全性切除的379例肺癌患者，其中系統性淋巴結清掃組148例，肺葉特異性淋巴結清掃組150例，術后病理均為Tla，2aN0M0，比對研究兩組手術相關因素并進行預后分析。,兩

13、組淋巴結清掃方式圍手術期相關因素分析,,兩組不同清掃方式總體5年生存率（p=0.414）,不同腫瘤直徑（3cm）行不同清掃方式的5年生存率 p全部>0.05,結論,對Tla-2aN0M0的早期非小細胞肺癌患者，系統性淋巴結清掃并未有更多的長期生存獲益，而肺葉特異性淋巴結清掃可明顯減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率且可降低圍手術期風險，可視為更高效減創(chuàng)的手術方式。,中國肺癌雜志2012年9月第15卷第9期（Chin J Lung Cancer，

14、September 2012，VoI．15，No．9）,結合國內外研究，我們得出結論,腫瘤大小、部位、病理類型、分化程度、局部侵犯等是影響淋巴結轉移的主要因素對于早期肺癌，隨著腫瘤直徑增大，其N2 組淋巴結轉移率亦隨之增加各肺葉肺癌淋巴結轉移規(guī)律存在共同特點，那就是癌細胞由近到遠、從肺門向縱隔轉移的普遍規(guī)律,結論,對于肺泡細胞癌及直徑≤2 cm 的鱗癌和直徑≤1 cm 的腺癌可以采取肺葉特異性淋巴結清掃或淋巴結采樣系統清掃可明顯增

15、加手術并發(fā)癥的發(fā)生率，且乳糜胸及喉返神經損傷等較嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高，而肺葉特異性淋巴結清掃可明顯降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率,就臨床實際而言，針對早期肺癌，特別是病灶為Tla的病例（包括磨玻璃病灶），肺葉特異性淋巴結清掃是一可選的手術方式，也更符合胸腔鏡微創(chuàng)特點。而對于Tlb或T2病例，則可考慮先行系統性淋巴結采樣，若實時病檢皆為陰性，則不必強調系統性淋巴結清掃，反之，若采樣標本發(fā)現淋巴結轉移，仍繼以系統性淋巴結清掃為妥。,縱隔淋巴