腹膜與腹膜腔

1、腹膜與腹膜腔,腹膜peritoneum為全身面積最大、配布最復(fù)雜的漿膜，由間皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱為壁腹膜 parietal peritoneum或腹膜壁層；覆蓋腹、盆臟器表面的部分稱為臟腹膜visceral peritoneum或腹膜臟層。臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔 peritoneal cavity。,,一、概 述,男性腹膜腔為一封閉的腔隙

2、；女性腹膜腔則通過輸卵管腹腔口，經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。壁腹膜較厚，與腹、盆壁之間還存有一層脂肪組織，稱腹膜下筋膜。臟腹膜緊貼覆于臟器表面，從組織結(jié)構(gòu)和功能方面都可視為器官的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。,,腹腔和腹膜腔在解剖學(xué)上是兩個不同而又相關(guān)的概念。腹腔是指小骨盆上口以上由腹壁圍成的腔腹膜腔是臟、壁腹膜之間的潛在性腔隙，其中含少量的漿液。腹腔內(nèi)的臟器均位于腹膜腔之外。,腹膜的功能,吸收和分泌：正常、

3、異常愈合防御,腹上部腹膜的吸收力較下部強，所以腹部炎癥或手術(shù)后的病人多取半臥位，使有害液體流至下腹部，以減緩腹膜對有害物質(zhì)的吸收。,二、腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系,內(nèi)位器官: 器官周圍幾乎被腹膜包繞。間位器官：三面被腹膜覆蓋。外位器官：僅一面被腹膜覆蓋。,腹膜矢狀面示意圖(男),是指器官全部突向腹膜腔，各面均被腹膜所覆蓋的器官，如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。,腹膜內(nèi)位器官,是指大

4、部分被腹膜覆蓋，僅少部分未被腹膜覆蓋的器官，如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上段、子宮、膀胱等。,腹膜間位器官,是指僅一面被腹膜覆蓋，其余面均不覆蓋腹膜的器官，如腎、腎上腺、輸尿管、胰、十二指腸降部和下部、直腸中下部等。,腹膜外位器官,三、腹膜形成的網(wǎng)膜、系膜和韌帶 腹膜由腹盆壁內(nèi)面移行于臟器表面或由一個臟器移行至另一個臟器表面的過程中，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶。這些結(jié)構(gòu)不僅對器官起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)

5、出入臟器的途徑。,（－） 網(wǎng) 膜 由雙層腹膜構(gòu)成，薄而透明，兩層腹膜間夾有血管、神經(jīng)、淋巴管及結(jié)締組織等。,自肝門向下移行至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。肝胃韌帶 hepatogastric ligament 自其左側(cè)部從肝門至胃小彎，含有胃左和胃右血管、胃左和胃右淋巴結(jié)及至胃的神經(jīng)等。肝十二指腸韌帶hepatoduodenal ligament

6、 自小網(wǎng)膜的右側(cè)部連接肝門與十二指腸上部，其內(nèi)有出入肝的重要管道系統(tǒng)，即右前方的膽總管、左前方的肝固有動脈和兩者后方的門靜脈及淋巴和神經(jīng)組織。,1、小網(wǎng)膜lesser omentum,網(wǎng)膜孔 omental foramen網(wǎng)膜囊 omental bursa當(dāng)肝破裂出血時，可壓迫小網(wǎng)膜右側(cè)部內(nèi)的門靜脈和肝動脈 ，暫時減少肝的出血量。,網(wǎng) 膜,連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。胃結(jié)腸韌帶gastrocoliclig

7、ament 胃前、后壁的臟腹膜自胃大彎和十二指腸上部向下延續(xù)構(gòu)成了大網(wǎng)膜的前葉（雙層腹膜），下垂至橫結(jié)腸時，不完全地貼附于橫結(jié)腸的表面橫結(jié)腸系膜 為大網(wǎng)膜前葉下垂一段后，向后上返折形成大網(wǎng)膜的后葉（雙層腹膜），向后上連于橫結(jié)腸,2 大網(wǎng)膜greater omentum,大網(wǎng)膜前、后葉間的腔隙是網(wǎng)膜囊的下部，隨著年齡的增長，大網(wǎng)膜前后兩葉常粘連愈著，致使其間的網(wǎng)膜囊下部消失。大網(wǎng)膜前葉或后葉的兩層腹膜間含有許多血管分支，胃

8、大彎下約1cm處可見胃網(wǎng)膜左、右血管，它們分別向胃及大網(wǎng)膜發(fā)出分支，沿大網(wǎng)膜血管分支附近多有脂肪沉積并含許多巨噬細胞，后者有重要防御功能。活體狀態(tài)下，大網(wǎng)膜的下垂部分常可移動位置，當(dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時，常由于大網(wǎng)膜的粘連、包繞而限制了炎癥的擴散。小兒的大網(wǎng)膜較短不易發(fā)揮上述作用，故小兒常易患彌漫性腹膜炎。大網(wǎng)膜的血管常用作心冠狀動脈橋接術(shù)中的供體血管。整形外科常使用帶血管蒂的大網(wǎng)膜片鋪蓋胸、腹壁或顱骨創(chuàng)面作為植皮的基礎(chǔ)。,大網(wǎng)膜

9、great omentum,是位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙，又稱小腹膜腔。邊界上壁：肝尾葉及隔下方的腹膜。前壁：由上向下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁腹 膜和大網(wǎng)膜前葉。下壁：大網(wǎng)膜的前、后葉返折部。后壁：由下向上依次為大網(wǎng)膜后葉、橫結(jié)腸及其系膜以及覆蓋胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜。左側(cè)壁：脾、胃脾韌帶和牌腎韌帶。,3．網(wǎng)膜囊omental bursa,網(wǎng)膜囊 omental bursa,網(wǎng)膜孔約在第12胸椎至

10、第2腰椎體前方的范圍內(nèi)邊界上界：肝尾葉，下界：十二指腸上部，前界：肝十二指腸韌帶，后界：腹膜覆蓋的下腔靜脈。成人網(wǎng)膜孔可容1～2指。網(wǎng)膜囊位置較深，胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物常局限于此囊內(nèi)，給早期診斷帶來一定困難。,腹膜腔橫切面示意圖（通過網(wǎng)膜孔）,由于壁、臟腹膜相互延續(xù)移行，形成許多將器官系連固定于腹、盆壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)稱為系膜，其內(nèi)含有出入器官的血管、神經(jīng)及淋巴管和淋巴結(jié)等。主要的系膜有腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)

11、腸系膜等。,（二）系膜,腹模形成的結(jié)構(gòu),1、腸系腹mesentery是將空、回腸系連固定于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，面積較大，整體呈摺扇形腸系膜根 radix of mesentery 長約15cm，自第2腰椎左側(cè)起，斜向右下跨過脊柱及其前方，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方,系膜的腸緣系連空、回腸，長達6～7m，由于腸系膜根與其腸緣長度相差懸殊，故腸系膜形成許多皺褶。腸系膜長而寬闊，使其系連的空、回腸具有較大的活動度，當(dāng)腸蠕動失調(diào)時易造成系

12、膜和腸袢的扭轉(zhuǎn)。系膜的兩層腹膜間含有腸系膜上血管的分支和屬支、淋巴管、神經(jīng)叢及脂肪，還有大量的腸系膜淋巴結(jié)。,2、闌尾系膜mesoappendix 呈三角形，將闌尾系連于腸系膜下方，闌尾的血管、淋巴管、神經(jīng)走行于系膜的游離緣內(nèi)，故闌尾切除時，應(yīng)從系膜游離緣進行游離、結(jié)扎血管。,3、橫結(jié)腸系膜transverse mesocolon 是將橫結(jié)腸系連于腹后壁的橫位腹膜結(jié)構(gòu)，其根部自結(jié)腸右

13、曲起始，向左跨右腎中部、十二指腸降部、胰頭等器官前方，沿胰前緣達左腎前方，直至結(jié)腸左曲止。通常以橫結(jié)腸系膜為標(biāo)志將腹膜腔劃分為結(jié)腸上區(qū)、結(jié)腸下區(qū)兩部分。模結(jié)腸系膜內(nèi)含有中結(jié)腸血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。,4、乙狀結(jié)腸系膜sigmoid mesocolon 是將乙狀結(jié)腸固定于左下腹部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其根部附著手左骼窩和骨盆左后壁。系膜較長，故乙狀結(jié)腸活動度較大，是系膜扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生腸梗阻的易發(fā)部位。系膜內(nèi)含有乙狀結(jié)腸

14、和直腸上血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。,由于胚胎發(fā)生方面的原因，升、降結(jié)腸也可能出現(xiàn)系膜，此時的升、降結(jié)腸則成為腹膜內(nèi)位器官，有一定的活動性。,（三）韌 帶 腹膜所形成的韌帶不同于骨連結(jié)中的韌帶，它是連接腹、盆壁與臟器之間或連接相鄰臟器之間的腹膜結(jié)構(gòu)，多數(shù)為雙層腹膜，少數(shù)為單層腹膜，對臟器有固定作用,有的韌帶內(nèi)含血管和神經(jīng)。,1、肝的韌帶 位于肝下方的肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶前已述及，肝上方有鐮狀韌帶、

15、冠狀韌帶和左，右三角韌帶。,鐮狀韌帶falciform ligament of liver 是位于膈穹窿下方與肝上面之間矢狀位的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，位于前正中線右側(cè)，其前部沿腹前壁上份向下連于臍，側(cè)面觀呈鐮刀狀。其游離的下緣肥厚，內(nèi)含肝圓韌帶，后者由胚胎時的臍靜脈閉鎖后形成。由于該靜脈生后常未完全閉塞，臨床曾利用此管道作門靜脈造影或?qū)Ω伟┻M行化學(xué)治療。由于鐮狀韌帶偏中線右側(cè)，臍上腹壁正中切口需向臍方向延長時，應(yīng)偏向中線左側(cè)，避

16、免傷及肝圓韌帶及其中的血管。,冠狀韌帶coronary ligament 呈冠狀位，分前、后兩層，由隔下及肝上面的腹膜移行而成。前層向前與鐮狀韌帶相延續(xù)，前、后兩層間的肝表面未被腹膜覆蓋稱為肝裸區(qū)。冠狀韌帶左、右兩端處，前、后兩層彼此粘合增厚形成了左、右三角韌帶left，right triangular ligament，左三角韌帶中通常含有肝纖維附件，后者是新生兒特有的肝殘留物。,2、脾 的 韌 帶 包括胃脾韌帶、脾腎

17、韌帶和膈脾韌帶。胃脾韌帶gastrosplenic ligament 是連于胃底和脾門之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，向下與大網(wǎng)膜左側(cè)部延續(xù)，韌帶內(nèi)含胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管起始段及脾和胰的淋巴管、淋巴結(jié)等。脾腎韌帶splenorenal ligament 是自脾門至左腎前面的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，韌帶內(nèi)含胰尾及脾血管、淋巴管、神經(jīng)叢等。膈脾韌帶phrenicosplenic ligament 是脾腎韌帶向上連于隔下面的結(jié)構(gòu)，由膈與脾之間的腹膜構(gòu)

18、成。,3、胃 的 韌 帶 包括肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃膈韌帶等。胃膈韌帶gastrophrenic ligament 是胃賁門左側(cè)、食管腹段連于隔下面的腹膜結(jié)構(gòu)。膈結(jié)腸韌帶phrenicocolic ligament 為膈與結(jié)腸左曲之間的腹膜結(jié)構(gòu)，可固定結(jié)腸左曲并從下方承托脾。,四、腹膜皺襞、隱窩和陷凹 腹膜皺襞是臟器之間或臟器與腹壁之間腹膜形成的隆起，其深部常有血管走行。在腹膜皺襞之

19、間或皺襞與腹、盆壁之間的凹陷稱隱窩，較大的隱窩則稱陷凹。,（一）腹后壁的皺襞和隱窩十二指腸上襞 位于十二指腸升部左側(cè)，相當(dāng)?shù)?腰椎平面，呈半月形，下緣游離。十二指腸上隱窩（國人50％有此窩） 其左側(cè)有腸系膜下靜脈通行于壁腹膜深面。十二指腸下襞 上緣游離。十二指腸下隱窩（國人75％存在）盲腸后隱窩 位于盲腸后方，盲腸后位的闌尾常位于其內(nèi)。乙狀結(jié)腸間隱窩 位于乙狀結(jié)腸左后方，在乙狀結(jié)腸系膜與腹后壁之間，其后壁內(nèi)有左輸尿

20、管經(jīng)過。肝腎隱窩hepatorenal recess 位于肝右葉下方與右腎之間，仰臥時為腹膜腔最低處，是液體易于積聚的部位。腹膜皺襞和隱窩較發(fā)達處是內(nèi)疝好發(fā)部位。,（二）腹前壁的皺襞和隱窩腹前壁內(nèi)面有5條腹膜皺襞，均位于臍以下。臍正中襞 位于臍與膀胱尖之間，內(nèi)含臍尿管閉鎖后形成的臍正中韌帶。臍內(nèi)側(cè)襞 一對，位于臍正中襞兩側(cè)，內(nèi)含臍動脈閉鎖后形成的臍內(nèi)側(cè)韌帶。臍外側(cè)襞 一對，分別位于左、右臍內(nèi)側(cè)襞的外側(cè)，內(nèi)含腹壁下動

21、脈，故又稱腹壁動脈襞。膀胱上窩、腹股溝內(nèi)側(cè)窩和腹股溝外側(cè)窩 三對,腹前壁腹模皺襞及隱窩,腹股溝內(nèi)側(cè)窩：臍外側(cè)襞的內(nèi)側(cè),腹股溝三角,腹股溝直疝腹股溝外側(cè)窩：臍外側(cè)襞的外側(cè),尖指向腹股溝深環(huán),腹股溝斜疝,（三） 腹 膜 陷 凹 主要陷凹位于盆腔內(nèi)，男性在膀胱與直腸之間有直腸膀胱陷凹 rectovesical pouch，凹底距肛門約7.5cm。女性在膀胱與子宮之間有膀胱子宮陷凹 vesicouterine pou

22、ch；直腸與子宮之間為直腸子宮陷凹rectouterine Pouch，也稱Douglas腔，較深與陰道后穹間僅隔以薄的陰道壁，凹底距肛門約3．5cm。站立或半臥位時，男性直腸膀胱陷凹和女性直腸子宮陷凹是腹膜腔最低部位，故積液多存在于這些陷凹內(nèi)。,五、腹膜腔的分區(qū)和間隙 由于腹膜腔內(nèi)諸器官和網(wǎng)膜、系膜、韌帶諸結(jié)構(gòu)的存在，常將潛在的腹膜腔劃分成許多區(qū)域和間隙，臨床應(yīng)用中有一定意義。以橫結(jié)腸及其系膜為界，將腹膜腔分為結(jié)腸上區(qū)

23、和結(jié)腸下區(qū)。,（－）結(jié)腸上區(qū) 含肝、膽囊、胃、脾等器官。結(jié)腸上區(qū)又以肝為界分為肝上間隙和肝下間隙。,（一）膈下間隙(以肝為界),,,,,,,,,,,肝上間隙（以鐮狀韌帶為界）,肝下間隙 （以圓韌帶為界）,右肝上間隙（以冠狀韌帶為界）,（1）左肝上間隙,（4）右肝下間隙,左肝下間隙,（以小網(wǎng)膜為界）,（2）右肝上前間隙,（3）右肝上后間隙,（5）左肝下前間隙,（6）左肝下后間隙,（7）腹膜外間隙（裸區(qū)）,

24、（二）結(jié)腸下區(qū) 此區(qū)主要有空腸、回腸、結(jié)腸及盆腔諸器官。常以腸系膜根和升、降結(jié)腸為標(biāo)志劃分為4個間隙。,1、升結(jié)腸旁溝 位于升結(jié)腸外側(cè)，向上可通連肝腎隱窩，向下可通連右骼窩及盆腔。闌尾炎穿孔時，膿液可沿升結(jié)腸旁溝流至肝腎隱窩，甚至形成隔下膿腫。,2、降結(jié)腸旁溝 位于降結(jié)腸外側(cè)。由于隔結(jié)腸韌帶的存在，此溝一般不向上通連，向下可連通左骼窩和盆腔。,3、右腸系膜竇 位于腸系膜根右上方與