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1、第八章 泌尿生殖系統(tǒng)和腹膜后間隙,山西省汾陽醫(yī)院CT室趙凱華,第五節(jié) 腹膜后間隙,了解、熟悉和掌握的知識點,一、掌握腹膜后間隙解剖及正常影像學(xué)表現(xiàn)二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)三、掌握腹膜后纖維化和原發(fā)腹膜后腫瘤病變四、了解腹膜后淋巴瘤病變五、熟悉腹膜后轉(zhuǎn)移瘤病變,腹膜后間隙位于后腹部,又稱后腹膜腔是壁層腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱,上達隔下,下止盆隔。位于其內(nèi)的器官有胰腺、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿
2、管等。此間隙內(nèi)還有腹主動脈、下腔靜脈及分屬支、神經(jīng)干(交感神經(jīng)、脊神經(jīng))、淋巴結(jié)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎殘留組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分,以上組織均可成為腫瘤起源。,腹膜后間隙范圍,腹膜后間隙,腹膜后間隙分為三個解剖區(qū): 腎筋膜前后兩層,即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜,將腹膜后間隙分為三個間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。 急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。
3、,急性胰腺炎,腎周筋膜增厚,(1) 腎旁前間隙:位于腎前筋膜與后壁腹膜之間,外側(cè)止于側(cè)錐筋膜、兩側(cè)的間隙潛在相通,其內(nèi)含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部,升、降結(jié)腸以及供應(yīng)肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。 腎旁前間隙內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)的病變都可能引起腎前筋膜和側(cè)錐筋膜的增厚,最常見的病因來源于胰腺、結(jié)腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。,腎旁前間隙,(2)腎周間隙:位于腎前筋膜與腎后筋膜之間,內(nèi)含腎上腺、
4、腎臟、腎臟血管及周圍的脂肪囊。 腎筋膜上方與膈筋膜相融合,外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融,下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連,因此,此間隙下部與髂窩相通,內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中,腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。 腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚,并侵犯腎周脂肪囊。,腎周間隙,(3) 腎旁后間隙:位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間,內(nèi)僅含脂肪組織,內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大
5、肌、腰方肌筋膜融合處,外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連,下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因為不含重疊的器官,因此,病變很少來源于此處。 腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關(guān)。,腎旁后間隙,(4)腹膜后間隙之間的交通: 盡管腹膜后三個間隙解剖上是完整的,但它們之間存在潛在的交通,一個間隙的病變可波及另外的間隙: 1)同側(cè)的三個腹膜后間隙在髂嵴平面下
6、潛在相通。 2)兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。 3)兩側(cè)的腎周間隙在中線是否相通,存在爭議,多數(shù)人認為潛在相通。,腹膜后間隙,4)兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通,但通過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側(cè)在前方潛在相通。 5)另外,盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個間隙,直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。 6)任何一個間隙的病變,可因為濃液、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間
7、隙。,腹膜后間隙,后腹膜解剖線圖,后腹膜解剖彩圖,正常影像學(xué)表現(xiàn),正常X線表現(xiàn)正常CT表現(xiàn) CT平掃時,用較寬的窗技術(shù),在腹膜后脂肪的承托下,可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。正常MRI表現(xiàn) CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法,正常影像表現(xiàn),平掃及增強掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影,劃分腎旁后間隙與腎周間隙,正常影像表現(xiàn),腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號,膈腳和腰大肌為低信號,腹部
8、大血管因流空效應(yīng)呈低信號,正常影像表現(xiàn),異常影像表現(xiàn),腹膜后間隙腫塊的特點(與腹腔腫瘤鑒別的要點):(1)腫塊使腹膜后臟器移位,尤其是向前移位(2)腫塊與腹膜后臟器分界不清,脂肪間隙消失,但腫塊最大徑線仍在臟器之外(3)主動脈或下腔靜脈受累或包埋,異常影像表現(xiàn),(4)腫塊使腹腔內(nèi)臟器向前方或側(cè)方移位,但其間的脂肪間隙仍存在;(5)巨大腫塊,其前緣因壁層腹膜(或同時有腎前筋膜)的被覆作用而多顯光整,即使接近或抵達前腹壁,二者間仍可
9、見窄條狀或新月形低密度影,此可與腹腔內(nèi)腫瘤鑒別。,腹膜后纖維化,腹膜后纖維化,腹膜后纖維化,腹膜后纖維化,腹膜后纖維化,腹膜后腫瘤,包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腹膜后腫瘤指來自腹膜后間隙內(nèi)的脂肪、肌肉、纖維、淋巴和神經(jīng)組織的腫瘤。不包括腹膜后器官的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤:全身不同器官和組織的惡性腫瘤在腹膜后的轉(zhuǎn)移瘤。,原發(fā)腹膜后腫瘤,原發(fā):少見,種類多、85%為惡性,且以間葉組織來源的肉瘤(脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、
10、纖維組織細胞肉瘤、血管肉瘤等)及惡性畸胎瘤等最常見。良性瘤主要為:脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。臨床表現(xiàn):缺乏特異性,當腫瘤增大到一定程度會出現(xiàn)壓迫癥狀。,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,某些腫瘤具有一定特征,例如:脂肪肉瘤分為實體型、假囊腫型和混合型,常呈侵襲性生長,其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶;平滑肌肉瘤易發(fā)生壞死、囊變,其內(nèi)有廣泛而不規(guī)則的水樣低密度灶,甚至呈囊性表現(xiàn)(較缺
11、乏血供);神經(jīng)母細胞瘤內(nèi)常有斑點狀鈣化,并易發(fā)生在嬰幼兒和兒童。其余惡性腫瘤缺乏明顯特征。,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,血供,高:副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細胞瘤中:黏液型惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤低:低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數(shù)良性腫瘤,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,脂肪肉瘤混合型,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,腹膜后脂肪肉瘤(實質(zhì)型),原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,腹膜后脂肪肉瘤,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,腹膜后脂肪肉瘤(假囊腫型),原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,原發(fā)腹膜
12、后惡性腫瘤,平滑肌肉瘤(壞死),原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,腹膜后惡性纖維組織細胞瘤,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,神經(jīng)母細胞瘤,惡性纖維組織細胞瘤,后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤,神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細胞瘤),神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細胞瘤),神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細胞瘤),腹膜后脂肪母細胞瘤,M,1歲,神經(jīng)源性腫瘤,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊,邊界清楚,和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。個性:脂肪瘤呈均一脂肪性低密度,
13、畸胎瘤含有三個胚層組織結(jié)構(gòu)而呈多種成分的囊實性腫塊,其中包括低密度脂肪組織、水樣低密度區(qū)、軟組織密度區(qū)及高密度鈣化灶;神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤(腹主動脈旁異位嗜鉻細胞瘤),通常位于脊柱兩旁,多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊,其密度可從水樣密度到肌肉密度,增強檢查腫瘤實體部位發(fā)生強化。,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,另有一些腫瘤雖表現(xiàn)不具特征性,但根據(jù)病變位置、臨床表現(xiàn),也可做出提示性診斷,例如位于脊柱兩旁的腫瘤常為
14、神經(jīng)源性腫瘤,若病人有嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn),則可診斷為異位嗜鉻細胞瘤。其余缺乏特征的腫瘤,影像學(xué)定性困難,需穿刺活檢或手術(shù)才能確診。,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,脂肪瘤,畸胎瘤,異位嗜鉻細胞瘤,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,原發(fā)腹膜后惡性腫瘤,原發(fā)腹膜后良性腫瘤,腹膜后淋巴瘤,淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤,有淋巴細胞和淋巴結(jié)外的網(wǎng)狀組織的大量增生。腹膜后淋巴瘤多為
15、全身淋巴瘤的一部分,但也可單獨發(fā)生或為首先受累部位。臨床上多見于中年男性,以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大最為典型,本病分為Hodgkin病與非Hodgkin淋巴瘤兩類。前者以腫瘤組織找到Reed-Sternberg細胞為特征。,腹膜后淋巴瘤,平掃時可見后腹膜軟組織密度影,盆腔內(nèi)髂血管淋巴結(jié)也可腫大,其內(nèi)密度較均勻。增強后腫大淋巴結(jié)略有強化,但明顯不及血管及其分支,較易區(qū)別。早期淋巴結(jié)呈局部腫大,單發(fā)或多發(fā),呈融合表現(xiàn),進一步發(fā)展可融合
16、成團狀,可以部分或全部累及后腹膜,可致血管壓迫或移位。以腹主動脈與下腔靜脈后方淋巴結(jié)腫大為主的病例,可見腹主動脈與下腔靜脈“漂浮”征。此外,盆腔與后腹膜淋巴結(jié)有淋巴管相連,病人也多是中晚期,故CT顯示淋巴結(jié)范圍較廣泛。,腹膜后淋巴瘤,腹膜后淋巴瘤,腹膜后淋巴瘤,腹膜后淋巴瘤,平掃CT,脊柱前方可見多個腫大淋巴結(jié)并相互融合成分葉狀團塊,其內(nèi)密度不均,腹主動脈顯示不清,呈所謂的“主動脈淹沒征”,腹膜后淋巴瘤,脊柱前方多個腫大淋巴結(jié)相互
17、融合,主動脈淹沒征,身體各部位的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至腹膜后間隙,但以腹膜后器官、消化系統(tǒng)、盆腔、泌尿和生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤最為多見。影像學(xué)檢查,一般認為直徑超過1.5cm者有臨床意義。不能區(qū)分腫大淋巴結(jié)的良、惡性,甚至不能與腹膜后淋巴瘤相鑒別。,腹膜后轉(zhuǎn)移瘤,腹膜后轉(zhuǎn)移瘤,胰腺癌,增強CT,腹主動脈旁前方及兩側(cè)可見多個邊緣模糊的類圓形結(jié)節(jié),相互融合,呈環(huán)狀強化,腹膜后轉(zhuǎn)移瘤,結(jié)腸癌,平掃及增強CT,腹主動脈旁及腔靜脈旁多個邊緣清楚的
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