[學(xué)習(xí)]腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)

1、腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),,,疝修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展-無(wú)張力修補(bǔ),20世紀(jì)80年代Lichtens-tein根據(jù)“腹橫筋膜缺損是導(dǎo)致腹股溝疝根本原因”的學(xué)說(shuō)。使用人工合成補(bǔ)片代替?zhèn)鹘y(tǒng)修補(bǔ)， 提出了無(wú)張力疝修補(bǔ)（tension-freehemioplasty )的概念，標(biāo)志著在腹股溝疝治療上發(fā)生了里程碑式的飛躍。,,Lichtenstein onlay patch,解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的深入,法國(guó)Fruchaud醫(yī)生于1956 年提出“恥骨肌孔” 概念。

2、恥骨肌孔指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔, 其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)為髂腰肌圍成的卵圓形區(qū)域。此區(qū)后方僅有一層腹橫筋膜存在,一旦腹內(nèi)壓增加或局部有缺損,即可導(dǎo)致斜疝、直疝、股疝的發(fā)生?！皭u骨肌孔” 被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區(qū)。上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)、Hesselbach三角,下區(qū)有股血管、神經(jīng)、卵圓窩,其上有陷窩韌帶保護(hù)。,Triple triangles of

3、the groin,腹膜前間隙修補(bǔ),利用這一解剖特點(diǎn),采用寬大補(bǔ)片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi),封閉整個(gè)恥骨肌孔,在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生,同時(shí)修補(bǔ)3處缺損,將復(fù)發(fā)率降至最低.,腹膜前間隙修補(bǔ)的力學(xué)原理,從工程學(xué)的角度是利用Pascal靜水壓原理,將腹腔內(nèi)的壓力分布在整個(gè)腹股溝區(qū),補(bǔ)片不易移位,絕對(duì)無(wú)張力,愈合牢固,腹膜前間隙修補(bǔ)材料,巴德Modified Kugel 補(bǔ)片,強(qiáng)生UPS PHS 補(bǔ)片,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)

4、適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證原發(fā)和復(fù)發(fā)的斜疝、直疝和股疝禁忌證對(duì)較大疝囊粘連嚴(yán)重的腹股溝疝,腹膜前間隙建立較困難, 是相對(duì)禁忌證18 歲以下的青少年、兒童應(yīng)列為禁忌證。（補(bǔ)片放置后貼近輸精管的背面?）絞窄疝,麻醉選擇,局部麻醉硬膜外麻醉腰麻,前入路腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù),自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方0.5cm, 至恥骨結(jié)節(jié),長(zhǎng)約3～5cm,,,,,,髂前上棘,,中點(diǎn)上方0.5cm,,恥骨結(jié)節(jié),腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù),切開(kāi)皮下筋膜、腹外斜肌

5、腱膜, 向深面鈍性分離, 暴露腹股溝韌帶，游離精索,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù),精索腹壁化處理,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù),高位游離疝囊至見(jiàn)到腹膜外脂肪，近端封閉疝囊,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù),腹膜前間隙建立：下至恥骨疏韌帶、上至腹內(nèi)斜肌深面、內(nèi)至恥骨聯(lián)合后、外至髂腰肌、范圍約10cm×10cm（手指法）,,腹壁下動(dòng)靜脈,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù),腹膜前間隙建立：紗布填塞法,改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù),將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel 補(bǔ)片置于腹膜前間隙內(nèi),改

6、良Kugel疝修補(bǔ)術(shù),將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel 補(bǔ)片固定帶與周?chē)^為堅(jiān)強(qiáng)組織進(jìn)行固定。,改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù),平片尾部開(kāi)口呈燕尾狀上下兩尾葉, 上尾葉占2/3, 下尾葉占1/3, 將精索置于兩尾葉之間, 兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上, 這樣形成新的內(nèi)環(huán)口, 可容鉗尖通過(guò),改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù),平片置于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)約3～4cm 并于腹股溝韌帶和（或）恥骨梳韌帶上固定1-2 針。縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口, 以可吸收縫線(xiàn)皮內(nèi)縫

7、合切口。,強(qiáng)生UHS疝修補(bǔ)術(shù),錄像,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù),下層補(bǔ)片和上層平片的整體應(yīng)用可以在不同的層面上對(duì)整個(gè)缺損區(qū)域進(jìn)行有效保護(hù), 一是通過(guò)腹膜前修補(bǔ)針對(duì)恥骨肌孔這一解剖相對(duì)薄弱區(qū)進(jìn)行修補(bǔ), 二是下層補(bǔ)片和上層平片將薄弱的腹橫筋膜類(lèi)似“三明治”樣進(jìn)行加強(qiáng)。該類(lèi)疝修補(bǔ)術(shù)尤其適用于腹橫筋膜變薄、無(wú)張力, 恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損嚴(yán)重和腹股溝疝復(fù)發(fā)的患者。,創(chuàng)建腹膜前間隙的方法,紗布填塞法創(chuàng)建腹膜前間隙：最大的優(yōu)點(diǎn)是推開(kāi)腹膜的力量被分散而均勻,

8、 極少引起腹膜或血管的撕破, 而且技術(shù)十分容易掌握；手指剝離法、刀柄剝離法、壓舌板分離法等, 也可用多種方法混合進(jìn)行, 其共同點(diǎn)是鈍性分離而不使用銳性解剖,創(chuàng)建腹膜前間隙注意點(diǎn),關(guān)鍵在于創(chuàng)建腹膜前間隙,包括腹膜前間隙的大小適中,縱軸方向正確,以確保補(bǔ)片的位置能同時(shí)覆蓋三個(gè)潛在疝的缺損區(qū)。手指鈍性分離后,用紗布均勻填塞,再沿出現(xiàn)的潛在間隙上下左右分離,可避免腹膜損傷。原則上先沿間隙明確的一側(cè)游離,通常外上方腹橫筋膜下較容易控制,內(nèi)下方分

9、離較困難,注意腹壁下血管及精索。最后手指確認(rèn)腹膜前間隙的范圍正常后方可置入補(bǔ)片,調(diào)整補(bǔ)片的部位及角度,主要防止疝囊從補(bǔ)片下緣及兩側(cè)緣再次突出復(fù)發(fā)。,手術(shù)注意點(diǎn),熟悉腹膜前間隙的解剖。將腹壁下血管從腹膜的前面和側(cè)面分離開(kāi),將精索腹壁化,從腹膜的外下方分開(kāi),是創(chuàng)建腹膜前袋狀間隙的前提；腹膜前袋狀間隙的創(chuàng)建范圍是手術(shù)成敗的最關(guān)鍵步驟,內(nèi)側(cè)到恥骨聯(lián)合后方,上到腹內(nèi)斜肌深面,外到內(nèi)環(huán)口外上方,下到恥骨梳韌帶,看見(jiàn)股動(dòng)、靜脈,這樣所有三種潛在的疝

10、缺損都能補(bǔ)片完全覆蓋。,手術(shù)注意點(diǎn),補(bǔ)片一般無(wú)須縫合固定；精索腹壁化處理,以防疝復(fù)發(fā)；注意腹膜完整性,如發(fā)生腹膜破裂,應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)；完全切開(kāi)腹橫筋膜的標(biāo)記為疝環(huán)周?chē)母鼓で爸厩逦梢?jiàn)；,圍手術(shù)期處理,常規(guī)于手術(shù)前(1 次) 、手術(shù)后(1～2 次) 靜脈使用廣譜抗生素。術(shù)后6 h 起床活動(dòng)。術(shù)后1～3 d 出院,繼續(xù)門(mén)診換藥、拆線(xiàn),囑1 周后可恢復(fù)正常日?；顒?dòng)。傷口壓沙袋6 h后囑患者下床活動(dòng),并發(fā)癥,,我中心共行前入路腹膜前

11、間隙修補(bǔ)術(shù)共325例，隨訪(fǎng)5個(gè)月-2年。,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì),能夠修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū),包括內(nèi)環(huán)口, Hesselbach 三角以及股管,做到“ 全腹股溝區(qū)” 增強(qiáng)修復(fù)依據(jù)Pascal 靜水壓原理,補(bǔ)片與腹膜平行緊貼在一起,補(bǔ)片完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復(fù)發(fā),減少局部不適感。切口小,入路選擇科學(xué),手術(shù)入路解剖層次單一,補(bǔ)片解剖層面無(wú)神經(jīng)分布, 創(chuàng)傷小,恢復(fù)快, ,能以最小程度的干擾創(chuàng)傷達(dá)到修補(bǔ)的目的,術(shù)后腹股溝神經(jīng)痛發(fā)生率

12、更低補(bǔ)片位置深,術(shù)后異物感、牽拉感更少；利用腹壓固定貼壁的機(jī)制使腹壓成為術(shù)后有利因素,更適合有前列腺增生、便秘、慢性支氣管炎等頑固性腹壓增高腹壁弱化的老年患者操作簡(jiǎn)單,容易掌握,學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn),符合國(guó)情，國(guó)內(nèi)疝患者病程長(zhǎng)、疝囊通常較大、疝囊頸處粘連較嚴(yán)重, 經(jīng)疝環(huán)入路方便以必要時(shí)橫斷疝囊及分離粘連；容易掌握:在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上僅需學(xué)習(xí)腹膜前間隙創(chuàng)建方法；靈活可變:在創(chuàng)建腹膜前間隙的過(guò)程中,如出現(xiàn)粘連致密

13、,分離困難,可中轉(zhuǎn)應(yīng)用網(wǎng)塞或其他方法完成疝修補(bǔ)。,需要注意的問(wèn)題！?。?外科醫(yī)生的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)復(fù)發(fā)率有一定影響；腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的成功與否,有賴(lài)于外科醫(yī)生腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度；至少5-10例,Schroder DM ,Lloyd LR ,Boccaccio J E. Wesen CA Inguinal hernia recurrence followin preperitoneal Kugel patchrepair [J