腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

1、腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),TAPP,永清縣人民醫(yī)院 谷曙光,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)概述,隨著外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療外科疾病已成為當(dāng)今發(fā)展趨勢(shì)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了報(bào)道 ，目前我們所用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

2、（LIHR） Laparoscopic inguinal hernia repair,（1）完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal TEP）（2）經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal TAPP）（3）腹膜內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh IPOM）,LIHR手術(shù)的合理性,1.符合病因?qū)W說(shuō)，腹橫筋膜重建。2.符合解剖

3、結(jié)構(gòu)，完全修復(fù)了腹股溝部位的薄弱區(qū)域。3.符合力學(xué)原理，有效緩沖腹腔內(nèi)壓力的沖擊。,WHY LIHR?,LIHR手術(shù)的適應(yīng)證 Indication,優(yōu)先考慮：雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝適用于：I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝,腹股溝疝分型（供參考）中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，2001,四型： I型：疝環(huán)直徑2.5cmIII型：疝環(huán)直徑>2.5cm，腹橫筋膜不 完整，腹股溝管后壁

4、缺損* IV型：復(fù)發(fā)疝，滑疝* 腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣的間隙內(nèi)無(wú)腱膜及肌肉組織,LIHR手術(shù)的禁忌證 Contra-indication,1.不能耐受麻醉和氣腹者。2.嚴(yán)重出血傾向者。3.嵌頓疝、絞窄疝。 4.腹腔手術(shù)后嚴(yán)重粘連者。5.復(fù)雜滑動(dòng)疝。6.合并妊娠者。,LIHR手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) Advantages,1.切口小，疼痛輕，美觀。2.避免了由于切口所致的組織損傷，神經(jīng)損傷，切口感染。3.局部的緊張感，異

5、物感輕微。4.空間大，視野清晰，解剖標(biāo)志明顯，補(bǔ)片易于放置到位，展平。,LIHR手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) Advantages,5.術(shù)中可探查是否有隱匿疝，并得到及時(shí)的治療。6.治療雙側(cè)疝、復(fù)合疝與復(fù)發(fā)疝具有一定的優(yōu)勢(shì)。7.允許患者術(shù)后更早的回復(fù)非限制性活動(dòng)。,TAPP手術(shù)步驟,①戳孔位置：一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩側(cè)腹直肌外緣各打一個(gè)5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。,TA

6、PP手術(shù)步驟,②腹膜的切開(kāi)：進(jìn)人腹腔后，首先要辨認(rèn)5條韌帶:①臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡;②臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間;③臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在腹壁下動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開(kāi)腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開(kāi)中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。,,,,,TAPP手術(shù)步驟,③疝囊的分離：腹腔鏡

7、手術(shù)中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8cm，這一步驟非常重要，否則補(bǔ)片會(huì)覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復(fù)發(fā)。同時(shí)要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動(dòng)靜脈，剝離疝囊時(shí)勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。,TAPP手術(shù)步驟,直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來(lái)，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“

8、假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個(gè)結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。,TAPP手術(shù)步驟,④腹膜前間隙的分離:腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保證能植入10cm×15cm的補(bǔ)片。,解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn) Anatomy,,,,,

9、,,,,TAPP手術(shù)步驟,⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因?yàn)榻^大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。,TAPP手術(shù)步驟,⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:通常補(bǔ)片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補(bǔ)片會(huì)引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補(bǔ)片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了

10、內(nèi)環(huán)口的整形。,,,,,TAPP手術(shù)步驟,⑥腹膜的關(guān)閉:可用釘合或縫合的方法來(lái)關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。,通用3D補(bǔ)片Aspide 3D Mesh,材料特點(diǎn) Features聚丙烯材料經(jīng)特殊工藝熱壓成形A reinforcement net made of non-woven, non-knitted and non-resorbable polypropylene 具

11、有皺縮率低（<5%）Less shrinkage 組織長(zhǎng)入性好Excellent colonization 術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低Less post-operative chronic pain,通用3D補(bǔ)片Aspide 3D Mesh,結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1 三維立體定位補(bǔ)片 解剖立體結(jié)構(gòu)2 透視定位孔 提高醫(yī)生手術(shù)精準(zhǔn)率3 左右側(cè)兼容，便于操作4 更少固定，降低術(shù)后 慢性疼痛 規(guī)格：15*11cm,13*10cm

12、,精索血管分叉,Cooper韌帶,巴德3D補(bǔ)片Bard 3D Mesh,材料特點(diǎn) Features1.單絲聚丙烯，與組織產(chǎn)生尼龍拉扣效應(yīng)Monofilament PTEE stitches minimizes the risk of adhesions to the prosthesis 2.加強(qiáng)邊緣 reinforced edge 保持形狀 Formed防止毛邊 Sealed edges provide on overh

13、ang of ePTFE without compromising the polypropylene Bard mesh side.,,巴德3D補(bǔ)片—結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：與腹股溝區(qū)擬合的三維結(jié)構(gòu),,,,,,,尖端外側(cè)緣,隆起部分與腹股溝韌帶的軸線相一致,凹口與髂外血管位置一致,加強(qiáng)邊緣,內(nèi)側(cè)指示標(biāo)志便于放置定位,巴德3D補(bǔ)片,規(guī)格：13.7*8.5cm, 16*10.8cm, 17.3*1