輕中度抑郁障礙治療的新進(jìn)展

1、輕/中度抑郁障礙治療的新進(jìn)展,河南省精神衛(wèi)生中心河南省心理咨詢中心王長(zhǎng)虹 教授 精神醫(yī)學(xué)博士 wangchdr@163.com,輕中度抑郁障礙治療的新進(jìn)展,,,1,輕中度抑郁癥的防治現(xiàn)狀,,2,,MUS的臨床表現(xiàn)及識(shí)別,,3,舒肝解郁膠囊藥理研究,,4,舒肝解郁膠囊臨床研究,,,,,目錄,,,5,舒肝解郁膠囊的臨床優(yōu)勢(shì),,抑郁-生命如此脆弱,,★世界不同國(guó)家和地區(qū)患病率大約5-10％，約13%～20% 的人一生中曾有過(guò)一次抑

2、郁體驗(yàn)（WHO）★在當(dāng)前世界十大疾病中，抑郁癥名列第5位★預(yù)計(jì)到2020年將躍升到第2位★估計(jì)我國(guó)的抑郁癥患者約3000萬(wàn)★抑郁癥最嚴(yán)重的后果是自殺，約15％抑郁癥患者最終死于自殺★自殺行為者中大約70％患有抑郁癥★國(guó)內(nèi)的資料顯示綜合醫(yī)院門(mén)診患者診斷率和治療率10%-20%,,Twelve-month (12-mo) prevalence of WMH-CIDI/DSM-IV disorders,Mood Disorders

3、 Prevalence,,5,Prevalence of 12-month WMH-CIDI/DSM-IV disorders by severity across countries,Serious,Moderate,Mild,Proportion of cases,,中國(guó)精神障礙的治療率<10%,,,抑郁障礙-三大癥狀,特點(diǎn)一,特點(diǎn)二,特點(diǎn)三,特點(diǎn)四,MUS,即相當(dāng)一部分患者因?yàn)樯眢w不適來(lái)就診，經(jīng)過(guò)常規(guī)體檢和必要的實(shí)驗(yàn)檢查難以

4、發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病因，或即使有一定的器質(zhì)性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀,癥狀往往是非特異性、模糊多變，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎(chǔ)，但臨床相當(dāng)常見(jiàn),病程遷延，患者反復(fù)求醫(yī)，并演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙，以及感知覺(jué)體驗(yàn)的改變,增加不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀,醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（medically unexplained symptoms, MUS）,,,,,,1,2,3,,,4

5、,,1/3,三大常見(jiàn)癥狀,公認(rèn)的器官特異癥,在普通人群和患者中，至少1/3的軀體癥狀在醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋,常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的癥狀包括－疼痛－疲勞－眩暈,對(duì)醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的器官特異性癥狀目前有一些公認(rèn)，如－腸易激綜合征－纖維肌痛－慢性疲勞綜合征－慢性盆腔疼痛－顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征－和生殖器官分泌物,醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀,,,,,,1,2,3,,,醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀,,,MUS 常與精神障礙有密切聯(lián)系,精神障礙,15%,生活質(zhì)

6、量,美國(guó),,,美國(guó)，軀體化障礙每年所消耗的衛(wèi)生保健費(fèi)用大約為2560億美元,,,綜合醫(yī)院門(mén)診患者中大約有15%可被定義為MUS，同時(shí)具有心理困擾和求助行為,,,MUS與生活質(zhì)量較差及衛(wèi)生保健費(fèi)用的大幅增加具有獨(dú)立相關(guān)性,臨床表現(xiàn),,,,,有明顯的身體癥狀表現(xiàn),無(wú)肯定的或足夠的病理證據(jù),更多地可能與心理因素密切相關(guān),臨床表現(xiàn)1,臨床表現(xiàn)2,臨床表現(xiàn)3,,MUS在精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亦稱為軀體化（somatization）,,臨床表現(xiàn),中國(guó)精

7、神障礙的治療率,13,如何識(shí)別與交談,建立積極的治療同盟,理解患者的疾病模式/認(rèn)知,90秒-4問(wèn)題詢問(wèn)篩查法,敏感性為96%，特異性為57%-67%,,老年患者的詢問(wèn),Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,軀體癥狀的個(gè)數(shù)*,抑郁患病率(%),,其他精神障礙,,情緒障礙（焦慮/抑郁

8、）,0 to 1(n=215),2 to 3(n=225),4 to 5(n=191),6 to 8(n=230),?9(n=139),內(nèi)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多,*常見(jiàn)軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙,多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥,,焦慮癥狀的簡(jiǎn)易篩查,治療-病理性焦慮,,,,,,,,,,,,,,自主/自發(fā)性,行為,嚴(yán)重程度/強(qiáng)度,時(shí)間,區(qū)別,癥狀

9、與環(huán)境因素相關(guān)性較小,有不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)行為(如回避、強(qiáng)迫）,較高,持續(xù)較長(zhǎng),Autonomy,Intensity,Duration,Behavior,與正常焦慮的區(qū)別,抑郁和焦慮的鑒別,焦慮障礙亞型的識(shí)別與鑒別,Roth & Argyle (1988)Pary & Lewis (1992)Tesar & Rosenbaum (1993),過(guò)度焦慮,有無(wú)反復(fù)出現(xiàn)的自發(fā)性驚恐發(fā)作,有無(wú)強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為,強(qiáng)迫癥OC

10、D,有無(wú)器質(zhì)性病因,驚恐障礙PD,器質(zhì)性焦慮障礙,有無(wú)持續(xù)性焦慮,焦慮狀態(tài),廣泛性焦慮GAD,NO,NO,NO,NO,Yes,Yes,Yes,Yes,,Yes,NO,有無(wú)回避行為,恐懼癥,作為疾病的核心內(nèi)容（癥狀）,－心血管內(nèi)科中常見(jiàn)的非典型胸痛－呼吸科的過(guò)度換氣綜合征,－消化科的腸易激綜合征（IBS）－風(fēng)濕科的纖維性肌痛等。,功能性消化不良(FD)的心理生理異常,153 項(xiàng)研究, 27 項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果:,Mujakovic S.

11、 Dyspepsia, psychiatric and pshchological factors； a systematic review. Gut 2005; 54 ( suppl VII) A 99,可以藥物+心理治療,或單用,量表評(píng)分顯示存在抑郁(如HAMD≥14)或焦慮(如HAMA≥14)，并持續(xù)一定時(shí)間，對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定影響,,,,,,,個(gè)體化治療,1,2,3,4,5,5大要求,患者接受治療的意愿,尊重患者選擇，注重

12、個(gè)體化治療,單一用藥，足夠劑量，足夠療程,,,,,,治療的考慮,NICE指南有關(guān)抑郁分級(jí)診治步驟,(ECT：電抽搐治療；CBT：認(rèn)知行為治療),,,,,,,,,抑郁障礙藥物治療的一般推薦,29,,,,,,,,,治療輕中度抑郁癥面臨的挑戰(zhàn),有效改善核心癥狀,安全、依從,方便、經(jīng)濟(jì),我們需要理想的治療藥物,30,第一個(gè)被SFDA批準(zhǔn)治療輕中度抑郁的中藥新藥,31,舒肝解郁膠囊中醫(yī)組方機(jī)制,32,舒肝解郁膠囊處方組成,,,,,,,,特殊的再攝

13、取抑郁機(jī)制,廣譜影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體,增加神經(jīng)系統(tǒng)可塑性,33,Müller WE. St. John’s Wort and its Active Principles in Depression and Anxiety 2005,貫葉金絲桃素作用機(jī)制,,,,均衡性,34,貫葉金絲桃素作用機(jī)制,St. John’s Wort and its Active Principles in Depression and Anxie

14、ty Müller WE. 2005,,35,舒肝解郁膠囊處方組成,,36,刺五加,37,刺五加作用機(jī)制,1..Nishibe S, et al. Chem Pharmaceutical Bull 1990;38:1763–17652..Fujikawa T, et al. Phytother Res 2002;16:474–4783..Rhim YT, et al. J Ethnopharmacol 2007;114:3

15、8–43,38,舒肝解郁膠囊作用機(jī)理,雙重機(jī)制-提升突觸間隙遞質(zhì)水平,兩藥協(xié)同作用，提高血藥濃度,39,刺五加能顯著提高金絲桃素的血藥濃度,貫葉金絲桃可大大延長(zhǎng)異嗪皮啶在體內(nèi)的保留時(shí)間,舒肝解郁膠囊神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)作用,舒肝解郁膠囊促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放,,舒肝解郁膠囊提高突觸素Ⅰ的表達(dá)水平,改善神經(jīng)遞質(zhì)釋放的異常,舒肝解郁膠囊成分綠原酸誘導(dǎo)突觸素Ⅰ的磷酸化,調(diào)控突觸囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放,舒肝解郁膠囊有效成分綠原酸誘導(dǎo)突觸素Ⅰ上游

16、激酶的磷酸化,舒肝解郁膠囊有效成分（如：綠原酸）激活與突觸素Ⅰ活性相關(guān)的信號(hào)通路,46,舒肝解郁膠囊促進(jìn)囊泡釋放神經(jīng)遞質(zhì)釋放,舒肝解郁膠囊有效成分通過(guò)激活多條信號(hào)通路誘導(dǎo)突觸素（Synapsin Ⅰ)活化，提高突觸囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)的效率，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，提高突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而改善抑郁癥癥狀。同時(shí)，通過(guò)誘導(dǎo)cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）磷酸化，促進(jìn)與神經(jīng)保護(hù)、突觸重塑相關(guān)的重要蛋白表達(dá)，改善抑郁癥患者神經(jīng)元受損情況。,47,舒

17、肝解郁膠囊臨床研究,Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn),Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn),舒肝解郁治療輕中度抑郁療效顯著，與氟西汀相當(dāng),Ⅱ、Ⅲ期臨床研究結(jié)果,*有效率：HAMD17減分率≥50% 治愈率： HAMD17 ≤7分,中醫(yī)驗(yàn)證增補(bǔ)臨床,補(bǔ)充臨床試驗(yàn)-中醫(yī)驗(yàn)證方案,中醫(yī)驗(yàn)證增補(bǔ)臨床,增補(bǔ)臨床研究結(jié)果,舒肝解郁治療輕中度抑郁療效顯著，優(yōu)于安慰劑,臨床研究結(jié)果,兩組間比較 P > 0.05；*與基線相比，P < 0.01,舒肝解郁快速顯著改善中醫(yī)“郁

18、病”癥狀,,上市前臨床研究結(jié)果顯示：,舒肝解郁膠囊具有良好的安全耐受性,功能主治（適應(yīng)癥）,,,*根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),,舒肝解郁膠囊組療效與氟西汀相當(dāng)，無(wú)顯著差異。安全性顯著優(yōu)于對(duì)照組。,結(jié)論,舒肝解郁膠囊的抗抑郁療效優(yōu)于安慰劑，安全性與安慰劑相當(dāng)。,,,57,舒肝解郁膠囊臨床研究總結(jié),58,舒肝解郁膠囊的臨床優(yōu)勢(shì),與其它經(jīng)典抗抑郁藥比較,,價(jià)格更經(jīng)濟(jì)，減少治療負(fù)擔(dān),療效相當(dāng)，安全性更高,服用方便，起始劑量即有效治療劑量,總 結(jié),59,,