運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估及其在心臟康復(fù)中的意義_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估及其在心臟康復(fù)中的意義,郭丹杰人民醫(yī)院心內(nèi)科,主要內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)耐量的定義及評(píng)估方法運(yùn)動(dòng)耐量在心臟康復(fù)中的意義,何為運(yùn)動(dòng)耐量,運(yùn)動(dòng)耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運(yùn)動(dòng)最大運(yùn)動(dòng)指的是有氧運(yùn)動(dòng),Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exerci

2、se capacity. Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,運(yùn)動(dòng)耐量由哪些因素決定,運(yùn)動(dòng)耐量,,,,心臟泵血能力,肺通氣換氣能力,骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,運(yùn)動(dòng)耐量如何測(cè)量?,多采用平板運(yùn)動(dòng)方式受檢者按照適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng),連續(xù)進(jìn)行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護(hù),在每階段

3、記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量,計(jì)算出運(yùn)動(dòng)耐量METs值,常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版),衛(wèi)生部,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是測(cè)定運(yùn)動(dòng)耐量的金標(biāo)準(zhǔn),心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理,,肌肉,心臟血流,肺,,,CO2的產(chǎn)生,O2的消耗,,,O2流,CO2流,,,呼氣,吸氣,,線(xiàn)粒體,QO2,QCO2,VO2,VCO2,Q:內(nèi)呼吸;V:外呼吸,運(yùn)動(dòng)時(shí)外呼吸與內(nèi)呼吸的藕聯(lián)機(jī)制,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的核心是通過(guò)測(cè)量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評(píng)估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)同一運(yùn)

4、動(dòng)應(yīng)激的反應(yīng)情況,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理及其解讀。中文翻譯版. 科學(xué)出版社,運(yùn)動(dòng)耐量所蘊(yùn)含的意義,健康人群:運(yùn)動(dòng)耐量主要反映心肺的功能在正常人,肌肉的氣體代謝能力是正常的,可略而不計(jì),它反映的主要是運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺的氣體交換能力心血管病患者:運(yùn)動(dòng)耐量反映心、肺、骨骼肌的整體功能心血管病患者,尤其是合并心力衰竭的患者,其肌肉的氣體代謝能力可能已經(jīng)下降,甚至嚴(yán)重下降,此時(shí)測(cè)定的耗氧量代表的是運(yùn)動(dòng)時(shí)心、肺、骨骼肌整體的氣體代謝能力,波洛克心血管

5、康復(fù)教科書(shū)。 北京大學(xué)出版社。,運(yùn)動(dòng)耐量的表示方法,峰值耗氧量:是運(yùn)動(dòng)耐量最直接、最精確的表達(dá)方式代謝當(dāng)量(METs):是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的一種衡量單位,為了簡(jiǎn)便地表達(dá)耗氧量所代表的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個(gè)單位,將運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率與之相比的比值,用于表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng):在臨床運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中,有時(shí)候用運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)表示運(yùn)動(dòng)耐量。為了方便的在不同的運(yùn)動(dòng)方案中統(tǒng)一比較患者的運(yùn)動(dòng)耐量,臨床醫(yī)生應(yīng)該盡量

6、使用代謝當(dāng)量來(lái)表示運(yùn)動(dòng)耐量,波洛克心血管康復(fù)教科書(shū)。 北京大學(xué)出版社。,無(wú)氣體分析系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可間接評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量,常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版),衛(wèi)生部,*(m/h)表示英里/小時(shí),1英里=1.61千米,無(wú)氣體分析系統(tǒng)時(shí),可根據(jù)運(yùn)動(dòng)的坡度和速度間接估算得出運(yùn)動(dòng)耐量METs值,Myers j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6,,使用METs評(píng)估問(wèn)卷,可快速測(cè)定運(yùn)動(dòng)耐量,健康成年人的平均運(yùn)動(dòng)

7、耐量,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,IHD患者運(yùn)動(dòng)耐量顯著下降40-60%,1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al.

8、 Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77,運(yùn)動(dòng)耐量是IHD患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,N=6213,因臨床原因進(jìn)行過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者,其中3679例心血管病患者,平均隨訪(fǎng)6.2年,評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)患者預(yù)后的影響,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-80

9、1,生存率(%)(心血管病患者),隨訪(fǎng)時(shí)間(年),運(yùn)動(dòng)耐量是影響IHD患者生存質(zhì)量的重要因素,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,主要內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)耐量的定義及評(píng)估方法運(yùn)動(dòng)耐量在心臟康復(fù)中的意義,“運(yùn)動(dòng)耐量”貫穿IHD治療的的始終是全面心臟康復(fù)的重要指標(biāo),癥狀,預(yù)后,生活質(zhì)量,心理健康,回歸社會(huì),運(yùn)動(dòng)耐量的提高與心絞痛發(fā)作頻率下降伴隨發(fā)生,冠心病患者每增加1個(gè)Mets,死亡

10、風(fēng)險(xiǎn)下降28%,運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān),影響生活質(zhì)量的各個(gè)方面,冠心病患者抑郁的發(fā)生于生活自理程度(運(yùn)動(dòng)能力)相關(guān),自理程度越低,抑郁發(fā)生越高,,,,,運(yùn) 動(dòng) 耐 量,,運(yùn)動(dòng)耐量在心臟康復(fù)中的意義,進(jìn)行危險(xiǎn)分層日常生活指導(dǎo)制定運(yùn)動(dòng)處方療效評(píng)定,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,運(yùn)動(dòng)耐量是冠心病患者危險(xiǎn)分層的重要依據(jù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2

11、013;41(4):267-275,注:低危指每一項(xiàng)都存在時(shí)為低危,高危指存在任何一項(xiàng)為高危;AMI:急性心肌梗死;PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);METs:代謝當(dāng)量,冠心病患者的危險(xiǎn)分層,,根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)冠心病患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo),指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?;顒?dòng)是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量指導(dǎo)患者進(jìn)行安全的日?;顒?dòng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275

12、,根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量制定運(yùn)動(dòng)處方,運(yùn)動(dòng)處方中,最重要的是制定適合患者自身情況的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)耐量是制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要依據(jù)合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)耐量的50-80%體能差的患者,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定為50%,隨著體能改善,逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度體能好的患者,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練療效,運(yùn)動(dòng)耐量是評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練療效的重要指標(biāo),Myers J, et

13、 al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801,N=6213,因臨床原因進(jìn)行過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者,其中3679例心血管病患者,平均隨訪(fǎng)6.2年,評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)患者預(yù)后的影響,將運(yùn)動(dòng)耐量5分位中最大的亞組作為參照,相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1,其余各亞組與其進(jìn)行對(duì)比計(jì)算相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)康復(fù)和藥物治療是提高運(yùn)動(dòng)耐量的重要途徑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275Szwe

14、d H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-538Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):s17-S21Manchanda SC, et al. Heart

15、. 1997;78:353-357,運(yùn)動(dòng)耐量提高1METs,患者運(yùn)動(dòng)能力提高15%,運(yùn)動(dòng)耐量增加,運(yùn)動(dòng)能力提高,,15%,,1METs,Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7,N=48,心臟移植患者,患者隨機(jī)進(jìn)入8周高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組或無(wú)訓(xùn)練組。測(cè)量訓(xùn)練前后患者運(yùn)動(dòng)耐量以及骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力的變化,運(yùn)動(dòng)耐量提高1METs,焦慮抑郁評(píng)分下降約50%,P=0

16、.001,,50%,P=0.034,,50%,Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7,HADS:醫(yī)院焦慮抑郁量表。A=焦慮;D=抑郁。N=27,心臟移植患者,患者隨機(jī)進(jìn)入8周高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組或無(wú)訓(xùn)練組。測(cè)量訓(xùn)練前后患者運(yùn)動(dòng)耐量以及焦慮/抑郁程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn),8周訓(xùn)練后,患者運(yùn)動(dòng)耐量增加18%,而焦慮和抑郁評(píng)分均顯著下降。對(duì)照組無(wú)明顯變化,藥物影響運(yùn)

17、動(dòng)耐量的機(jī)制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,心率,外周阻力,冠脈阻力,能量代謝途徑,心肌收縮力,骨骼肌攝氧能力,β受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響,負(fù)性心率作用β受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性,降低心率負(fù)性肌力作用β受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性,降低心肌收縮力、降低血壓,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-

18、2322,β受體阻滯劑顯著增加運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng),普萘洛爾1,卡維地洛2,p<0.001,N=149,穩(wěn)定性心絞痛,3周安慰劑導(dǎo)入期后,隨機(jī)分入普萘洛爾或曲美他嗪組,治療3個(gè)月,P=0.008,N=8,心力衰竭患者,使用卡維地洛治療12個(gè)月,治療前和治療后分別進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),1. Detry JM, et al. Br J clin Pharmac 1994; 37: 279-2882.Giardini A, et al. Int J

19、Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6,β受體阻滯劑不增加最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,美托洛爾1,卡維地洛2,P=NS,P=0.58,N=94,心衰患者,隨機(jī)接受美托洛爾或安慰劑治療3個(gè)月。,1. Gullestad J, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Aug;3(4):463-82.Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):24

20、1-6,N=8,心力衰竭患者,使用卡維地洛治療12個(gè)月,治療前和治療后分別進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),β受體阻滯劑與運(yùn)動(dòng)耐量,β受體阻滯劑可以增加運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng),但不增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,^評(píng)估指標(biāo):總運(yùn)動(dòng)時(shí)間;#評(píng)估指標(biāo):至ST段壓低1mm的時(shí)間;*評(píng)估指標(biāo):峰值耗氧量;,Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6Norozi k, et al. Cardiol Young. 2007

21、 Aug;17(4):372-9Conraads VM, et al. Eur J Heart Fail. 2012 Feb;14(2):219-25Gullestad L, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Aug;3(4):463-8Detry JM, et al. Br J clin Pharmac 1994; 37: 279-288Savonitto S, et al. J Am Coll Ca

22、rdiol. 1996;27:311-6,CCB對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響,負(fù)性心率作用非二氫吡啶類(lèi)CCB具有減慢心率的作用負(fù)性肌力作用非二氫吡啶類(lèi)CCB具有降低心肌收縮力的作用降低外周阻力通過(guò)舒張外周小動(dòng)脈血管平滑肌降低血壓,從而降低外周阻力擴(kuò)張冠脈CCB還具有直接擴(kuò)張冠脈作用,增加冠脈血流,CCB類(lèi)藥物顯著增加運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng),地爾硫卓1,氨氯地平2,P<0.01,Wagniart P, et al. Circulation

23、. 1982;66:23-28David R, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12:791-6,N=12,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,隨機(jī)接受單劑量地爾硫卓120mg或安慰劑治療,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估地爾硫卓對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響。,N=16,心絞痛患者,雙盲交叉研究,患者在經(jīng)過(guò)2周單盲安慰劑期后,隨機(jī)進(jìn)入雙盲交叉期,4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療,P<0.05,CCB類(lèi)藥物輕度增加增加最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

24、,P<0.05,P<0.07,N=32,肥厚性心肌病患者,雙盲交叉研究,1周安慰劑洗脫期后,隨機(jī)雙盲進(jìn)入地爾硫卓或維拉帕米組治療1周,再經(jīng)過(guò)1周安慰劑洗脫期后交叉換組,N=16,心絞痛患者,雙盲交叉研究,患者在經(jīng)過(guò)2周單盲安慰劑期后,隨機(jī)進(jìn)入雙盲交叉期,4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療,Toshima H, et al. Jpn Heart J. 1986 Sep;27(5):701-15 David R, et

25、al. J Am Coll Cardiol. 1988;12:791-6,CCB對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響,#評(píng)估指標(biāo):至ST段壓低1mm的時(shí)間;*評(píng)估指標(biāo):總運(yùn)動(dòng)時(shí)間;,CCB可以增加運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng),沒(méi)有增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的證據(jù),Chugh SK, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2001 Sep;38(3):356-64Glasser SP, et al. Am Heart J 2005;149:290.e1-290.e9

26、Savonitto S, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:311-6,曲美他嗪通過(guò)優(yōu)化能量代謝,提高運(yùn)動(dòng)耐量,Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8Fang YH, et al. J Mol Med(Berl). 2012;90(1):31-43Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2011;63(4):278-

27、283Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40世界反興奮劑條例 2014年禁用清單,及早聯(lián)合曲美他嗪,顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量1.1-1.5METs,1.1-1.5METs,1.Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S212. Fragasso G, et al. Eur Hea

28、rt J. 2006 Apr;27(8):942-83.Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-3574.Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003 Jul;44(4):463-70,及早聯(lián)合曲美他嗪,顯著降低心絞痛發(fā)作頻率達(dá)68%,N=846,穩(wěn)定性心絞痛患者,傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎(chǔ)上加用曲美他嗪緩釋片35mg bid,治療8周,Vladimir I , et al.

29、Clin Drug Invest 2004; 24 (12): 731-738,,P<0.0001,68%,及早聯(lián)合曲美他嗪,患者最遠(yuǎn)步行距離顯著增加23%,Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83,N=100,外周動(dòng)脈疾病且跛行患者,隨機(jī)接受安慰劑或曲美他嗪治療3個(gè)月,通過(guò)平板試驗(yàn)評(píng)估患者最遠(yuǎn)步行距離,P<0.001,最遠(yuǎn)步行距離(米),+23%,及早聯(lián)合曲美他嗪,

30、患者軀體活動(dòng)受限程度顯著減輕22%,N=846,穩(wěn)定性心絞痛患者,傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎(chǔ)上加用曲美他嗪緩釋片35mg bid,治療8周西雅圖心絞痛問(wèn)卷軀體活動(dòng)受限程度評(píng)分,分值越高,軀體活動(dòng)受限 程度越輕,Vladimir I , et al. Clin Drug Invest 2004; 24 (12): 731-738,P<0.0001,,22%,及早聯(lián)合曲美他嗪,顯著增加社會(huì)功能,減輕患者抑郁狀況,1.Marazzi G

31、, et al. Adv Ther. 2009;26(4):455-4612.單益梅等. 交通醫(yī)學(xué). 2012;26(6):593-598,N=47,老年缺血性心肌病患者,隨機(jī)分入安慰劑或曲美他嗪治療組,治療6個(gè)月,評(píng)估曲美他嗪治療對(duì)患者左室功能和生活質(zhì)量的影響,,社會(huì)功能評(píng)分,+39%1,,抑郁評(píng)分,N=199,老年冠心病伴抑郁患者,患者分為4組,安慰劑治療組、曲美他嗪治療組、氟西汀治療組、氟西汀+曲美他嗪治療組,治療12周。結(jié)果顯

32、示,曲美他嗪治療后患者抑郁評(píng)分較基線(xiàn)顯著降低,-22%2,P<0.01,P<0.05,116 名ICM患者 (97 名男性, 年齡 58+-9 歲) ,LVEF<40%,Belardinelli R et al, Eur J CRP, 2008,曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的影響 Belardinelli Eur J CRP, 200

33、8,攝氧量峰值(ml/kg/min),LVEF (%),LDL-C,LDL-C (mg/dl),BMI,*,*,*,*,*,*,Belardinelli R et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008,血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張,攝氧量峰值變化與內(nèi)皮依賴(lài)性舒張變化之間的相關(guān)性,Belardinelli R et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008,Eur J Ca

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