神經(jīng)康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)療法及其現(xiàn)狀

1、神經(jīng)康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)療法及其現(xiàn)狀,中國康復(fù)研究中心 朱鏞連,前言,腦血管病腦脊髓外傷,各種運(yùn)動(dòng)療法的出現(xiàn)（1）,l Bobath法（1969） 利用反射性抑制異常運(yùn)動(dòng)模式并改善體位反應(yīng)以抑制共同運(yùn)動(dòng)和痙攣，使肌肉強(qiáng)力正常化以改善運(yùn)動(dòng)功能。l Brunnstrom技術(shù)（1961 ,1970）在利用聯(lián)合反應(yīng)與原始體位反應(yīng)有共同運(yùn)動(dòng)方式鼓勵(lì)病人活動(dòng)。l Knoott和Voss（1969）的本體神經(jīng)肌肉促通法（PNF）

2、,它主要是對(duì)肢體和軀干在螺旋狀與對(duì)角線形式活動(dòng)時(shí)加大阻力以取得療效而使肌力增強(qiáng)。,各種運(yùn)動(dòng)療法的出現(xiàn)（2）,l Rood法（1969）是對(duì)皮膚上有控制的感覺刺激，使肌張力加強(qiáng)并誘發(fā)出所需要的肌肉反應(yīng)活動(dòng)。l 由以上各法可以設(shè)計(jì)一個(gè)合理的康復(fù)程序。在松弛癱瘓時(shí)以增進(jìn)肌張力、肌力；在痙攣時(shí)以抑制病人的痙攣；在有“屈肌”或“伸肌”共同運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)則用促通運(yùn)動(dòng)療法；當(dāng)由松弛癱瘓發(fā)展至正常肌力時(shí)，治療師就應(yīng)改變上述手法。,對(duì)上

3、述運(yùn)動(dòng)療法的評(píng)價(jià),l 各種運(yùn)動(dòng)療法都有一定療效l上世紀(jì)80年代，科學(xué)家提出質(zhì)疑，認(rèn)為上述療法在一發(fā)表文獻(xiàn)中病人數(shù)不夠多，缺少對(duì)照組；且大都不是盲法，且不能定出那一種療法為最好。l如按神經(jīng)發(fā)育理論治療，雖能獲效，但在生活環(huán)境中就不能好好的發(fā)揮作用，也不易保持療效。l上述方法仍在不斷使用，但對(duì)其效果檢驗(yàn)方面做得很少，較多病人上肢功能的喪失久之已被認(rèn)可的模式。l 病人雖經(jīng)長時(shí)康復(fù)，其最終結(jié)果仍然是殘疾。,運(yùn)動(dòng)在學(xué)習(xí)

4、方案的提出,l 1980年由Carr和Shepherd提出，1987年再版發(fā)行，我國已有譯本。l 主旨為CNS損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程；l  強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)；l 重點(diǎn)是特殊運(yùn)動(dòng)作業(yè)（Specific-task）訓(xùn)練，可控制的肌肉活動(dòng)練習(xí)，控制作業(yè)中的各個(gè)運(yùn)動(dòng)成分；l 根據(jù)分析，設(shè)計(jì)出訓(xùn)練內(nèi)容，但要消除不必要的肌肉活動(dòng)；文獻(xiàn)報(bào)道，該法優(yōu)勝于其它運(yùn)

5、動(dòng)療法，住院天數(shù)減少，一般活動(dòng)恢復(fù)上較Bobath法為好。,功能性電刺激（FES）（1）,l 上世紀(jì)60年代由美國Liberson用于刺激并糾正偏癱患者足下垂后而被廣泛應(yīng)用；l  能使肌肉收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并能降低痙攣。l 美國最近幾年推出能改善上下肢運(yùn)動(dòng)功能的FES系列，使癱患者可以重新用手抓物、握筆、吃飯、飲水和下肢截癱患者重新站立和步行；l 對(duì)UMNL所產(chǎn)生的陽性特征痙攣狀態(tài)，也可以取得

6、療效。認(rèn)為這種經(jīng)皮FES可使脊髓中的強(qiáng)啡肽釋放抑制前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，而改善肌肉痙攣。,功能性電刺激(FES)（2）,有足夠證據(jù)說明FES在6個(gè)月內(nèi)對(duì)卒中的腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)有效對(duì)下肢，F(xiàn)ES結(jié)合生物反饋的效果優(yōu)于單用PT,FES或生物反饋一種植入或神經(jīng)刺激器被證實(shí)對(duì)卒中后足下垂方面是安全和有效的但也有認(rèn)為與踝-足矯形器功能相比無大差別,生物反饋療法,l 是一種將人們正常意識(shí)不到的體內(nèi)功能變化，借助電子設(shè)備，把它轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢员蝗艘?/p>

7、識(shí)到的信號(hào)，以視覺和聽覺形式顯示體內(nèi)諸如肌電、皮電、心率、血壓等生理活動(dòng)過程，讓患者根據(jù)這些信號(hào)，通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制自身和隨意功能，用于治病或訓(xùn)練的方法。l 它對(duì)手指和腕背屈動(dòng)作與足下垂等功能障礙可取得較好結(jié)果。,機(jī)器人的使用,l  “一對(duì)一”的運(yùn)動(dòng)療法費(fèi)人費(fèi)時(shí)；l 以“機(jī)器人”來代替運(yùn)動(dòng)療法操作已在使用并取得療效；l Aisen等報(bào)道，對(duì)20名CVD有偏癱病人進(jìn)行隨機(jī)、

8、盲性研究。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療和標(biāo)準(zhǔn)治療加4~5h/w機(jī)器人治療的二組間的比較，以FIM法，F(xiàn)ugl-Meyer量表和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)量表（MSS）評(píng)定；l 標(biāo)準(zhǔn)治療加“機(jī)器人”治療在手臂與腕功能上均有較好的恢復(fù)，未見有不良反應(yīng)。l對(duì)下肢康復(fù)訓(xùn)練尚在起步階段。,強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)（1）,一種對(duì)健側(cè)肢體通過佩戴連指手手套限用，病側(cè)肢體強(qiáng)制性使用方法。在腕關(guān)節(jié)，拇指和諸指中各能伸張10°時(shí)選取病人。每日至少活動(dòng)治療6h，連續(xù)

9、2周?，F(xiàn)代化設(shè)備證實(shí)可使肢體活化皮質(zhì)代表區(qū)改變而收效。此法由于每天訓(xùn)練時(shí)間長且延續(xù)2周,年老病人難予承受。其機(jī)制認(rèn)為與消除病側(cè)肢體 “習(xí)得性廢用”有關(guān)。,CIMT（2）,Page(2005)改良法. 每日對(duì)患者進(jìn)行3h/d，每周3次的分級(jí)任務(wù)訓(xùn)練，同時(shí)每天使健側(cè)上肢佩戴連指手套5-6h.總共訓(xùn)練10周，結(jié)果顯示該法優(yōu)于上述先前的2周療法。Dromerick(2009)法. 對(duì)患者進(jìn)行每周5d，2或3h/d的分級(jí)任務(wù)訓(xùn)練。

10、每天健側(cè)佩戴連肢手套6h，總共訓(xùn)練2周;2h和3h治療組運(yùn)動(dòng)功能均有所改善。2h治療組改善更為顯著。,CIMT（3）,減重平板車訓(xùn)練(BWSTT),?業(yè)己證實(shí)這種治療能改善行走能力。這種以步態(tài)導(dǎo)向訓(xùn)練時(shí)，步速，步距均可顯著提高。漸進(jìn)行活動(dòng)平板車訓(xùn)練且能改善心肺功能。?在6min步行試驗(yàn)中，顯出步行的節(jié)能性和增加耐力?fMRI證實(shí)該項(xiàng)訓(xùn)練后可有皮質(zhì)功能重組。? 缺點(diǎn)是，操作要2-3人扶拌連行，費(fèi)人。? 理論基礎(chǔ)認(rèn)為在脊髓損傷部位下

11、存在 “中樞模式發(fā)生器（CPGs）有關(guān)。,,運(yùn)動(dòng)想象療法(Motor imagery therapy),是一種對(duì)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作進(jìn)行想象，在內(nèi)心中反復(fù)模似，效仿和排練而不伴有相應(yīng)明顯的身體運(yùn)動(dòng)。研究提示運(yùn)動(dòng)想象時(shí)雖然沒有明顯的身體動(dòng)作，但在想象時(shí)腦的生理性變化在腦電,PET和fMRI的測(cè)定下其所用的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與實(shí)際動(dòng)作大部分相同因而療法能提高運(yùn)動(dòng)技能和情緒控制能力療法可改善卒中偏癱上下肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生話能力，適用于卒中恢復(fù)階段，但對(duì)這種作用，

12、目前證據(jù)上還有矛盾療法涉及心理想像，病灶部位的個(gè)體差異可能會(huì)影響到心理意想的應(yīng)用,鏡象療法(Mirror therapy)(1),將一鏡置兩肢間，病變肢體在鏡后不使出現(xiàn)。囑病人注視鏡內(nèi)，無病肢體其在鏡內(nèi)位置尤如有病肢體。囑兩肢體活動(dòng)，但病變肢始終躲蔽著而不動(dòng)。腦 “見到”病變肢體在良好活動(dòng)著而無疼痛(或其他障礙)和一種能“學(xué)習(xí)”活動(dòng)而無傷害。而使病變肢體活動(dòng)上受效。該治療首先用于 “幻肢痛”治療而收效，后用以治療卒中后肢體癱瘓Sut