長沙市中心醫(yī)院泌尿系疾病臨床表現(xiàn)

1、泌尿系疾病臨床表現(xiàn),長沙市中心醫(yī)院腎內科 李芊,腎臟解剖,成年男性約10cm×5cm ×4cm，重約134～148g女性腎略小于男性,兩個腎臟：200萬個腎單位（renal unit, nephron),腎臟解剖,腎臟解剖,腎小球濾過功能腎小管重吸收和排泌功能腎臟內分泌功能,腎臟生理,腎小球濾過功能腎小球濾過膜結構： 腎小球濾過膜 內皮細胞 基底膜

2、 足細胞有效濾過壓： 腎小球毛細血管壓-血漿膠體滲透壓 -腎小管內壓,,,,,腎小球濾過功能腎小球濾過率（GFR）： 120~125ml/min/1.73m2體表面積腎血漿流量：650ml/min腎血流量： 1200ml/min，

3、占20-25%心血流量原尿： 180L/日，99%被重吸收終尿： 1500ml/日,,,近端腎小管 Na+ ，Cl-，K+， Ca2+ 葡萄糖，氨基酸， 蛋白質，水遠端小管 泌氫、泌氨功能,腎小管重吸收和分泌功能,腎臟內分泌功能,血管活性激素： 腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類 內皮素、利鈉肽等非血管活性激素：

4、 1α-羥化酶、 促紅細胞生成素(EPO),水腫血尿蛋白尿高血壓腎功能損害,目 錄,水腫血尿蛋白尿高血壓腎功能損害,目 錄,定義： 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹 當體內潴留>5kg可出現(xiàn)皮下凹陷水腫,水腫 Edema,分類： 全身性、局部性、積液 腎源性、心源性、肝源性、內分泌性、特發(fā)性、其他,水腫 Edema,,,,,水腫 Edema

5、,,局部性水腫,手術后術側肢體局部水腫,突發(fā)、無痛、硬而有彈性；多見于面、舌唇等處；有某些藥物和食物過敏史,伴患處皮膚粗糙、增厚,伴皮色、皮溫改變及靜脈曲張,,伴紅、痛、熱,局部炎癥,上腔靜脈阻塞綜合癥肢體靜脈血栓形成血栓性靜脈炎布加氏綜合征,絲蟲病,血管神經(jīng)性水腫,局部淋巴回流受阻,抗生素治療,抬高患肢,治療原發(fā)病,1、尋找過敏原，避免接觸2、抗組胺等藥物治療,抬高患肢,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,水腫 Edema,,全身性水腫,1、女性，中年多見2、白天明顯3、伴頭痛、抑郁緊張,1、內分泌病史2、顏面部明顯非凹陷性3、庫欣綜合征甲亢、甲減面容,1、慢性肝病史2、脾大、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、肝掌,1、心臟病史2、心慌、氣短心臟擴大、雜音頸靜脈怒張、肝大3、全身水腫下肢明顯,,1、原發(fā)、繼發(fā)腎病史2、發(fā)展迅速凹陷性明顯3、高血壓、尿檢異常、腎損害,腎源性,心源性,肝源性,內分泌性

7、,特發(fā)性,限鹽、病因治療強心、利尿,限鹽、利尿病因治療,限鹽、利尿、抽腹水、病因治療提高膠體滲透壓,限鹽、病因治療,限鹽、長筒襪試驗性使用螺內酯,,,,,,,,,,,,,,,,,水腫機制,1、血管內外液體交換平衡 a、平均有效流體靜壓（3.20kPa）=毛細血管平均壓（2.33）-組織間隙流體靜壓（0.87）b、有效膠體滲透壓（3.05kPa）=血漿膠體滲透壓（3.72）-組織膠體滲透壓（0.67）平均實際濾過壓=

8、有效流體靜壓-有效膠體滲壓c、淋巴回流,水腫機制,2、體內外液體交換失衡 鈉水潴留3、激素的作用a、心房利鈉多肽（ANP）b、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)c、抗利尿激素（ADH）,基本病理生理：水鈉潴留類型 --腎炎性水腫 --腎病性水腫,腎源性水腫,GFR↓ → 球--管失衡 → 顏面部開始水腫,ALB↓ → 血滲透壓↓ → 下肢開始水腫,積極治療原發(fā)病對癥治療： 限鈉飲食

9、 利尿 提高血漿滲透壓 糾正低蛋白血癥 血液凈化治療 激素治療 中醫(yī)中藥,腎源性水腫,水腫血尿蛋白尿高血壓腎功能損害,目 錄,離心后尿沉渣RBC>3個/Hp 尿RBC>8000個/ml 1L尿含1ml血可呈肉眼血尿,血尿 Hematuria,血尿來源判斷： 尿沉渣相差顯微鏡檢查： 變形紅細胞血尿為腎小球

10、源 均一形為非腎小球源 尿紅細胞容積分布曲線： 腎小球源血尿呈不對稱曲線,血尿 Hematuria,尿紅細胞容積分布曲線圖上圖 靜脈血RBC形態(tài)； 圖a、b 腎小球源性血尿圖c 非腎小球源性血尿；圖d 混合性血尿橫坐標為RBC容積（?m3)，縱坐標為相對細胞數(shù)量,均一形RBC 變形RBC,掃描電鏡下見RBC畸形Dysmorp

11、hic erythrocytes in the SEM,,注意鑒別是否存在真性血尿假性血尿：月經(jīng)、便血混入紅顏色尿：接觸或服用：利福平等血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、卟啉病實用甜菜根、漿果、紅色糕點等,,注意有無引起血尿假陰性的因素在酸性和低滲的環(huán)境中，紅細胞極易溶解 在比重1.007以下時，紅細胞的溶解度為100％如做尿隱血試驗，則可呈陽性結果 二者合用可避免遺漏,主要原因：泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?/p>

12、95％鄰近器官的病變侵犯或 波及泌尿系統(tǒng)全身出血性疾病,血尿原因,泌尿生殖系統(tǒng)本身疾病引起的血尿腎實質性疾?。耗I小球疾?。涸l(fā)性，繼發(fā)性，遺傳性等腎小管疾?。耗I盂腎炎、過敏性間質性腎炎腎血管疾?。簮盒愿哐獕?，動靜脈畸形，栓塞腎實質腫瘤：腎細胞癌，白血病其它：腎囊腫等尿路疾病：結石、腫瘤、感染，藥物損傷,內科疾病相關血尿,1、原發(fā)性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎，急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、IgA腎炎2、繼發(fā)

13、性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎等風濕性疾病、HBV及HIV相關性腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎?。?、遺傳性腎?。篈lport綜合癥、薄基底膜腎病,內科疾病相關血尿,4、血管相關性腎病：ANCA相關腎炎、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成5、血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少、凝血機制缺陷障礙、血液系統(tǒng)腫瘤,藥物所致血尿,1、抗生素：氨基甙類、苯唑西林、頭孢類、二性霉素、醛固酮類2、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥3、抗結核藥4、抗腫瘤藥物5、某些中藥,全身和尿路鄰

14、近器官引起的血尿全身出血性疾病： 血友病、再障、血小板減少性紫癜、DIC等鄰近器官的炎癥： 闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎等波及泌尿系統(tǒng)腫瘤侵犯： 直腸癌、宮頸癌、卵巢癌等轉移到泌尿系統(tǒng),血尿的診斷步驟,1.詳細的病史和體檢病史： 血尿出現(xiàn)方式、發(fā)作時間、伴隨癥狀（尿路刺激征、體重下降或增加）、有無血凝塊 出血傾向、用藥史（腎損傷的藥物、抗凝藥等）、飲食、外傷史、感

15、染史、家族性體檢： 淤點、心臟雜音、腹部腫塊、腎臟、婦科,2.根據(jù)尿檢作出初步定位尿沉渣尿紅細胞形態(tài)尿三杯試驗,相差顯微鏡檢查參考值：正常:尿 RBC＜8000個/ml多型RBC＞80％，稱腎小球性血尿（非均一性）；多型RBC＜50％，稱非腎小球性血尿（均一型），見于腎結石、腎結核、泌尿系腫瘤等,,尿三杯實驗方法：囑病人排尿于三個玻璃杯中，不要間斷，第一杯10－15ml，第三杯10－15ml，其余排入第二杯

16、中。作肉眼觀察及顯微鏡觀察。,,尿三杯實驗初段血尿： 病變在前尿道，如尿道炎等終末血尿： 病變部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等全程血尿： 病變部位在膀胱或膀胱以上部位，如腎盂腎炎，腎小球炎等,3.進一步明確血尿性質腎小球性：免疫學檢查、腎活檢等非腎小球性臨床表現(xiàn)中段尿細菌、TB培養(yǎng)、尿細胞學檢查B超、KUB、IVP、CT、膀胱鏡、腎動脈造影,血尿診斷流程,血尿,找

17、到紅細胞,腎小球源性,未找到RBC懷疑HB或MB尿排除藥物影響,腎活檢,血常規(guī)凝血常規(guī)影像學,,,,,,,,,,,,,,,,尿液鏡檢,尿三杯,尿RBC形態(tài),,非腎小球源性,,前尿道,后尿道,膀胱以上,影像學膀胱鏡,尿沉渣,,,,附：尿液檢查：標本的收集,1 、 清洗、消毒 女性避開月經(jīng)期，必要時清洗外陰 男性包莖者要求包皮翻開洗凈 留中斷尿要清洗、外陰消毒尿道口，且放入無菌容器中,2、時間 通常以清晨第

18、一次尿標本最理想晨尿較為濃縮，偏酸性，有形成分較多無飲食干擾，完整性好特殊檢查則應按實驗的要求留取，如：24小時尿蛋白定量，3小時細胞計數(shù),3、保存 收集的新鮮尿液最好半小時-1小時內送檢，否則需經(jīng)以下處理： 低溫（4℃）冷藏 加防腐劑： 甲苯（0.5-1ml/100ml，用于蛋白定量） 鹽酸（10ml/24小時，腎上腺素，17-酮，17-OH檢測） 醋酸（

19、醛固酮）,水腫血尿蛋白尿高血壓腎功能損害,目 錄,蛋白尿 Proteinuria,尿蛋白 > 150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率 > 200mg/g微量白蛋白尿 UAER > 30-300mg/d (20-200 ug/min)超過3.5g/d稱為大量蛋白尿,正常濾過小于2～4萬Da蛋白質通過 >150mg/d 腎小球濾過膜： 毛細血管內皮細胞 基底膜 臟層上皮

20、細胞（足細胞）,蛋白尿 Proteinuria,分子屏障：腎小球濾過屏障,電荷屏障：1 上皮細胞 2 基底膜 3 內皮細胞 4 被濾過物質,1.功能性蛋白尿 發(fā)熱性、寒冷性、高溫性、運動性、淤血性、直立性 特點：尿蛋白一般每日小于1g，無低蛋白血癥2.腎小球性蛋白尿 (glomerular proteinuria) 特點：量較多，常 > 1-2g/d；以中、大分子蛋白為主選擇性蛋

21、白尿 僅有中分子白蛋白選擇性濾過非選擇性蛋白尿 各種分子量的蛋白質無選擇性濾過,蛋白尿分類,3.腎小管性蛋白尿 (tubular proteinuria) (近端)腎小管對正常濾過的(小分子)蛋白質重吸收↓ 特點：量較少，常<1-2g/d；以小分子蛋白為主4.溢出性蛋白尿 (overflow proteinuria) 血漿小分子的異常蛋白質如單克隆IG輕鏈、HB或MB↑，從腎小球溢出,

22、蛋白尿 Proteinuria,5.組織性蛋白尿 正常腎及泌尿道分泌的蛋白質，如Tamm-Horsfall蛋白、分泌性IgA、纖維蛋白、酶蛋白、補體、前列腺及精囊的分泌物等6、混合性蛋白尿  腎小球和腎小管同時病變出現(xiàn)的蛋白尿,蛋白尿 Proteinuria,激素：潑尼松、甲潑尼龍 小劑量 中劑量 大劑量ACEI或ARB中醫(yī)中藥：黃芪、雷公藤

23、,蛋白尿治療,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）,,水腫血尿蛋白尿高血壓腎功能損害,目 錄,高血壓 Hypertension,發(fā)生機制：鈉、水潴留 腎素分泌增多 腎分泌降壓物質減少 PGI2、PGE2 下降 激肽釋放酶-激肽生成減少類型： — 容量依賴型 — 腎素依賴型,高血壓—腎臟病進展

24、的首要危險因素之一,K/DOQI. American Journal of Kidney Diease. 2004, 43(5suppl1):1-290,腎損害,GFR下降,腎衰竭,,,,,,,蛋白尿,高血壓,高血壓,蛋白尿,其他,其他,,,,,三大指南均要求嚴格控制血壓,JNC7,2007ESC/ESH,K/DOQI,,,,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,2009 ESC/ESH,

25、,降壓藥物,蛋白尿≥1.0g/24H 血壓＜ 125/75mmHg蛋白尿＜1.0g/24H 血壓＜ 130/80mmHg,降壓目標,延緩腎臟病變進展 預防心血管事件發(fā)生風險的關鍵！ACEI或ARB為首選可加用長效CCB和利尿劑SCR＞3mg/dl、GFR≤30ml/min、大量蛋白尿，首選二氫吡啶類CCB,治療,水腫血尿蛋白尿高血壓腎功能損害,目 錄,,腎小球濾過功能受損 腎小管濃縮功能

26、下降,腎功能損害,,,AKI Acute kidney injury,,CKD Chronic kidney disease,急性腎損傷 Acute kidney injury,AKI,,定義： 急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內（幾小時至幾天）內突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征,廣義急性腎衰竭：腎前性腎性腎后性狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）,

27、分 類,１、腎前性急性腎衰： 腎血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量的擴張(過敏性休克),病 因,２、腎性急性腎衰竭常見病因,（一）腎血流動力學異常 腎血漿流量下降　　腎內血流重新分布　　腎皮質血流量減少　　腎髓質充血等,急性腎小管壞死發(fā)病機制,1）交感神經(jīng)過度興

28、奮2）腎內腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮3）腎內舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多4）缺血導致血管內皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少5）管-球反饋過強，腎血流及腎小管濾過率進一步下降,急性腎小管壞死發(fā)病機制,（二）腎小管上皮細胞代謝障礙 ATP↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ATP酶活力↓→細胞內Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細胞腫脹 Ｃa２＋－ATP酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑→線粒體腫脹→能量代謝失常 磷脂酶

29、釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常 細胞內酸中毒,急性腎小管壞死發(fā)病機制,急性尿路梗阻 常見原因：　　　輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤　　　可逆性：如及時解除梗阻， 腎功能可恢復,３、腎后性急性腎衰竭,慢性腎衰竭 Chronic kidney disease,CKD,慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下

30、面任何一條： 病理學檢查異常 血、尿成分異常 影像學檢查異常 2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3個月，有或無腎臟損傷,慢性腎衰竭,* Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or GFR < 60mL/min/1.73m2 for ≥ 3months. Kidney damage is

31、defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or image studies.,,,,慢性腎臟病 (chronic kidney disease,CKD)分期,CFR意義：慢性腎臟疾病的定義與分期GFR精確反映腎臟的濾過能力GFR可以反映總體腎組織的功能

32、 在腎臟疾病中，GFR下降總是先于臨床腎衰竭。GFR的變化趨勢是臨床腎衰竭發(fā)生時間的強預測指標，也是慢性腎臟病發(fā)生并發(fā)癥的強預測指標GFR為臨床調整藥物劑量提供依據(jù),Cock-croft-gault公式： GFR(ml/min/1.73m2)= 女性×0.85 MDRD公式： GFR(ml/min/1.73m2) = 186×（Scr）-1.154×

33、年齡-0.203×（0.742女性）×（1.210非裔美國人）,(140-年齡)×體重0.8144×SCr(umol/L),,考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等影響，有較好的臨床指導意義！,青少年（14－18歲）:Schwartz方程 GFR=0.55×身高(cm)/SCr(mg/dl) 或者 = 43 ×身

34、高(cm)/SCr(umol/L),腎衰竭的腎臟替代治療 腹膜透析 ( Peritoneal Dialysis) 血液透析 ( Hemodialysis ) 腎 移 植 ( Renal Transplantation),腹膜透析Peritoneal Dialysis,,血液透析Hemodialysis,,Blood Pump,Anti-Coagulation,Blood tothe Patient,Blood fro