震顫的基礎(chǔ)與臨床陳先文

1、震顫的基礎(chǔ)與臨床,安醫(yī)大一附院神經(jīng)科 陳先文,定義,震顫（tremor）指促動(dòng)肌-拮抗肌群交替收縮或不規(guī)則同步收縮引起身體的任何部位的不自主節(jié)律性振蕩運(yùn)動(dòng)鑒別：肌陣攣、陣攣、肌束顫動(dòng)、部分癲癇持續(xù)狀態(tài)、寒戰(zhàn)等,分類,（一）行為學(xué)分類靜止性震顫（resting tremor） 動(dòng)作性震顫(action tremor) 姿勢(shì)性震顫(postural tremor) 運(yùn)動(dòng)性震顫(kinetic tremor) 任務(wù)特異性震顫（ta

2、sk-specific tremor） 混合性震顫(mixed tremor),分類,（二）病因分類 生理性震顫病理性震顫原發(fā)性震顫帕金森病震顫小腦性震顫腦干震顫酒精性震顫藥物中毒性震顫肌張力障礙性震顫周?chē)窠?jīng)病性震顫,,分類,（三）震顫頻率分類 低頻(6 Hz) 原發(fā)性震顫（年齡較輕）增強(qiáng)的生理性震顫直立性震顫肌張力障礙性震顫心因性震顫,病理,病變部位包括大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、中腦、小腦及外周

3、神經(jīng)，病變的性質(zhì)包括血管性、變性、炎癥、腫瘤、外傷、脫髓鞘等 靜止性震顫：基底節(jié)病變意向性震顫：小腦及其傳出通路損害Holmes震顫：上位腦干/小腦、丘腦病變繼發(fā)性軟腭震顫：見(jiàn)于小腦/腦干病變，特征性病理改變是下橄欖核假性肥大有些震顫只有遞質(zhì)代謝或神經(jīng)功能環(huán)路的活動(dòng)異常，并無(wú)病理組織上的異常，例如原發(fā)性震顫,震顫的病理生理機(jī)制,機(jī)械性振蕩反射性振蕩中樞振蕩器前饋及反饋通路擾亂引起的振蕩,震顫的病理生理機(jī)制,機(jī)械性振蕩機(jī)

4、械性振蕩屬物理現(xiàn)象，其頻率僅受到肢體的惰性（僵硬程度、重量）的影響，與肌肉收縮活動(dòng)無(wú)關(guān)肢體增加負(fù)荷后，機(jī)械性振蕩頻率降低 身體不同部位的機(jī)械性振蕩頻率不同,震顫的病理生理機(jī)制,反射性振蕩通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射活動(dòng)形成，如牽張反射 理論上，離中樞越遠(yuǎn)的身體部位，神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，振蕩頻率較低反射性振蕩的頻率受機(jī)械性振蕩頻率的影響，肢體增加負(fù)荷后，反射性振蕩頻率也降低,震顫的病理生理機(jī)制,中樞振蕩器單個(gè)核團(tuán)內(nèi)的神經(jīng)元具有節(jié)律性興奮

5、的特性，通過(guò)縫隙連接或突觸連接發(fā)放得以同步化，下傳并驅(qū)動(dòng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生節(jié)律性興奮丘腦腹外側(cè)核下橄欖核多個(gè)核團(tuán)通過(guò)神經(jīng)纖維聯(lián)系構(gòu)成環(huán)路，興奮活動(dòng)在環(huán)路中周期性傳遞而產(chǎn)生振蕩活動(dòng)帕金森?。浩?基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路特發(fā)性震顫：下橄欖核-小腦振蕩 肌電發(fā)放頻率不隨負(fù)荷增加而降低,,,小腦-齒狀核-紅核環(huán)路,,,皮層-基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路,震顫的病理生理機(jī)制,中樞前饋或反饋通路擾亂 肢體簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)動(dòng)作肌肉興奮為三相式：主動(dòng)肌-

6、拮抗肌-主動(dòng)肌第二相拮抗肌興奮由小腦-丘腦-皮層通路通過(guò)前饋機(jī)制實(shí)現(xiàn)小腦病變將導(dǎo)致主動(dòng)肌-拮抗肌興奮不協(xié)調(diào)，主動(dòng)肌-拮抗肌對(duì)運(yùn)動(dòng)偏差的不斷修正將導(dǎo)致肢體產(chǎn)生振蕩運(yùn)動(dòng) 在進(jìn)行指向運(yùn)動(dòng)時(shí)將表現(xiàn)為意向性震顫,小腦前饋控制示意圖,,震顫臨床,,增強(qiáng)的生理性震顫,誘因：驚嚇、焦慮、代謝紊亂（甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、低血糖）、體力活動(dòng)、戒酒、停用鎮(zhèn)靜劑、某些藥物反應(yīng)（腎上腺素、鋰劑、煙酸、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素）、飲用富含黃嘌呤類似

7、物的飲料（茶、咖啡） 主要表現(xiàn)為姿勢(shì)性震顫 治療：去除誘因，β-腎上腺素能受體拮抗劑,原發(fā)性震顫,1/2患者有家族史，已發(fā)現(xiàn)兩個(gè)致病基因位點(diǎn)，定位于3q13(稱為“FET1”)和2p22-25(稱為“ETM”或“ET2”) 發(fā)生機(jī)制：下橄欖核-小腦振蕩、小腦齒狀核-丘腦-皮層通路各年齡組均可發(fā)病，但多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人 隱匿起病，逐漸進(jìn)展，典型為姿勢(shì)性及運(yùn)動(dòng)性震顫，頻率一般為3~8Hz以手部受累最多見(jiàn)，其次是頭面部，

8、軀干和下肢很少受累。疲勞、情緒波動(dòng)可使其加重，酒精、β受體阻斷劑可使其減輕,原發(fā)性震顫,診斷：隱匿起病，緩慢進(jìn)展的姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，不伴其他神經(jīng)癥狀或體征，應(yīng)考慮ET。陽(yáng)性家族史及飲酒后震顫減輕有助于診斷。美國(guó)運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①雙手及前臂的動(dòng)作性震顫；②除齒輪現(xiàn)象外，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；③或僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。(2)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程超過(guò)3年；②有陽(yáng)性家族史；③飲酒后震顫減輕。

9、(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，或震顫發(fā)生前不久有外傷史；②由藥物、焦慮、抑郁、甲亢等引起的生理亢進(jìn)性震顫；③有精神性(心因性)震顫的病史；④突然起病或分段進(jìn)展；⑤原發(fā)性直立性震顫；⑥僅有位置特異性或目標(biāo)特異性震顫，包括職業(yè)性震顫和原發(fā)性書(shū)寫(xiě)震顫；⑦僅有言語(yǔ)、舌、頦或腿部震顫。 鑒別：應(yīng)注意排除其他神經(jīng)疾病、系統(tǒng)性疾病、藥物或心因性因素引起的震顫。易被誤診為增強(qiáng)的生理性震顫和早期PD,原發(fā)性震顫,原發(fā)性震顫,治療藥物一線：

10、心得安、撲癇酮二線：阿替洛爾、索他洛爾、加巴噴丁、和托吡酯 輔助用藥：氯硝安定、地西泮、阿普唑侖A型肉毒素局部注射：能有效減輕手部、頭部、聲帶等部位的震顫，療效維持約3-6月神經(jīng)核團(tuán)損毀術(shù)和深部腦刺激術(shù)(DBS)，靶點(diǎn)為丘腦腹中間核,帕金森病震顫,發(fā)生機(jī)制：皮層-基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路振蕩活動(dòng)原發(fā)性PD：典型表現(xiàn)為靜止性震顫，但部分伴不同程度姿勢(shì)性和動(dòng)作性震顫帕金森綜合征：多表現(xiàn)為姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，少數(shù)有靜止性震顫老年人

11、孤立靜止性震顫,小腦震顫,與小腦-丘腦-皮層前饋調(diào)節(jié)擾亂有關(guān) 主要表現(xiàn)為意向性震顫，又稱共濟(jì)失調(diào)震顫(ataxic tremor) ，頻率為2~4Hz 小腦中線病變還可引起頭和軀干3~4Hz的姿勢(shì)性震顫，通常表現(xiàn)為前后方向的搖擺動(dòng)作，這一現(xiàn)象又被稱作蹣跚（titubation） 無(wú)有效治療藥物，有丘腦腹外側(cè)核損毀或DBS有效報(bào)道,HOLMES震顫,因Holmes在1904年最早描述得名，曾稱為紅核性震顫（rubral tremor

12、）、中腦性震顫(midbrain tremor)病變部位主要位于中腦，累及齒狀核-紅核-丘腦上行纖維和中腦腹側(cè)被蓋內(nèi)側(cè)部粗大、不規(guī)則的靜止性、動(dòng)作性震顫，有時(shí)伴姿勢(shì)性震顫，頻率2~5Hz主要見(jiàn)于多發(fā)性硬化和Wilson病，偶爾見(jiàn)于血管性或其他原因所致的中腦和底丘腦病變，罕見(jiàn)于應(yīng)用抗精神病藥物。震顫一般發(fā)生在病變后4周～2年Holmes震顫對(duì)藥物治療反應(yīng)大多不佳，偶爾抗膽堿能制劑、左旋多巴有效，有作者報(bào)道氯硝西泮、β-受體拮抗劑加

13、丙戊酸鈉、有一定效果。對(duì)側(cè)丘腦腹外側(cè)核立體定向損毀術(shù)可解除震顫,原發(fā)性書(shū)寫(xiě)震顫,原發(fā)性書(shū)寫(xiě)震顫（primary writing tremor）是最常見(jiàn)的任務(wù)特異性震顫執(zhí)行書(shū)寫(xiě)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)5~7Hz的手部震顫，少數(shù)情況下手部做類似書(shū)寫(xiě)動(dòng)作時(shí)也可誘發(fā)診斷：與原發(fā)性震顫和書(shū)寫(xiě)痙攣鑒別治療：飲酒、心得安、撲癇酮有一定療效，A型肉毒素局部注射亦有效?？蓳Q用對(duì)側(cè)肢體書(shū)寫(xiě),直立性震顫,本病發(fā)病年齡在30~70歲之間，以60~70歲最多，無(wú)性別差異

14、病因不明，有人認(rèn)為是原發(fā)性震顫的變異型，但兩者在震顫頻率、發(fā)病年齡、家族史、受累部位、對(duì)藥物治療的反應(yīng)均有較大差異，可能屬于兩種不同性質(zhì)的疾病其特點(diǎn)是站立姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)下肢震顫，同時(shí)感到站立姿勢(shì)難以維持而被迫不停走動(dòng)。在肌肉做等長(zhǎng)收縮時(shí)亦可誘發(fā)震顫幅度很小，肉眼觀察不甚明顯EMG顯示下肢肌肉的震顫頻率為14~18Hz，對(duì)診斷有重要價(jià)值氯硝西泮、苯巴比妥及撲癇酮治療有效，對(duì)酒精及心得安反應(yīng)不佳,軟腭震顫,根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性

15、兩種類型原發(fā)性軟腭震顫病因不明繼發(fā)性軟腭震顫：腦血管病、炎癥、腫瘤、外傷、脫髓鞘性疾病、變性病等繼發(fā)性震顫病理上見(jiàn)到下橄欖核假性肥大，推測(cè)這一病變干擾了下橄欖核-小腦-紅核-下橄欖核之間的環(huán)路活動(dòng)，使腦干運(yùn)動(dòng)核團(tuán)神經(jīng)元產(chǎn)生異常節(jié)律性放電原發(fā)性軟腭震顫表現(xiàn)為軟腭1~2Hz節(jié)律性肌收縮，常伴耳部“卡嗒”聲，無(wú)小腦及腦干損害征象，睡眠中震顫消失繼發(fā)性軟腭震顫除有軟腭震顫外，還可伴有鄰近肌群（眼外肌、舌、咽、喉、面、頸部肌群）震顫，有

16、時(shí)伴有肢體震顫，多伴有小腦、腦干損害的癥狀和體征，無(wú)耳部“卡嗒”聲。這種震顫在睡眠中仍然存在。MRI可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)下橄欖核肥大，同時(shí)可伴有小腦、腦干病變。對(duì)癥治療藥物為丙戊酸鈉、氯硝西泮等抗癲癇藥，可以減輕震顫的程度。軟腭局部注射A型肉毒素亦有效。繼發(fā)性軟腭震顫以病因治療為主,軟腭震顫,下橄欖核肥大,酒精性震顫,酒精戒斷震顫酗酒者戒酒時(shí)出現(xiàn)的震顫是一種類似于增強(qiáng)的生理性震顫的特殊動(dòng)作性震顫在戒斷后24~36 h達(dá)到高峰，重者無(wú)法站立、

17、說(shuō)話、進(jìn)食，可同時(shí)伴有煩躁不安、惡心、嘔吐、臉面潮紅、心動(dòng)過(guò)速等交感興奮癥狀，有時(shí)伴錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、癲癇發(fā)作一般數(shù)天后癥狀緩解，鎮(zhèn)靜劑、心得安可減輕震顫慢性酒精中毒性震顫可能由小腦損害引起，類似小腦性震顫與戒斷震顫共存,藥物性震顫,擬交感能制劑、抗精神病藥物、利血平、三環(huán)類抗抑郁藥、吲哚衍生物、抗驚厥藥物、糖皮質(zhì)激素、擬膽堿能制劑、鈣離子拮抗劑 等藥物性震顫表現(xiàn)形式多種多樣常見(jiàn)致震顫藥物包括：擬交感能藥物、丙戊酸鈉、甲狀腺激素、

18、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（苯二氮卓類、巴比妥類）撤藥時(shí)也可引起增強(qiáng)的生理性震顫抗精神病藥物、利血平、胃復(fù)安等通過(guò)干擾多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)引起靜止性震顫，但更多為姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫抗精神病藥物還可引起遲發(fā)性震顫（tardive tremor）可伴有其他神經(jīng)癥狀和體征：帕金森綜合征；小腦性共濟(jì)失調(diào)用藥史及停藥后震顫減輕或消失可幫助診斷治療上主要是去除誘因，對(duì)癥治療可根據(jù)震顫發(fā)生機(jī)制選用抗膽堿能制劑、β-腎上腺素能受體阻斷劑,

19、肌張力障礙性震顫,肌張力障礙可伴有震顫，通常表現(xiàn)為局限性姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫典型的肌張力障礙震顫是痙攣性斜頸伴發(fā)的頭部震顫（肌張力障礙性頭部震顫）職業(yè)性肌張力障礙，如書(shū)寫(xiě)痙攣、音樂(lè)家痙攣、打字痙攣等，也可伴有震顫診斷的關(guān)鍵是震顫同時(shí)有肌張力障礙存在治療著重于改善肌張力障礙，藥物治療可試用氯硝西泮及抗膽堿能制劑、肉毒素封閉,心因性震顫（psychogenic tremor）,又稱癔病性震顫，指精神心理因素引起的震顫特點(diǎn)有：發(fā)病突