腹痛的基礎(chǔ)與臨床

1、腹痛的基礎(chǔ)與臨床翼城縣人民醫(yī)院 宋長明,腹痛的機(jī)制,為什么會(huì)腹痛？疼痛的產(chǎn)生機(jī)制,過去對急性疼痛和慢性疼痛之間的差異沒有足夠的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在臨床上對兩類疼痛在病因?qū)W、發(fā)生機(jī)制、病理生理學(xué)、癥狀學(xué)、診斷、治療上的差異有了明確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為急性疼痛是疾病的一個(gè)癥狀，而慢性疼痛本身就是一種疾病。。,疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程可分為 4 個(gè)階梯。傷害感受器的痛覺傳感，一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞，皮層和邊緣系統(tǒng)

2、的痛覺整合，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控,,,一、急性疼痛的發(fā)生機(jī)制     急性疼痛為傷害感受性疼痛。傷害感受性疼痛的發(fā)生機(jī)制是疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程。機(jī)體受到物理、化學(xué)或炎癥刺激后產(chǎn)生急性疼痛的痛覺信號(hào)，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)及大腦的分析而感知。,1 、痛覺傳感：皮膚、軀體 ( 肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜和骨骼 ) 、小血管和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是痛覺的外周傷害感受器。體表刺激通過皮膚的

3、溫度、機(jī)械感受器傳遞疼痛。內(nèi)臟傷害感受器感受空腔臟器的收縮、膨脹或局部缺血刺激，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疼痛通過軀體傷害感受器感知。,2 、痛覺上行傳遞：（ 1 ）痛覺傳入神經(jīng)纖維：傳導(dǎo)痛覺信號(hào)的一級(jí)傳入神經(jīng)軸突是有髓鞘的 A δ 纖維和無髓鞘的 C 纖維，其神經(jīng)胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)。,（ 2 ）疼痛信號(hào)在脊髓中的傳遞：脊髓是疼痛信號(hào)處理的初級(jí)中樞。傷害性刺激的信號(hào)由一級(jí)傳入纖維傳入脊髓背角，經(jīng)過初步整合后，一方面作用于腹角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，引起局部的防御

4、性反射，另一方面則繼續(xù)向上傳遞。,（ 3 ）疼痛信號(hào)由脊髓傳遞入腦：身體不同部位疼痛信號(hào)在脊髓傳導(dǎo)的上行通路分為：軀干和四肢的痛覺通路，頭面部的痛覺通路和內(nèi)臟痛覺通路。軀干和四肢的痛覺通路包括： ①新脊－丘束，該束傳遞的信息可經(jīng)丘腦的特異性感覺核群投射到大腦灰質(zhì)中央后回（ 3.1.2 區(qū)）的上 2/3 處，具有精確的定位分析能力；。,②舊脊－丘束或脊－網(wǎng)－丘束，在上行途中多數(shù)纖維中止在腦干的內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，再經(jīng)中間神經(jīng)元的多級(jí)轉(zhuǎn)換傳遞

5、達(dá)到丘腦的髓板內(nèi)側(cè)核群等結(jié)構(gòu)，與疼痛伴隨的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)和內(nèi)臟活動(dòng)密切相關(guān)。頭面部的痛覺通路：頭面部痛覺第一級(jí)神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺主核和三叉神經(jīng)脊束核。由此換元發(fā)出纖維越過對側(cè)，組成三叉丘系，投射到丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（ VPM ）。自 VPM 發(fā)出的纖維，經(jīng)內(nèi)囊枕部投射至大腦皮質(zhì)中央后回（ 3.1.2 區(qū)）的下 1/3 處。,內(nèi)臟痛覺通路：內(nèi)臟痛的傳入途徑比較分散，即一個(gè)臟器的傳入纖維可經(jīng)幾個(gè)節(jié)段的脊髓進(jìn)

6、入中樞，而一條脊神經(jīng)又可含幾個(gè)臟器的傳入纖維，因此內(nèi)臟痛往往是彌散的，定位不夠準(zhǔn)確。,（ 4 ）參與疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的受體：在傳導(dǎo)通路中有許多受體參與疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。 其中阿片受體（μ - 阿片受體、δ - 阿片受體和κ - 阿片受體）是疼痛信號(hào)傳遞及鎮(zhèn)痛過程中最重要的受體。過去認(rèn)為這三種阿片受體主要分布于脊髓背角和腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最近研究發(fā)現(xiàn)，三種阿片受體分布于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，包括外周神經(jīng)系統(tǒng)及中間神經(jīng)元,3 、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合

7、    脊髓丘腦束進(jìn)入丘腦后形成二級(jí)神經(jīng)元，發(fā)出纖維：①至白質(zhì)的軀體感覺部位；②與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核相連，因此在感到疼痛時(shí)呼吸和循環(huán)會(huì)受到影響；③延伸至邊緣系統(tǒng)和扣帶回，導(dǎo)致疼痛的情緒變化；,④與垂體相連，引起內(nèi)分泌改變；⑤與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相連，影響注意力和警覺力。丘腦既是各種軀體感覺信息進(jìn)入大腦皮質(zhì)之前最重要的傳遞中樞，也是重要的整合中樞。在邊緣系統(tǒng)的某些結(jié)構(gòu)可能和疼痛的情緒成分有關(guān)。大腦皮質(zhì)

8、是多種感覺信號(hào)進(jìn)入意識(shí)領(lǐng)域形成感覺的重要部位。大腦皮質(zhì)在痛覺的整合過程中的主要作用是對痛覺進(jìn)行分辨。,4 、下行痛覺調(diào)控     在神經(jīng)系統(tǒng)中不僅存在痛覺信號(hào)傳遞系統(tǒng)，而且存在痛覺信號(hào)調(diào)控系統(tǒng)。痛覺信號(hào)調(diào)控系統(tǒng)即內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅能感受和分辨疼痛信號(hào)，而且還可能產(chǎn)生較強(qiáng)的自身鎮(zhèn)痛作用。（ 1 ）脊髓水平的調(diào)控：在脊髓背角膠質(zhì)區(qū)存在大量參與背角痛覺信號(hào)調(diào)節(jié)的內(nèi)源性阿片肽 ( 腦啡肽和強(qiáng)

9、啡肽 ) 、中間神經(jīng)元及各類阿片受體。,（ 2 ）腦水平的調(diào)控：內(nèi)源性痛覺調(diào)制的重要結(jié)構(gòu)位于腦部的下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) (PAG) 是內(nèi)源性痛覺調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要結(jié)構(gòu)。,（ 3 ）下行痛覺易化系統(tǒng)：通過降低痛閾值 ( 敏化 ) 提高機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)能力，也使患者表現(xiàn)出對疼痛高度敏感。,（ 4 ）下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：阿片肽是下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)中最重要的激活及調(diào)節(jié)因子。人體自身鎮(zhèn)痛潛能在較大程度上受內(nèi)

10、源性阿片肽釋放及其參與的下行痛覺調(diào)控的影響。痛覺調(diào)控系統(tǒng)還參與止痛藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制過程。外源性阿片也是通過激活腦、脊髓背角、神經(jīng)節(jié)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。三環(huán)類抗抑郁藥則是通過選擇性抑制神經(jīng)末梢對神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和 5- 羥色胺的再攝取發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用。,二、慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制      除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，慢性疼痛的發(fā)生還有表現(xiàn)出不同于急性疼痛的特殊發(fā)生機(jī)制： 

11、;     1 、傷害感受器過度興奮：反復(fù)慢性刺激促使脊髓背角細(xì)胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生逆向動(dòng)作電位 ( 由神經(jīng)傳至感受器 ) 。儲(chǔ)存在神經(jīng)末端的化學(xué)物質(zhì)顆粒釋放 P 物質(zhì)和神經(jīng)生長因子，提高了傷害感受器的興奮性，增強(qiáng)外周痛覺信號(hào)向中樞的傳遞。因此，嚴(yán)重的慢性疼痛患者甚至可能在無任何刺激的情況下也會(huì)感覺到疼痛。,2 、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)：慢性疼痛常表現(xiàn)為在組織損傷愈合后的持續(xù)性

12、疼痛。神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)元的異位電活動(dòng)是痛覺異常的生理基礎(chǔ)。神經(jīng)損傷引起的痛覺異常通常與神經(jīng)損傷方式有關(guān)。神經(jīng)損傷誘發(fā)異位電活動(dòng)的發(fā)放形式與正常神經(jīng)末梢受刺激產(chǎn)生的傳入活動(dòng)具有明顯的差別，受損神經(jīng)可以在無任何外部刺激的條件下產(chǎn)生高頻簇狀放電，導(dǎo)致痛覺過敏和感覺異常。,3 、痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體異常：在慢性疼痛過程中，痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體發(fā)生異常變化。     4 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)：慢性疼痛的

13、“疼痛記憶”表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號(hào)依然持續(xù)存在。這種“疼痛記憶”并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)?！疤弁从洃洝睂⑦M(jìn)一步加重慢性疼痛對患者認(rèn)知行為和精神心理的損害,（一）腹痛的解剖基礎(chǔ) 腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺；后者管內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺，痛覺纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根。 簡言之，內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)隨交感

14、神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，此時(shí)，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過渡到脊髓對側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。,因此，內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動(dòng)也能通過同一感覺通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。

15、這一點(diǎn)，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。 由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節(jié)自胸到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來記住腹部相應(yīng)臟器痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)分布（表32-1）。,表32-1 體表標(biāo)志物與腹部內(nèi)臟神經(jīng)分布             

16、        體表標(biāo)志                脊 節(jié)              

17、;        劍 突                    胸 6        

18、60;            臍                       胸 10 

19、                    腹 股 溝                 腰

20、 1,腹痛的類型,（二）從神經(jīng)機(jī)制腹痛可分為三種基本類型。        1.單純性內(nèi)臟疼痛 傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺,疼痛的特點(diǎn)： ①深部的鈍痛或灼痛；          

21、60;          ②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；                     

22、 ③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；                      ④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。,2．牽涉痛 交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽

23、涉性內(nèi)臟痛。前者實(shí)際上是一種體神經(jīng)的機(jī)制，例如，當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時(shí)，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進(jìn)入頸維3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的。,其疼痛的特點(diǎn)為： ①多為銳痛，程度較劇烈；    ②位置明確，在一側(cè)；    ③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。 此種疼痛在臨床上

24、的  意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質(zhì)性病變而非功能性。,3．腹膜皮膚反射痛 只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機(jī)制。脊髓神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。,疼痛的特點(diǎn)為： ①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)； ②程度劇烈而持續(xù)； ③伴有局部腹肌強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。,在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實(shí)際

25、上常為混合型，可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí)，隨時(shí)間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。,二、腹痛的病因 &

26、#160;    （一）腹部病變             1．腹膜刺激或炎癥 包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等）引起的病變。          &

27、#160; 2．空腔臟器的梗阻 包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。,3．供血失常 ①栓塞與血栓形成；  ②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。  4．支持組織的緊張與牽拉 如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。  5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。,（二）腹外鄰近器官

28、的病變             1．胸腔病變 例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。           2．盆腔病變 包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如

29、，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部兩側(cè)，向后腰及腹股溝放射。           3．胸腰椎病變 有時(shí)疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細(xì)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。,（三）新陳代謝紊亂與各種毒素的影響 糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。  

30、 （四）神經(jīng)源性          1．器質(zhì)性 如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。         2．功能性 包括中空臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。,三、臨床常見類型的腹痛   （一

31、）食管 脊髓節(jié)段為胸1～胸6。                ①疼痛的部位常在胸骨后；               ②疼痛常在病變水平； 

32、60;             ③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。,（二）胃與十二指腸 脊髓節(jié)段為胸7～胸9。           ①部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左側(cè)，偶爾可在乳頭水平和臍之間； &#

33、160;         ②疼痛加重時(shí)，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū)；               ③可具有以下特點(diǎn)：與飲食有關(guān)；可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；

34、消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。,（三）胰腺 脊髓節(jié)段為胸12～腰2。          ①疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛；一般說來，頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側(cè)；          ②疼痛?？筛杏X于腰

35、背部；          ③疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時(shí)可以輕微。,（四）膽道 脊髓節(jié)段為胸6～胸10，主要為胸9。             ①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；  

36、         ②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；              ③疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū)；        

37、0;     ④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。,（五）小腸 脊髓節(jié)段為胸10。           ①疼痛部位在臍周；          ②通常為絞痛性質(zhì)。,（六）結(jié)腸 脊髓節(jié)段為胸8～

38、胸12。           ①部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；            ②疼痛可為絞痛性質(zhì)；  &#

39、160;         ③可因排便或排氣而減輕；            ④可伴有排膿血或粘液。,（七）腎與輸尿管 脊髓節(jié)段為胸12～腰1。        

40、     ①解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛；             ②泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)；           

41、   ③可伴有排尿痛或血尿。,（八）婦科疾病 與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。 特點(diǎn)如下：               ①疼痛部位主要在下腹；      

42、0;        ②與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；               ③可有內(nèi)出血癥狀；          &#

43、160;    ④陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。,四、急腹癥的診斷與鑒別診斷 （一）病史采取和癥狀分析      1．問腹痛： 由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關(guān)腹痛的情況。      （1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價(jià)值，在鑒別診斷上很有重要,【 上 腹 部

44、】  右上 ： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等 右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎  中上： 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒  左上 ：急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等 左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或

45、腎盂炎、心絞痛 臍 周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等 各種藥物或毒素引起的腹痛,【下 腹 部  】  右下： 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等 右輸尿管結(jié)石  下腹： 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè) 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎

46、等  左下： 腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等 左輸尿管結(jié)石,（2）腹痛的性質(zhì)：通過對腹痛性質(zhì)的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結(jié)石等，并常有陣發(fā)性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴(kuò)散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴(kuò)張等所致。,（3）腹痛的程度：有時(shí)和病變嚴(yán)重的

47、程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應(yīng)差的病人，有時(shí)病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。,（4）腹痛的放射或轉(zhuǎn)移：由于神經(jīng)分布的關(guān)系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛

48、。根據(jù)這些特點(diǎn)，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。,2．問病程： 包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。 腹痛發(fā)生的時(shí)間結(jié)合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關(guān)系，如發(fā)病時(shí)間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出血。此外，腹痛發(fā)生的時(shí)間對我們考慮應(yīng)采取何種診斷性措施亦有關(guān)系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時(shí)

49、，需要進(jìn)一步的觀察。又如，在病程1～2h之內(nèi)的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時(shí)間重復(fù)取血才能確定診斷。,穿孔或腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結(jié)石。,3．問嘔吐： 胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等），對判斷梗阻的部位

50、和原因等都有重要的意義。,4．問有關(guān)癥狀 ：如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。,5．問誘因 ：一些急腹癥有時(shí)和一定的誘發(fā)因素有關(guān)。例如飲酒和進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾??；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可

51、因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。,6．問往史： 過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。,7．問月經(jīng) ：對女病人要問月經(jīng)。末次月經(jīng)的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經(jīng)及停經(jīng)后有無再出血，血量與以往月經(jīng)量是否相同等，都應(yīng)仔細(xì)詢問。,8．問治療 應(yīng)了解患者過去的治療經(jīng)驗(yàn)，這次疾病發(fā)作后用了哪些

52、治療及其對治療的反應(yīng)，作為診斷和處理的參考。,（二）體格檢查    1．要重視周身情況 觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。 對周身情況的觀察在急腹癥是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要作一些緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜、給氧等，然后再作進(jìn)一步的檢查。,對危重病人，檢查的順序

53、有時(shí)也不能按一般常規(guī)，也不能過于繁鎖；可重點(diǎn)地進(jìn)行問診和最必要的體檢后先進(jìn)行搶救生命的處理，待情況允許再作詳細(xì)檢查。這一點(diǎn)是與對待一般疾病有區(qū)別的。,2．腹部檢查 要重點(diǎn)注意下列各點(diǎn)。    （1）觀察腹部外形有無膨?。河袩o彌漫性脹氣，有無腸型的蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限等。,（2）壓痛與肌緊張：      ①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常

54、為下面有炎癥的表現(xiàn)。       ②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。       ③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強(qiáng)直，為中空臟器穿孔引起腹膜炎的表現(xiàn)。,對于急腹癥，觸診的手法要輕柔；先檢查正?；蛱弁摧p的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。&#

55、160;    誘導(dǎo)反跳痛有兩種方法：       ①在病變部位的腹壁上輕輕進(jìn)行叩診；       ②讓患者咳嗽。這樣，即可引出反跳痛。,（3）腹部有無腫塊：炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。要注意腫塊的部位、大小、壓痛、

56、質(zhì)地（軟、硬、囊性感）、有無雜音及活動(dòng)度等。,（4）肝濁音界和移動(dòng)性濁音：肝濁音界消失，對胃腸穿孔有一定的診斷意義。但有時(shí)肺氣腫或結(jié)腸脹氣可使肝濁音界叩不出。此外，胃腸穿孔時(shí)，肝濁音界也不一定都消失，這決定于穿孔的大小和檢查時(shí)間的早晚。所以，要輔以腹部X線透視。少量積液時(shí)不容量發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但發(fā)現(xiàn)時(shí)對腹膜炎的診斷很有意義，可用診斷性穿刺來證實(shí)。,（5）聽診：對腸鳴音的改變要連續(xù)觀察，要重視音調(diào)的改變，如金屬音、氣過水聲等，高亢的腸鳴音

57、結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。,3．直腸、陰道檢查 對于下腹部的急腹癥，直腸檢查有時(shí)可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的腫塊。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。,（三）實(shí)驗(yàn)室診斷   1．化驗(yàn) 血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗(yàn)。懷疑卟啉病要測尿紫質(zhì)；疑鉛中毒應(yīng)查尿鉛。,2．X線檢查 作胸腹透視目的在于觀察胸部

58、有無病變，膈下有無游離氣體，膈肌的運(yùn)動(dòng)度以及腸積氣和液平面。有時(shí)需攝腹部平片（取立位或側(cè)臥位）。當(dāng)懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時(shí)可行鋇灌腸檢查。,3．B型超聲診斷 近年來B型超聲檢查在急腹癥的診斷中起重要作用，可以發(fā)現(xiàn)膽系的結(jié)石，膽管的擴(kuò)張和胰腺、肝脾的腫大等。對于腹腔少量的積液，B超檢查較腹部叩診為敏感。在宮外孕的診斷中，有時(shí)可看到子宮一側(cè)胎兒的影象或輸卵管內(nèi)的積液。B超對于腹內(nèi)的囊腫和炎性腫物也有較好的診斷價(jià)值。,4．診斷性穿刺及其他

59、對于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。目前較多采用超聲定位下的細(xì)針穿刺，既準(zhǔn)確，且安全。對穿刺物應(yīng)立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細(xì)胞培養(yǎng)。對婦科急腹癥患者有時(shí)需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。,5．手術(shù)探查 當(dāng)診斷不能確定，內(nèi)科治療不見好轉(zhuǎn)而病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。,五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)  （一）診斷原則 對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下三個(gè)問題。 

60、1．有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點(diǎn)之前，絕不能掉以輕心，并要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時(shí)治療。  2．是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。  3．腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要?dú)w結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷。,（二）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)    1．急腹癥的及時(shí)和正確的診斷，不

61、單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責(zé)任心，才能認(rèn)真仔細(xì)地觀察病人，有時(shí)需要不分節(jié)、假日，夜以繼日地工作。     2．早期正確的診斷，必須有一個(gè)科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度；應(yīng)提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還是善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真”，學(xué)會(huì)運(yùn)用唯物辯證法，抓住主要矛盾。,3．要注意觀察和隨診。我們對于疾病的認(rèn)識(shí)，不但常常受著科學(xué)條件和技術(shù)條件的限制

62、，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以，必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點(diǎn)對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。例如急性闌尾炎，在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，腹痛往往在臍周，但10余小時(shí)后則每每呈現(xiàn)出典型的右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛。故醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真觀察病情的變化，對于一時(shí)不能確診而病情又有危險(xiǎn)的病人，不要輕易放過。,4．急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。