2016年7月個(gè)案查房

1、2016年7月護(hù)理查房,一例直腸癌合并子宮肌瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理,一、查房目標(biāo),,了解直腸癌手術(shù)方式,熟悉直腸癌病因、臨床表現(xiàn)及檢查方法,掌握直腸癌的圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī),掌握子宮肌瘤圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn),二、病史匯報(bào),,,,姓名：龔存秀,床號(hào)：18床,,女,54歲,,,農(nóng)民,年 齡,住院號(hào),文化程度,職 業(yè),性 別,,患 者,201624127,初中,工人,二、病史匯報(bào),患者系“大便習(xí)慣改變6月伴間斷便血20天”入院，主要表現(xiàn)：患者于6月

2、前無(wú)明顯誘因下出血腹瀉，為粘液樣便，近20天加重，腹瀉10次/天，有鮮血覆于表面。2016.7.4我院大便隱血++，CEA86.42ng/ml，婦科B超：多發(fā)性子宮肌瘤，宮體較大，較大肌瘤約7.6*6.7cm，腸鏡示：直腸腫物（病理未歸），患者左側(cè)臥位直腸指檢距肛緣6cm可觸及一質(zhì)軟腫塊，退指指套染血。為求進(jìn)一步治療于7月13日以“直腸腫物”收住我科。,二、病史匯報(bào),病程中無(wú)惡心反酸，無(wú)胸悶、發(fā)熱、氣喘，飲食睡眠可，食欲正常，近期體重未

3、見明顯下降。既往史：者主訴無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史、無(wú)傳染病史。手術(shù)史：子宮肌瘤切除術(shù)。否認(rèn)吸煙史、否認(rèn)飲酒史入院時(shí)查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，上腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。,二、病史匯報(bào),,,,,,,,,入院情況,生命體征：T：36.4℃P：72次/分R：18次/分BP：135/74mmHg,護(hù)理評(píng)估:日常生活功能評(píng)估：105分;Braden評(píng)分：23分;Morse評(píng)分：0分;

4、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分：1分；深靜脈血栓評(píng)分：8分,二、病史匯報(bào),,二、病史匯報(bào),7.14：血生化：葡萄糖為15.50mmol/l7.16：糖化血紅蛋白Ala：1.20（0~1.6） 糖化血紅蛋白Alb：1.30↑（0~0.6） 糖化血紅蛋白Alc：12.50↑（4.8~6） 糖化血紅蛋白Al：15↑（5~8）7.20:C-肽（空腹）：0.25↓Pmol/ml（0

5、.4~0.7）,二、病史匯報(bào),7.14胸腹部CT：腹盆腔巨大占位，盆腔多發(fā)小結(jié)節(jié)影。心電圖：竇性心率。7.17內(nèi)分泌科會(huì)診結(jié)果：糖尿病處理：1、糖尿病飲食；2、測(cè)空腹、早中餐后、睡前及1Am血糖；3、予以甘精胰島素14-16單位皮下注射，普通胰島素早4u中6u晚4u餐前30min皮下注射；4、預(yù)防低血糖。7.20婦科會(huì)診：建議臺(tái)上會(huì)診,二、病史匯報(bào),,,,,,,,,洗澡更衣,,,,,,,CVC,,,,,,宣教,,術(shù)前準(zhǔn)備,,,,

6、陰道沖洗,洗澡更衣,,陰道沖洗,二、病史匯報(bào),7.20：CVC置管腸道準(zhǔn)備：術(shù)前三天流質(zhì)飲食，口服石蠟油；術(shù)前一天下午口服聚乙二醇電解質(zhì)2盒；術(shù)前一天晚和術(shù)晨清潔灌腸?；颊吣c道準(zhǔn)備較理想。陰道沖洗：予碘伏0.5%200ml+NS100ml陰道沖洗Tid。,二、病史匯報(bào),術(shù)前血糖表,二、病史匯報(bào),2016年7月25日患者在全麻下行“直腸癌（Dixon）根治術(shù)+全子宮附件切除術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)無(wú)明顯腹水，子宮明顯增大，約20*20

7、cm大小，腫瘤位腹膜反折上方約3cm，約3*2cm大小，侵及漿膜，繞腸管一周，腸系膜未及明顯腫大淋巴結(jié)，周圍臟器未見明顯異常。手術(shù)順利，于15:10安返病房。術(shù)后診斷：直腸癌、子宮肌瘤、糖尿病、高血壓,二、病史匯報(bào),,,,,,,,,術(shù)后情況,生命體征：T：36.8℃P：89次/分R：18次/分BP：158/80mmHg,護(hù)理評(píng)估:日常生活功能評(píng)估：10分;Braden評(píng)分：18分;Morse評(píng)分：45分;導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：1

8、2分；營(yíng)養(yǎng)評(píng)分：3分深靜脈血栓評(píng)分：15分；疼痛：4分,二、病史匯報(bào),術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，止血、抗感染、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，切口予腹帶加壓包扎。術(shù)后有保留導(dǎo)尿管、肛管、盆腔引流管各一根，各引流管引流情況如下：,二、病史匯報(bào),,二、病史匯報(bào),7月27日，患者痰液可自行咳出，積極配合治療，生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護(hù)、吸氧。指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)。7月28日為更好調(diào)節(jié)血糖，遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，術(shù)后血糖波動(dòng)在4.8~15.

9、8 mmol/l。7月29日患者肛門排氣，拔除肛管。7月29日血常規(guī)示：血紅蛋白為83g/l，7月31日和8月1日予B型Rhd（+）去白懸浮紅細(xì)胞靜脈輸注。,,定義及流行病學(xué)特點(diǎn),? 直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。? 直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5：1；低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的65%-75%，絕大數(shù)癌腫可在指檢時(shí)觸及；? 青年人（小于30歲）直腸癌比例高

10、，約占10%-15%，發(fā)病率隨著年齡增加而上升，性別差異不大。,分型,（1）大體分型：可分為三類。 1）腫塊型：又稱菜花型癌。癌腫向腸腔內(nèi)突出，浸潤(rùn)腸壁少，癌腫增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，預(yù)后較差。 2）潰瘍型：多見，占50％，向腸壁深層生長(zhǎng)，并向四周浸潤(rùn)，易出血，分化程度低，較早轉(zhuǎn)移。 3）狹窄型：少見，又稱浸潤(rùn)性。癌腫沿腸壁蔓延浸潤(rùn)，易引起腸壁狹窄，轉(zhuǎn)移早且預(yù)后差。,分型,（2）組織學(xué)分類 1）腺癌：最為多見，約占75

11、％～85％。 2）黏液腺癌：約占10％～20％。由分泌黏液的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌組織內(nèi)有大量黏液為特征，惡性程度較高。 3）未分化癌：癌細(xì)胞小，形態(tài)較一致，預(yù)后最差。 4）其他：鱗狀細(xì)胞癌等。,臨床表現(xiàn),早期局限于粘膜，可無(wú)任何癥狀，有時(shí)有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時(shí)可出現(xiàn)下列三組癥狀: （一）排便異常 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，排便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。 （二）糞便反

12、常 如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。,臨床表現(xiàn),（三）梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。若侵犯了周圍組織器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀。,治療原則,直腸癌的治療原則上是以手術(shù)切除為主的綜合治療，主要治療手段有： 1、手術(shù)治療：凡能切除的直腸癌如無(wú)手術(shù)禁忌證，都應(yīng)盡早施行手術(shù)。術(shù)式有：局部切除術(shù)，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)），經(jīng)腹腔直腸癌切除

13、術(shù)（Dixon手術(shù)），Hartmann手術(shù)等。 2、放射治療：作為手術(shù)切除的輔助療法有提高療效的作用。術(shù)后放療適用于晚期病人、手術(shù)未達(dá)到根治后術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。 3、化療：作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5年生存率。,,,你知道直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑嗎？,,,轉(zhuǎn)移途徑,,內(nèi)鏡檢查直腸指檢X線鋇餐檢查CT實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,,,什么是Dixon術(shù)式？,,經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)）切除范圍：該手術(shù)需要切除足夠長(zhǎng)的

14、乙狀結(jié)腸和直腸，并清掃相應(yīng)的系膜及周圍組織及相應(yīng)的淋巴腺。切除后行結(jié)、直腸端端吻合。若吻合平面較低時(shí)可借助吻合器進(jìn)行。該手術(shù)可保留肛門，若切除徹底時(shí)是比較理想的手術(shù)方式。,三、術(shù)前護(hù)理,I遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄血糖的變化遵醫(yī)囑正確使用胰島素給予飲食指導(dǎo)觀察有無(wú)低血糖反應(yīng),7月14日,高血糖（BS： 15.50mmol/l ）,患者血糖正常（6.2mmol/l）,P1,O1,7月24日,三、術(shù)前護(hù)理,I健康宣教，講述手術(shù)及麻醉的相

15、關(guān)知識(shí)。向患者介紹皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備的意義及配合方法。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、有效咳嗽咳痰及床上翻身的重要意義及方法。,7月20日,知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí),患者掌握術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí),P2,O2,7月24日,三、術(shù)前護(hù)理,,7月20日,中心靜脈置管護(hù)理,P3,I妥善固定管道，防止滑脫定期換藥，預(yù)防感染輸液前后用BD預(yù)沖沖封管，防止堵管班班交接,中心靜脈置管護(hù)理符合要求,8月2日,O3,四、術(shù)后護(hù)理,I嚴(yán)密觀察生命體

16、征變化，予心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持觀察切口滲血滲液的情況觀察引流液的顏色、量及性狀觀察陰道口有無(wú)滲血避免劇烈活動(dòng),7月25日,出血,Pc,患者未發(fā)生出血,O1,7月28日,四、術(shù)后護(hù)理,I向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間認(rèn)真聽取主訴，鼓勵(lì)患者說出自己感受并及時(shí)解釋疼痛原因及持續(xù)時(shí)間情況允許時(shí)給予半臥位、指導(dǎo)患者在咳嗽翻身時(shí)注意保護(hù)切口 患者家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛提供安靜、安全

17、的舒適環(huán)境必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑,7月25日,疼痛（4分）：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),P2,患者疼痛較前緩解（2分）,O2,7月29日,四、術(shù)后護(hù)理,I向患者及其家屬說明各引流管的位置及意義，告知注意事項(xiàng)妥善固定各引流管，標(biāo)注管道名稱及外露長(zhǎng)度觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄每日在無(wú)菌操作下更換引流袋引流袋應(yīng)低于引流口水平面，防止逆行感染，并定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢,7月25日,有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分：12分）,P3,未發(fā)生導(dǎo)

18、管滑脫（8分）,O3,8月2日,四、術(shù)后護(hù)理,I加強(qiáng)溝通，了解患者所需，并及時(shí)給予幫助日常用品放于患者易取處每日倆次口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及面部清潔加強(qiáng)巡視，并按時(shí)協(xié)助患者翻身和活動(dòng),7月25日,自理能力缺陷（生活功能評(píng)分：10分）,P4,生活能部分自理（評(píng)分：65分）,O4,7月30日,四、術(shù)后護(hù)理,I妥善安置患者，應(yīng)用防護(hù)欄懸掛防墜床標(biāo)識(shí)留陪護(hù)1人加強(qiáng)巡視發(fā)生墜床時(shí)采用墜床處理預(yù)案,7月25日,有墜床的風(fēng)險(xiǎn)（Mors

19、e：45分）,P5,未發(fā)生墜床（35分）,O5,8月2日,四、術(shù)后護(hù)理,I觀察患者雙下肢有無(wú)紅腫熱痛早期指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，行雙下肢按摩，早期下床活動(dòng)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)D-二聚體的變化動(dòng)態(tài)評(píng)分,7月25日,有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)（評(píng)分：16分）,P6,未發(fā)深靜脈血栓,O6,8月2日,四、術(shù)后護(hù)理,I加強(qiáng)溝通，評(píng)估患者接受知識(shí)能力和及時(shí)了解患者所需告知患者及家屬術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的方法及重要性告知患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，預(yù)防并發(fā)癥和不良

20、事件發(fā)生,7月25日,知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、鍛煉和注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí),P7,患者掌握術(shù)后康復(fù)、鍛煉和注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí),O7,7月28日,四、術(shù)后護(hù)理,I保持引流通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄觀察患者切口滲出情況按時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化加強(qiáng)溝通，及時(shí)了解患者有無(wú)腹痛及性質(zhì),7月28日,吻合口瘺,Pc,患者未發(fā)生吻合口瘺,O8,8月2日,四、術(shù)后護(hù)理,I給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)支持遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血生化、血常規(guī)

21、予活動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)食欲,7月29日,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,P9,子宮肌瘤,子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，好發(fā)年齡為30~50歲。,病因,病因：可能與體內(nèi)雌激素水平較高和長(zhǎng)期刺激 有關(guān),臨床表現(xiàn),子宮出血 ：為子宮肌瘤最主要的癥狀腹部包塊及壓迫癥狀疼痛： 一般情況下子

22、宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛白帶增多不孕與流產(chǎn)貧血,治療,1.隨診觀察 如患者無(wú)明顯癥狀，且無(wú)惡變征象，可定期隨診觀察。2.藥物治療： 肌瘤小于2個(gè)月子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或體質(zhì)較差不易手術(shù)患者。,治療,3.手術(shù)治療（1）肌瘤切除術(shù) ：將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術(shù)，主要用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過多；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜

23、下肌瘤；肌瘤生長(zhǎng)較快但無(wú)惡變者。,治療,（2）子宮切除術(shù) ：癥狀明顯者，肌瘤有惡性變可能者，無(wú)生育要求，宜行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可選用全子宮切除或次全子宮切除，年齡較大，以全子宮切除為宜。術(shù)前須除外宮頸惡性疾病的可能性。（3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 通過放射介入的方法，直接將動(dòng)脈導(dǎo)管插至子宮動(dòng)脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達(dá)到肌瘤萎縮甚至消失。,病情觀察,陰道出血： 術(shù)后2~3天可有少量陰道流血，行子