cabg個案查房課件

1、冠脈搭橋術(shù)個案查房,一般資料,患者：12床，張某，女，55歲，主訴“反復(fù)心慌一年余，加重伴胸悶3月”，于2015-08-17入住我科。,現(xiàn)病史,患者一年前無明顯誘因開始出現(xiàn)心慌不適，心慌癥狀偶爾發(fā)作，無胸悶、胸痛、氣喘不適，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“速效救心丸”口服，效果尚可。3月前，患者心慌癥狀發(fā)作頻繁，且口服藥物效果不佳，加重伴胸悶不適，多于較重體力活動后出現(xiàn)，靜息狀態(tài)下無氣喘胸悶癥狀，夜間可平臥入眠?；颊咧翓|?？h醫(yī)院就診，予住院輸液

2、治療，效果不佳。患者2月前至我院門診就診，查心臟彩超示：“二尖瓣中度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全，少量反流，EF58%?！被颊呤嗵烨耙蜓蛑廖以壕驮\，收住入泌尿外科，予調(diào)整抗凝治療?，F(xiàn)患者血尿癥狀好轉(zhuǎn)，來我科就診擬行手術(shù)治療，病程中患者無心前區(qū)疼痛、頭痛、暈厥、抽搐、昏迷、咯血、關(guān)節(jié)疼痛、咳泡沫痰史。無高血壓、冠心病、糖尿病、胃潰瘍病史。,既往史：平素體質(zhì)一般。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史，否

3、認(rèn)藥物及食物過敏史，10年前有“耳聾”病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。國家計劃免疫預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)輸血史。個人史：出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。已婚，配偶體健。月經(jīng)及生育史： 已絕經(jīng)。生育史：3-0-0-3 。家族史：：無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。,護(hù)理查體,脈率：78次／分，血壓：136／85mmHg，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，無

4、干濕羅音。心率78次／分，心律絕對不齊。心尖區(qū)可聞及中度舒張中晚期隆隆樣雜音。P2 增強。無心包摩擦音。腹平軟，肝脾肋下未及腫大。無杵狀指，雙下肢無浮腫。,心臟彩超(2015-06-20 本院）：“二尖瓣中度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全，少量反流，EF58%?！毙碾妶D(2015-08-17 本院）：心房顫動，心室率102次/分。,輔助檢查,入院診斷,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全三尖瓣輕度關(guān)閉不全心房顫動心功能II級耳聾

5、,治療經(jīng)過,入院后給予強心、利尿、抗凝等治療，完善相關(guān)術(shù)前檢查。2015-08-24患者轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠脈造影檢查提示：第一對角支近段狹窄90%；2015-09-01患者在全麻體外循環(huán)下行“二尖瓣機械瓣膜置換+冠狀動脈旁路移植術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療；術(shù)后第1天拔除氣管插管，2015-09-03轉(zhuǎn)回普通病房，予多巴胺、硝酸甘油維持心功能，予強心、利尿、調(diào)脂、擴(kuò)冠、抗凝、化痰、保護(hù)消化道粘膜等治療，加強營養(yǎng)支持、加強體療，控制水入量。病程

6、中患者血糖高，予胰島素對癥治療，控制飲食。術(shù)后第 4天，拔除心包縱膈引流管。2015-09-15 患者術(shù)后恢復(fù)順利，一般情況好，常規(guī)復(fù)查心電圖、胸片、心臟彩超等檢查無特殊，予出院。,術(shù)后主要存在護(hù)理問題,清理呼吸道無效活動無耐力疼痛焦慮知識缺乏有感染的危險有皮膚完整性受損的危險有電解質(zhì)紊亂的危險潛在并發(fā)癥：出血、低心排綜合征、腎衰竭,清理呼吸道無效---與術(shù)后咳痰無力及痰液粘稠有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰，肺部痰鳴

7、音及啰音減少。 護(hù)理措施：評估病人氣道痰液量及粘稠度；保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預(yù)防脫水致痰液黏稠； 加強體療，定時翻身、拍背，鼓勵病人有效咳嗽、咳痰，必要時予以吸痰；霧化吸入每日2-3次；遵醫(yī)囑靜脈運用抗炎及化痰藥物。護(hù)理評價：患者呼吸道通暢，痰液及時吸出，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及肺部啰音,活動無耐力---與手術(shù)創(chuàng)傷所致乏力、倦怠有關(guān),,護(hù)理目標(biāo)：病人活動耐力增加，逐步增加活動量。護(hù)理措施：

8、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物；保持病室安靜，減少對病人的干擾，保證充足的睡眠；鼓勵患者早期床上活動，做深呼吸運動、踝泵運動、自行翻身和坐起，若病情允許，盡早下床活動。護(hù)理評價：病人能自行下床活動，活動耐力增加。,疼痛---與手術(shù)切口有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕護(hù)理措施：運用疼痛評分，評估和了解疼痛的程度；將病人安置于舒適臥位，指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時用手按扶切口部位，減少對切口的張力性刺激；鼓

9、勵病人表達(dá)疼痛的感受，并提供簡單的解釋；遵醫(yī)囑運用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。護(hù)理評價：患者疼痛減輕,焦慮：與術(shù)后不適、擔(dān)心疾病預(yù)后及住院費用有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，能主動配合術(shù)后治療和護(hù)理。護(hù)理措施：鼓勵病人表達(dá)并穩(wěn)定其情緒；經(jīng)常詢問病人，重視其主訴，及時采取措施解除切口疼痛、腹脹、尿潴留等不適；指導(dǎo)病人正確面對疾病和預(yù)后，告知其相關(guān)治療過程，提高病人對疾病的認(rèn)識，調(diào)整好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑以減輕焦

10、慮。護(hù)理評價：病人情緒穩(wěn)定，能主動配合術(shù)后治療和護(hù)理。,知識缺乏：缺乏有關(guān)冠心病圍手術(shù)期護(hù)理的知識,護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識，能有效配合。護(hù)理措施：對病人進(jìn)行有關(guān)冠心病圍手術(shù)期護(hù)理知識的宣傳和指導(dǎo)；告知進(jìn)食清淡、低脂肪、低膽固醇和高蛋白飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。護(hù)理評價：患者及家屬理解并配合。,有感染的危險---與手術(shù)切口及靜脈置管有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生感染。護(hù)理措施：嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，

11、嚴(yán)格無菌操作；注意觀察傷口愈合情況，按時換藥；中心靜脈置管處每周兩次更換貼膜，消毒范圍大于貼膜，如有污染，血跡及時更換；鼓勵病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺炎的發(fā)生；遵醫(yī)囑使用抗生素；保持病室清潔，每日空氣消毒機消毒2次；限制探視人數(shù)，接觸病人前后均需消毒及洗手。護(hù)理評價：患者無感染癥狀發(fā)生，切口愈合好，無滲血滲液。,有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損。護(hù)理措施：定時翻身拍背，

12、避免牽拉摩擦，注意保護(hù)皮膚；觀察患者骶尾部，骨突等處的皮膚情況，予軟枕抬高四肢；保持床單元清潔、干燥、平整；勤擦身，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持身體干燥，勤剪指甲。護(hù)理評價：患者皮膚完整無破損。,有體液不足的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者體液平衡得以維持，循環(huán)功能穩(wěn)定。護(hù)理措施：觀察病人尿液的顏色和量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，為補液提供有效的依據(jù)。  觀察病人皮膚、粘膜及肢體溫度；  根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、

13、呼吸，并及時記錄。護(hù)理評價：患者體液平衡得以維持，循環(huán)功能穩(wěn)定。,有電解質(zhì)紊亂的危險：與液體在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移及利尿有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：檢驗指示維持正常的電解質(zhì)水平。護(hù)理措施：定期檢查記錄血電解質(zhì)情況；監(jiān)測心電圖的改變：有無寬大畸形的QRS波，ST段改變和房室傳導(dǎo)阻滯等；維持水電解質(zhì)平衡，遵醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)。護(hù)理評價：患者電解質(zhì)各項指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)。,潛在并發(fā)癥：出血、低心排綜合征、腎衰竭,護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后并發(fā)癥得以預(yù)防或及時

14、發(fā)現(xiàn)和治療，術(shù)后恢復(fù)順利。護(hù)理措施：出血：1、密切監(jiān)測生命體征變化 ； 2、觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如引流液每小時 >200 ml、短時期內(nèi)有大量血性液體引流出或引流液中有血液或凝血塊，都提示可能有外科性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。,低心排綜合征： 嚴(yán)密監(jiān)測病人意識、體溫、心率、血壓、中心靜脈壓、呼吸、末梢循環(huán)情況，如有異常，及時報告醫(yī)師并處理。在排除血容量不足或心包填塞等情況下，可考慮應(yīng)用硝普鈉等擴(kuò)張血管藥，

15、并輔以多巴胺、異丙腎上腺素等藥物，以減輕心臟前后負(fù)荷，增強心肌收縮力，從而控制低心排。腎衰竭：1、嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化；  2、術(shù)后早期嚴(yán)密觀察尿量、尿比重、血鉀、尿素氮和血清肌酐等指標(biāo)的變化，嚴(yán)格記錄出入量，定時做電解質(zhì)、尿常規(guī)等檢測 ； 3、尿量少時，應(yīng)限制補鉀，少用或禁用對腎功能有損害的藥物警惕ARF；4、術(shù)后早期限制液體的攝入，并適當(dāng)使用利尿劑，維持充足的尿量，防止腎功能不全。護(hù)理評價：患者術(shù)后恢復(fù)順利