有機磷中毒個案查房

1、責(zé)任護士：王志棟,ICU個案查房 有機磷農(nóng)藥中毒患者重癥監(jiān)護,責(zé)任護士：王志棟,有機磷中毒機制及臨床表現(xiàn),阿托品化及阿托品中毒區(qū)別,重點護理操作,解毒劑作用,知識要點,有機磷農(nóng)藥中毒患者重癥監(jiān)護,有機磷中毒機制及臨床表現(xiàn),我國有機磷酸酯類殺蟲劑使用

2、概況,有機磷酸酯類還作為化學(xué)戰(zhàn)劑的神經(jīng)性毒劑,有機磷酸酯類殺蟲劑約占?xì)⑾x劑的70%,高毒品種又占有機磷酸酯類殺蟲劑的70%,前言,按毒性程度（LD50）可分為： 1. 劇毒（<10mg/kg）：對硫磷（1065，一掃光）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、氧化樂果等。 2. 高毒（10-100mg/kg）：敵敵畏、甲基對硫磷、甲胺磷、稻瘟凈、保棉豐等。 3. 中毒（100-1000mg/kg）：樂果、敵百蟲、胰腺

3、甲胺磷、殺蝗松等。 4. 低度（1000-5000mg/kg）：馬拉硫磷（4049）、毒死蜱、辛硫磷、撲殺磷、嘧啶磷等。。,有機磷農(nóng)藥分類,1.,有機磷農(nóng)藥分類,低毒類,中等毒,敵敵畏 樂果等,高毒類,劇毒類,甲拌磷（3911）,氧化樂果 甲基對硫磷 對硫磷(1605) 甲胺磷 內(nèi)吸磷(1059) 等,甲拌磷（3911）,敵敵畏 樂果等,馬拉硫磷 辛硫磷等,1.少數(shù)為固體，大部分為淡黃至棕色油狀液體。2.多有類似大

4、蒜味之臭味。3.除敵百蟲外，一般不溶于水，易溶于有機溶劑和動植物油中。4.在酸性和中性溶液中較穩(wěn)定。在堿性溶液中迅速分解而失去毒性。但敵百蟲可分解為毒性更大的敵敵畏。5.對光、熱、氧較穩(wěn)定，略具揮發(fā)性，遇高熱可異構(gòu)化，加熱遇堿可以加速分解，其產(chǎn)物無毒或毒性減弱，故可用氨水、碳酸氫鈉、漂白粉、氫氧化鈉與之共同加熱以減毒。,理化性質(zhì),2.,病 因,3.,,農(nóng)藥生產(chǎn)過程,,農(nóng)藥配制與噴灑過程,生活性中毒,吸收與代謝,4.,,體內(nèi)分布,肝

5、臟>腎臟>肺>脾透過血腦屏障,代謝,氧化－毒性增強（活化作用）水解－毒性減低（解毒作用）,吸收與代謝,4.,4.,,靶細(xì)胞,乙酰膽堿乙酰膽堿酶有機磷,受體,M受體N受體中樞系統(tǒng),中毒機制和臨床表現(xiàn),4.,5.,＋,＝,有機磷農(nóng)藥中毒機制,老化,,單烷氧基磷?；疉chE單烷基磷酰化AchE,神經(jīng)末梢,突觸間隙,突觸后膜受體,AchE,有機磷,Ach,Ach,有機磷農(nóng)藥中毒機制,乙酰

6、膽堿受體的分布情況,,1、M受體： M1型：神經(jīng)系統(tǒng) M2型：主在心肌、平滑肌副交感節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上 M3型：外分泌腺上 2、N受體： N1型：植物神經(jīng)結(jié)突觸后膜上，使突觸后神經(jīng)元興奮 N2型：終板膜上，骨骼肌收縮。 3、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，M、N型受體也分布廣泛。,1）、M樣作用A、 眼：縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)痙攣、眼痛、視力下降B、 腺體：分泌增多，口吐白沫、大汗

7、淋漓C、 呼吸系統(tǒng)：腺體分泌、支氣管收縮、呼吸困難D、消化系統(tǒng)：平滑肌收縮、惡心、嘔吐、大便失禁、腹瀉E、 泌尿系統(tǒng)：逼尿肌收縮，小便失禁。F、循環(huán)系統(tǒng)：心率下降、血壓下降,急性中毒臨床表現(xiàn),1）、M樣作用A、 眼：縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)痙攣、眼痛、視力下降B、 腺體：分泌增多，口吐白沫、大汗淋漓C、 呼吸系統(tǒng)：腺體分泌、支氣管收縮、呼吸困難D、消化系統(tǒng)：平滑肌收縮、惡心、嘔吐、大便失禁、腹瀉E、 泌尿系統(tǒng)：逼尿肌收縮

8、，小便失禁。F、循環(huán)系統(tǒng)：心率下降、血壓下降,急性中毒臨床表現(xiàn),2）、N樣作用 N1：使節(jié)后神經(jīng)纖維興奮，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 N2：骨骼肌興奮，肌束顫動。而后轉(zhuǎn)入肌無力，產(chǎn)生呼吸肌麻痹3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：開始興奮，后轉(zhuǎn)入麻痹4）、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 血壓升高，心率加快，病情進(jìn)展時出現(xiàn)心率減慢，心律失常,急性中毒臨床表現(xiàn),急性中毒臨床表現(xiàn),急性中毒臨床表現(xiàn),2．煙堿樣癥狀：心動過速、血壓

9、升高；興奮(全身緊束感，肌束震顫等) ↓抑制(呼吸肌麻痹等),1．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮小；嚴(yán)重者肺水腫、大小便失禁；,3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命,Ach－乙酰膽堿；　NA－去甲腎上腺素,,臨床表現(xiàn),2、  慢性中毒：長期接觸農(nóng)藥的人，血中膽堿酯酶活性降低3、致敏作用和皮膚損害

10、：支哮，皮炎,,臨床表現(xiàn),中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面 肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡,,臨床表現(xiàn),遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2

11、w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。 趾端發(fā)麻、疼痛。腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。,,臨床表現(xiàn),中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中 毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥 過早所致。,,臨床表現(xiàn),中毒性心肌炎急性胃粘膜病變中毒性肝炎急性

12、胰腺炎中毒性腎炎,,臨床診斷,1.有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。2.典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。3.陽性的實驗室檢查結(jié)果。 （1）全血膽堿酯酶活性測定。 （2）毒物檢測。 （3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。,6.,,終止接觸,清除尚未吸收的毒物,促進(jìn)已吸收毒物排出,解毒劑的應(yīng)用,綜合對癥治療,治

13、療措施,7.,7.,清洗方式最好是沖洗,脫去污染衣物,用微溫清水肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)指甲,將中毒者撤離中毒現(xiàn)場,終止接觸,7.1,7.1,,洗胃,清除尚未吸收的毒物,,用于清醒病人方法：1.用手指壓舌根，碰觸扁桃體，產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。2.雙手壓胃部以下位置。3.輕拍背部胃的位置,7.2,時機：1.越早越好2.服毒后0.5H后最佳方法：1.注射器人工2.灌腸袋重力3.自動洗胃機4.洗胃聯(lián)合胃腸減壓頻次：72小

14、時內(nèi)1-3次，提倡反復(fù)洗胃。,洗胃液體：1.用1：5000高錳酸鉀或2％的小蘇打洗胃最佳。2.敵百蟲禁用3.采用溫開水安全4.口服補液鹽Ⅱ液體溫度：一般在25—30℃。體位：左側(cè)臥位最佳，必要時變換體位和輕壓胃部,徹底洗胃的指標(biāo)1.洗出胃液清澈，無農(nóng)藥氣味；2.用高錳酸鉀洗胃時，洗出胃液除清澈、無異味外，其顏色與進(jìn)胃時顏色一致，即紫紅色；3.如條件允許，應(yīng)測定洗出胃液的農(nóng)藥濃度，以測不到農(nóng)

15、藥為準(zhǔn)。,,洗胃,三“管”齊下,大黃最佳,導(dǎo)瀉液體：1.20％硫酸鈉或硫酸鎂2.20％甘露醇3.大黃4.開塞露,方法：1.胃管注入2.灌腸3.按摩乙狀結(jié)腸區(qū)，刺激了腸蠕動，加速毒物的排泄,重度有機磷農(nóng)藥中毒大黃導(dǎo)瀉合理用量的護理研究,2004 重度有機磷農(nóng)藥中毒甘露醇導(dǎo)瀉合理用量的護理研究,促進(jìn)已吸收毒物排出,7.3,強化利尿,血液凈化,大出大入，口服或靜滴液體，增加尿量促進(jìn)毒物排出,靜推或靜滴呋塞米或20％甘露醇,靜

16、滴碳酸氫鈉，堿化尿液，增加毒物的排出,血液置換,滴定治療,長托寧臨床效果最佳,7.4,解毒劑的應(yīng)用,阿托品：用法：1.持續(xù)泵入 2.靜脈滴入 3.間斷靜推用量：因人而異，要求達(dá)到阿托品化654-2長托寧：新型藥物。,抗膽堿藥,膽堿酯酶活化劑,有氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等以早期、足量、重復(fù)給藥為原則。不可與堿性藥物配伍，稀釋后緩慢靜脈注射。觀察常見的副反應(yīng)。如：眩暈，視物模糊，血壓升

17、高等。劑量過大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性，出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。,M1膽堿受體阻斷藥： 阿托品 哌侖西平M膽堿受體阻斷藥 M2膽堿受體阻斷藥： 阿托品 M3膽堿受體阻斷藥：

18、 阿托品、異丙基阿托品 N1膽堿受體阻斷藥N膽堿受體阻斷藥 美加明（用于降血壓） N2膽堿受體阻斷藥 琥珀膽堿 、阿曲庫胺,,,,阿托品作用,老化,單烷基/單烷氧基磷

19、酰化AChE,無效,解磷定,酶的復(fù)活,AChE,磷?；饬锥?+,R-P-(O-Ser)-AChE,磷酰化ChE,解磷定,,,,,解磷定,有機磷,磷?；饬锥?（阻止有機磷酸酯類繼續(xù)抑制AChE活性）,解磷定作用,氯解磷定（膽堿酯酶復(fù)活藥）,,,,聯(lián) 合 用 藥,阿托品（M受體阻斷藥）,M樣癥狀,N樣癥狀,中樞癥狀,有機磷中、重度中毒時必須將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。,,阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別,小白慢濕迷大紅快干醒大紅過干迷

20、,“假阿托品化”即阿托品用量不足卻出現(xiàn)瞳孔散大、煩躁不安、心率加快等阿托品化指征。出現(xiàn)“假阿托品化”時誤認(rèn)為已達(dá)阿托品化，減量過早，很容易造成反跳。造成此現(xiàn)象的原因有：① 部分中毒者發(fā)現(xiàn)早，就診快，毒物吸收尚未達(dá)高峰，短時間內(nèi)注射阿托品后即出現(xiàn)明顯的阿托品化表現(xiàn)。但隨著毒物的繼續(xù)吸收，逐漸顯示阿托品用量不足。② 膀胱脹滿急需排尿時可煩躁不安。③ 腦水腫時，患者可因頭痛、惡心嘔吐等出現(xiàn)煩躁不安。④ 中毒后機體在應(yīng)

21、激狀態(tài)下交感-腎上腺系統(tǒng)緊張性增高，出現(xiàn)心率加快、煩躁不安等。,7.5,綜合對癥治療,呼吸衰竭,中毒反跳的監(jiān)護,急性腦水腫,中間綜合癥的監(jiān)護,遲發(fā)性多神經(jīng)病的監(jiān)護,中毒性心肌炎、急性胰腺炎等,農(nóng)藥使用指導(dǎo),農(nóng)藥瓶回收,7.6,預(yù)防中毒,,,農(nóng)藥可濕性粉劑全封閉生產(chǎn)線,7.6,7.6,農(nóng)藥噴灑時的防護,7.6,農(nóng)藥安全使用操作規(guī)程,施用農(nóng)藥時,調(diào)配農(nóng)藥時,,7.6,農(nóng)藥安全使用操作規(guī)程,施用農(nóng)藥后,7.6,7.6,對農(nóng)民進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識的