有機磷農藥中毒的護理查房

1、有機磷農藥中毒的護理查房 敵百蟲中毒,蚌埠市第一人民醫(yī)院EICU,,主要內容,（一） 概述（二） 中毒途徑與機制（三） 病情評估（四） 急救原則（五） 護理措施（六） 護理查房,概述,★屬于有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物★目前在我國廣泛應用于農業(yè)生產中★對人、畜、家禽均有毒性★多成油狀或結晶狀，稍有揮發(fā)性，且有 蒜味。,,中毒途徑與機制,中毒

2、途徑 1、生產性中毒：出料、包裝、手套破損等 2、使用性中毒：直接接觸、防護不當（職業(yè)性中毒：生產、運輸、保管、使用） 3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）,中毒方式,中毒途徑與機制,毒物的分類 劇毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等 中毒：樂果、敵百蟲等 低毒：辛硫磷等,毒性程度,,中毒途徑與機制,,,,,,,毒物的吸收和代謝

3、 吸收：主要經胃腸道、呼吸道、皮膚 粘膜吸收 分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦 代謝：肝臟 排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺 體等,中毒途徑與機制,毒性機制 A 中毒機制 抑制人體內膽堿酯酶活性 B 解毒機制 與乙酰膽堿（Ach）競爭

4、 膽堿能受體,,病情評估—臨床表現(xiàn),急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。,病情評估—臨床表現(xiàn),1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流

5、淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。 ——可用阿托品對抗,病情評估—臨床表現(xiàn),2煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣 患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

6、 ——不可用阿托品對抗,病情評估—臨床表現(xiàn),3中樞神經系統(tǒng)癥狀 中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等,病情評估—臨床表現(xiàn),4其他癥狀 ?中毒后“反跳” 病情在癥狀好轉后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡 ?遲發(fā)型多發(fā)性神經病 重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮 ?中間型

7、綜合征 發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經病之前，約在中毒后1~4d突然死亡,病情評估—輔助檢查,◎血液檢查 ：全血膽堿酯酶活（CHE） 測定 ——特異性指標◎尿液檢查 ：尿液中有有機磷殺蟲藥分 解產物,病情評估—病情判斷,,急救原則—一般急救,⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場，

8、除 去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應用溫水和肥皂清洗皮膚經口中毒者應先抽出胃液和毒物， 再徹底洗胃，然后用 MgSO4導瀉眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃 ?敵百蟲不能用堿性溶液洗胃 ?對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃,,,急救原則—解毒藥物應用,⑵解毒藥物應用：早期、

9、足量、聯(lián)合、重復阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞 神經系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑 制根據(jù)病情每10min ~30min或 1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥 狀好轉或病人出現(xiàn)“阿托品化”表 現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間,阿托品化的表現(xiàn) ①瞳孔較前擴大 ②顏面潮紅 ③皮膚干燥，腺體分泌 減少

10、，無汗，口干 ④肺部濕啰音減少 ⑤心率增快,急救原則—解毒藥物應用,膽堿酯酶復能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應用，忌同時應用兩種以上解磷注射液,急救原則—對癥處理,⑶對癥處理預防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺 水腫、呼吸衰竭,,護理措施—病情觀察,1、生命體征觀察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機磷農藥中毒的特征之一3、應用阿托品的觀察

11、 A 阿托品使用的注意事項 ①阿托品不能作為預防用藥 ②阿托品心臟興奮作用強，應充分吸氧 ③及時糾正酸中毒，因為膽堿酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱 ④ 大量使用低濃度阿托品輸液時，可發(fā)生低滲，致紅細胞破壞而溶血,B 阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別,護理措施—病情觀察,護理措施—病情觀察,4、應用膽堿酯酶復能劑的觀察 早期應用，首次

12、足量，禁與堿性藥物（氨茶 堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于 肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生 反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳的先兆 癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽 困難等,護理措施—維持有效通氣功能,? 使用阿托品，減少腺體分泌? 及時清除分泌物，預防誤吸和窒息? 保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開? 維持有效通氣，鼻塞給氧，

13、人工氣道內給 氧，機械通氣,護理措施—洗胃的護理,洗胃要盡早、徹底、反復洗胃液的選擇洗胃過程中的病情觀察,護理措施—心理護理,A 根據(jù)病人不同的心理特點 予以心理疏導B 做好家屬的思想工作,Company Logo,護理查房,,,,,,一、現(xiàn)病史:患者因與家人生氣自服敵百蟲約20ml一小時余，在門診給予清水機械洗胃，待胃液澄清后轉入我科，門診給予“解磷定”及阿托品搶救處理及完善相關檢查后擬

14、“有機磷農藥中毒（敵百蟲）”收住我科。,病例報告： 患者陳玉俠，女性，59歲，于2013年5月23日12:30入院。,Company Logo,護理查房,,,,,,,,,,,三、個人史,四、生命體征,生于原籍，在原籍長大，無外地居住史。無疫區(qū)，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無吸毒史，無吸煙嗜酒史 。,生命體征：體溫36.5攝氏度，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分 血壓：92/68mmHg,Compan

15、y Logo,護理查房,,,,,,,,,五、一般狀況,神志清醒，呼吸有明顯大蒜味，無震顫，皮膚無濕潤，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，兩肺聞及少許濕羅音。,,,六、輔助檢查,五、一般狀況,2013.5.23床邊心電圖;竇性心動過緩、PR縮短 輔助檢查：膽堿酯酶10.62K U/L，白細胞計數(shù)10.6 × 10 9/L,心肌酶譜及電解質未見異常。5.24膽堿酯酶24.67KU/L，5.25膽

16、堿酯酶28.32KU/L 5.26膽堿酯酶32.22KU/L,Company Logo,,,,,七、入院診斷：急性有機磷農藥敵百蟲中毒,八、目前治療：入院后即遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護完善各項相關檢查，禁食，0.9%NS 250ml胃內沖洗Q6h下病危通知，記24小時出入量，保持呼吸道通暢，予阿托品靜脈微泵注入盡快阿托品化，抑酸，抗炎，營養(yǎng)心肌，護肝等對癥處理。,護理診斷,1.體液不足 與有機磷農藥致嚴重吐瀉有關

17、2. 清理呼吸道低效 與有機磷農藥中毒致支氣管 分泌物過多有關3.潛在并發(fā)癥 肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭4. 恐懼、焦慮 與預后有關 5.皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，農藥刺激皮膚有關,護理措施,P1:體液不足：脫水、電解質紊亂 與有機磷農藥致嚴重吐瀉、 機體消耗增加有關

18、。 I: 1、遵醫(yī)囑給予靜脈補液，記錄病人出入量。 2、觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入。 3、保持進食環(huán)境清潔，無異味， 減輕惡心刺激。 4，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測電解質,護理措施,P2: 清理呼吸道低效 與有機磷農藥中毒致支氣管分泌物過多有關 I: 1、維持有效通氣功

19、能，保持呼吸道通暢。 2、鼓勵病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時吸痰。 3、給予氧氣吸入，氧流量為3—4L/min，保持氧飽和度在90%以上。 4、解毒劑的應用。使用微泵靜注阿托品，使腺體分泌減少。應用原則為早期、足量，聯(lián)合，重復用藥。,護理措施,P3: 潛在并發(fā)癥： 肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 I: 嚴密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測血電解質。發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工

20、作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應考慮是否發(fā)生急性腦水腫。應了解全血膽堿脂酶化驗結果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。,護理措施,P4: 恐懼、焦慮 與預后有關 I:1、加強心理護理。有機磷中毒的原因多是由于

21、 患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、 不言語、無聲落淚等復雜的心理變化。護理人員應細心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、家庭背景，有針對性做好心理護理，并為患者保密。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵患者積極配合治療，去除自殺念頭。并避免患者獨處，移去床旁的危險品，防止患者再次自殺。 2、安全防護：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應加強巡視，使用床欄，必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，防

22、止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務人員）。,護理措施,P5:皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，農藥刺激皮膚有關I5:1.清水清潔皮膚更換清潔的衣服； 2.鼓勵并協(xié)助定時翻身； 3.應用氣墊床；,13、出院指導,對防護不當?shù)幕颊撸杭訌姺蓝拘坦ぷ?，講解防護知識；注意生產設備的改善與維修，防止泄露，健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；注意個人防護措施，施藥人員應經過培訓并制定安全保管制度

23、。噴灑農藥應注意：①配戴個人防護用具，避免皮膚和藥液接觸;②施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進飲食;③施藥時注意逆風向行進，藥液污染皮膚時，立即用清水清洗;④施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護用具都需用堿水浸泡，盛過農藥的容器絕對不能盛裝食品。凡有神經系統(tǒng)器質性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血ChE活力明顯低于正常者均不能從事農藥生產加工與施藥工作。,,對誤服的患者，往往都是小兒：我們教育家長嚴格管理農藥