2019-07-10哮喘中醫(yī)個(gè)案查房

1、哮喘0812床 謝宇璨 住院號19018524中醫(yī)診斷：哮喘 西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（中度）,個(gè)案查房,2019年 7月 兒科 田華 海安中醫(yī)院,目的,檢查責(zé)任護(hù)士對患者基礎(chǔ)護(hù)理措施實(shí)施情況以及患者對健康知識掌握情況，針對護(hù)理難點(diǎn)大家進(jìn)行討論,,病史匯報(bào),現(xiàn)病史： 0812床 謝宇璨 住院號 19018524，男，10歲，因“咳嗽一天，加劇伴氣喘半天”入院于2019-07-07 步入

2、病房入院時(shí)：T 36.9℃ P 135次/分 R 36次/分 體重26kg，SPO2 99%,入院時(shí)患兒咳嗽陣作，有痰難咯吐，伴氣喘、氣促，吸氣性三凹征明顯，活動(dòng)后加劇，納食欠佳，夜眠欠安，二便如常，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，證屬：痰熱壅肺證。既往史：既往有喘息病史。,,病史匯報(bào),輔助檢查血常規(guī)示：白細(xì)胞12.38*10^9/L ↑中性粒細(xì)胞# 8.32*10^9/L ↑淋巴細(xì)胞% 16.7%↓ 嗜酸性粒細(xì)胞#

3、1.42*10^9/L ↑血生化示：堿性磷酸酶 190 U/L ↑ 谷草轉(zhuǎn)氨酶 46 U/L ↑a—羥丁酸脫氫酶 338 U/L ↑乳酸脫氫酶: 388U/L ↑磷 1.67 mmol/L ↑磷酸肌酸激酶: 176 U/L ↑,,病史匯報(bào),專項(xiàng)評分Barthel評分100分 墜床評分1分,,病史匯報(bào),診斷：中醫(yī)診斷：哮喘 痰熱壅肺證 西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（中度）,,病史匯報(bào),一、兒科護(hù)理常規(guī)，

4、一級護(hù)理。普食。2019年7月9號，患兒仍咳嗽陣作，有痰不易咯吐，氣喘好轉(zhuǎn)，吸氣性三凹（-）,遵醫(yī)囑改二級護(hù)理。二、主要治療： 1、西醫(yī)以頭孢地嗪抗感染、氨溴索促排痰，霧化吸入布地奈德、特布他林解痙平喘，補(bǔ)液及對癥處理等。 2、多飲水，勤拍背，觀察體溫、呼吸等變化,,護(hù)理措施,1P:氣體交換受損：與脈絡(luò)瘀阻有關(guān) 2019-07-07 14:00護(hù)理目標(biāo):消除呼吸窘迫，維持氣道通暢 護(hù)理措施：1、提供安靜、舒適，溫度、

5、濕度適宜的環(huán)境，保持空氣流通，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)的誘因。置患兒于坐位或半臥位，以利于呼吸；2、遵醫(yī)囑給甲強(qiáng)龍應(yīng)用，并評價(jià)其效果和副作用。3、給予霧化吸入，拍背及胸部叩擊，促進(jìn)分泌物的排出。4、保證患兒攝入足夠水分。5、教會患兒及家屬做深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)。6、穴位貼敷取穴：天突、肺腧，以達(dá)宣氣通肺，消痰止咳的作用7、觀察患兒的日常生活，指導(dǎo)患兒活動(dòng)，盡量避免情緒激動(dòng)及緊張的活動(dòng)?；純夯顒?dòng)前后，監(jiān)測其呼吸、血氧飽和

6、度、心率情況，活動(dòng)時(shí)如有氣促、心率加快可給予持續(xù)吸氧并給予休息。 1O：2019-07-09 17:00患兒住院期間呼吸窘迫消除，氣道通暢。,,護(hù)理措施,2P:清理呼吸道無效：與氣血不充有關(guān)2019-07-07 15:001、保證患兒攝入足夠水分，防止分泌物干結(jié)以利于痰液的排除。2、霧化吸入后指導(dǎo)家屬正確給患兒拍背：五指并攏，稍向內(nèi)合掌呈空心狀，由下向上，由外向內(nèi)輕拍背部，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，必要時(shí)，使用吸痰器吸出痰液。2O

7、：2019-07-08 10:00經(jīng)治療護(hù)理后，痰鳴好轉(zhuǎn)。,,護(hù)理措施,3P:知識缺乏：與家長缺乏哮喘知識有關(guān)2019-07-08 14:00護(hù)理目標(biāo)：患兒家長住院期間了解哮喘相關(guān)知識護(hù)理措施：1、疾病：介紹有關(guān)用藥及防病知識，協(xié)助患兒及家長確認(rèn)哮喘發(fā)作的因素， 增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染,避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素, 家長對病情進(jìn)行監(jiān)測，辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象、癥狀及適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?；在適當(dāng)時(shí)候及時(shí)就醫(yī)，以控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作

8、2、用藥：盡量不用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘諾爾等。 3、飲食：飲食哮喘患者飲食最基本原則就是清淡、松軟，適宜多吃易消化且含纖維素豐富的食物，如絲瓜、香蕉、梨等，哮喘發(fā)作期間，患者應(yīng)少食脹氣及難以消化的食物，如豆類、馬鈴薯、地瓜等，避免腹脹壓迫胸腔而加重呼吸困難30:2019-07-10 14：00經(jīng)過護(hù)理宣教講解，患兒家屬對疾病知識及飲食有一定了解。,,護(hù)理措施,4P:焦慮：與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)2019-07-0

9、7 14：00護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒及家屬焦慮緩解護(hù)理措施：1、保持病房內(nèi)空氣清新，避免有害氣味。在哮喘發(fā)作時(shí)，安撫患兒，盡量滿足患兒合理的要求，采取措施緩解患兒的恐懼心理2、允許患兒及家長表達(dá)感情：向患兒家長解釋哮喘的誘因、治療過程及預(yù)后，指導(dǎo)家長以正確的態(tài)度對待患兒哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)安撫并鼓勵(lì)患兒，不要緊張，害怕。如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員3、鼓勵(lì)患兒及家長戰(zhàn)勝疾病的信心4O：2019-07-08 17:00患兒及家屬住院期間

10、焦慮緩解,,支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，具有氣道高反應(yīng)性特征。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。以1~6歲患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。,解剖特點(diǎn),,氣管和支氣管 管腔相對狹窄，缺乏彈力組織，纖毛運(yùn)動(dòng)差，所以不但易發(fā)生炎癥，炎癥時(shí)也易導(dǎo)致阻塞。右側(cè)支氣管粗短，是由氣管直接延伸，因此異物易進(jìn)入右側(cè)支

11、氣管。,,肺 肺組織尚未發(fā)育完善，彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，使其含血量相對較多而含氣量少，易于感染，并易引起間質(zhì)性肺炎、肺不張及肺氣腫等。,,胸廓 嬰幼兒胸廓較短且呈桶狀，肋骨呈水平位，橫隔位置較高，使心臟呈橫位；胸腔較小而肺相對較大。呼吸肌發(fā)育差，呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)不充分，肺的擴(kuò)張受到限制，不能充分通氣和換氣；小兒縱膈相對較大，縱膈周圍組織松軟、富于彈性，胸腔積液或積氣時(shí)易導(dǎo)致縱膈移位。,,生理特點(diǎn),呼吸頻

12、率和節(jié)律 年齡越小，呼吸頻率越快。由于呼吸中樞發(fā)育尚未完全成熟，呼吸調(diào)節(jié)功能不完善，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整。,呼吸類型 嬰幼兒呈腹式呼吸，隨著年齡增長開始出現(xiàn)胸腹式呼吸。呼吸功能 各項(xiàng)呼吸功能的儲備能力均較低，當(dāng)患呼吸道疾病時(shí)較易發(fā)生呼吸功能不全。,,病因至今尚未完全清楚，與遺傳、免疫、精神、神經(jīng)核內(nèi)分泌有關(guān)。,哮喘是一種多基因遺傳病，其中過敏體質(zhì)與本病有密切的關(guān)系。,哮喘的形成和反復(fù)發(fā)作又受環(huán)境因素的綜合作用。,病因,誘因,感染

13、,食物,接觸或吸入物,其他,主要是病毒感染，也可見于支原體、衣原體及細(xì)菌感染,異體蛋白的攝入，如魚、蝦、蛋、奶等,塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等,空氣寒冷、干燥、強(qiáng)烈氣味的化學(xué)制劑,發(fā)病機(jī)制,免疫因素,神經(jīng)、精神因素,內(nèi)分泌因素,當(dāng)過敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，與體內(nèi)特異性IgE結(jié)合，引起肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒，釋放白三烯等介質(zhì)，引起支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫、分泌物增加，導(dǎo)致支氣管狹窄，發(fā)生哮喘。,β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)

14、或同時(shí)伴有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加，可使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增加，哮喘發(fā)作。情緒劇變可激發(fā)小兒哮喘的發(fā)作。,有些兒童哮喘在青春發(fā)育期完全消失，在月經(jīng)期加劇，機(jī)制尚不清楚,臨床表現(xiàn),嬰幼兒起病緩慢，發(fā)病前1~2天常有呼吸道感染；年長兒大多起病較急，在接觸過敏原后發(fā)作。,發(fā)作前常有刺激性干咳、噴嚏、流淚等先兆癥狀，接著咳大量白色粘痰，伴有呼氣性呼吸困難和喘鳴聲。重者煩躁不安，被迫采取端坐位。,體檢可見胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診全肺

15、布滿哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),哮喘發(fā)作以夜間和晨起為重，一般可自行或用平喘藥物后緩解。,若哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬腎上腺素藥仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。,隨著病情變化，患兒由呼吸嚴(yán)重困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱無力，甚至死于急性呼吸衰竭。反復(fù)發(fā)作者，常伴營養(yǎng)障礙和生長發(fā)育落后。,肺功能測定,外周血檢查,過敏原實(shí)驗(yàn),輔助檢查,輔助檢查,,去除病因,

16、預(yù)防復(fù)發(fā),控制發(fā)作,避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，積極治療和清除感染病灶。,治療要點(diǎn),主要是解痙和抗炎治療。用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰分泌。包括糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素。,,應(yīng)避免接觸過敏原，積極治療和清除感染灶，祛除各種誘發(fā)因素。吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素，控制氣道反應(yīng)性炎癥，是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。,,,哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療,保持安靜，給予吸氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒。早期、較大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素靜滴可在2~3

17、天內(nèi)控制氣道炎癥。,亦可靜滴氨茶堿，吸入或靜滴β2-受體激動(dòng)劑，以緩解支氣管痙攣。嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難者可給予機(jī)械通氣。,,預(yù) 后,兒童哮喘的轉(zhuǎn)歸一般較好，死亡率約為2～4/10萬；哮喘的預(yù)后往往與起病年齡、病情輕重、病程長短以及是否有家族遺傳史有關(guān)。據(jù)國外材料統(tǒng)計(jì)，80%病兒到青春期可完全治愈，70%在10歲以后停止發(fā)作。,,好轉(zhuǎn)及痊愈的原因,可能與①青春期后神經(jīng)內(nèi)分泌功能基本成熟，特別是腎上腺皮質(zhì)功能的正常使哮喘得以控制；②