痔的中醫(yī)查房

1、外一、肛腸科中醫(yī)護(hù)理查房 痔 主講人： 陽德恒,,,痔定義,中醫(yī)認(rèn)為因飲食不節(jié)，勞倦過度，情志內(nèi)傷，或長期便秘、

2、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風(fēng)、濕、燥、熱四氣相合，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò)交錯，縮滯不散所致。以便血、肛門有腫物、墜脹、異物感或疼痛為主要臨床表現(xiàn)。 分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔生于肛門齒線以上，其特點(diǎn)是便血、痔核脫出、肛門不適感。外痔生于肛門齒線以下，其特點(diǎn)是肛門墜脹、疼痛、有異物感?；旌现叹哂袃?nèi)痔、外痔雙重癥狀。,混合痔,是指處在同一部位的直腸齒線上下靜脈叢同時曲張、擴(kuò)大、充血，相互溝通吻合，括約肌間溝消失。齒線上

3、方的痔核表面為直腸粘膜，齒線下方的痔表面為肛管皮膚覆蓋，也即俗稱的內(nèi)痔部分與外痔部分所形成的一個整體，則稱為混合痔。,,,,,常見證候要點(diǎn),（一）風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢。舌質(zhì)紅，苔薄黃。（二）濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。舌質(zhì)紅、苔黃膩。（三）氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯。舌質(zhì)

4、暗紫，苔白。（四）脾虛氣陷證：肛門松弛，似有便意，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法回納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等。舌淡，苔薄白。,常見癥狀,（一）便血（二）疼痛（三）腫物脫出（四）便秘（五）肛周潮濕瘙癢,病史介紹,病房：57床 蔣萬雄 男 61歲 住院號1085502入院時間：2016年7月25日08：25,一般資料：蔣萬雄，男，61歲，退休工人，漢族， 已婚，

5、 簡陽市三星鎮(zhèn)人 發(fā)病季節(jié)：大暑主訴：反復(fù)便后肛周腫物脫出10+年現(xiàn)病史：患者于10+年前無明顯誘因出現(xiàn)排便時肛門腫物脫出，便后可自行回納，伴有輕微疼痛不適，大便1日1次，質(zhì)中通暢，量可，無腹痛不適，無肛門瘙癢潮濕不適，患者未予重視，未診療。10+年來上述癥狀反復(fù)發(fā)生，并逐漸出現(xiàn)肛周墜脹不適，便時腫物脫出增大，便后回納困難，需用手幫助方可回納。上述癥狀影響患者生活質(zhì)量，在外用藥（具體不詳）后效果不佳。為求明確診治，遂來我院，門診

6、以“痔”收入我科?；颊咭詠?，神可，納睡可，大便1日1次，量可質(zhì)中，排便暢，便后腫物脫出需用手幫助方可回納，小便正常，體重?zé)o明顯變化。,病史介紹 57床 住院號：1085502,既往史：曾因“痔瘡”在當(dāng)?shù)刈⑸渲委?，病情好轉(zhuǎn)不明顯。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史、輸血史。過敏史：無個人史：出生于當(dāng)?shù)?，否認(rèn)疫區(qū)生活史，曾嗜食辛辣，否認(rèn)大量煙酒等不良嗜好，否認(rèn)工業(yè)毒物接觸史。

7、婚育史：適齡結(jié)婚，已育，夫妻關(guān)系和睦，家人健康。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者神清神可，體強(qiáng)，聲清語晰，呼吸平穩(wěn)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。,病史介紹 57床 住院號：1085502,T:36.0℃； P：80次/分； R：19次/分；BP：134/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型正常，神清語晰，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，左眼球缺損，右側(cè)瞳孔

8、直徑3mm，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，耳鼻道未見異常分泌物，咽不紅，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙側(cè)胸部對稱無畸形，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，前陰未查，肛門見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出,查體

9、 57床 住院號：1085502,?？魄闆r：視診：肛門居中，外觀無畸形，肛緣可見結(jié)蹄組織增生，內(nèi)痔黏膜與贅皮增生合成塊狀。指診：食指通過欠暢，直腸下段黏膜松弛脫垂，雍塞腸腔，未捫及包塊，齒線上3、7、11點(diǎn)位增生明顯，括約肌功能正常，指套退出無血染。,查體 57床 住院號：1085502,初步診斷： 中醫(yī)診斷：痔 西醫(yī)診斷：混合痔術(shù)后診斷： 中醫(yī)診斷：痔

10、 西醫(yī)診斷：混合痔 證型：濕熱下注,,診斷,治療護(hù)理經(jīng)過,07-25 肛腸科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級護(hù)理， 完善相關(guān)輔助檢查，行術(shù)前護(hù)理，待手術(shù)。07-27 9：00 患者在骶管麻醉下行“外剝內(nèi)扎硬注術(shù)、內(nèi)痔套扎術(shù)（RPH術(shù)）”。07-27 11:30術(shù)畢平車安全返回病房 肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 適量清淡飲食 抗炎、 補(bǔ)液 、電針

11、等術(shù)后治療護(hù)理 T:36.0℃； P：82次/分； R：20次/分；BP：130/90mmHg；,護(hù)理問題（術(shù)前）,1、疼痛 與排便時腫物脫出增大回納困難有關(guān)2、焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，對治療缺乏信心，病變 部位隱蔽有關(guān) 3、知識缺乏 與不了解疾病相關(guān)知識有關(guān),1.一般護(hù)理 根據(jù)病癥性質(zhì)， 安排病房（風(fēng)傷腸絡(luò) 、濕熱下注、氣滯血瘀），病室室溫宜偏涼，衣被不宜過厚 ；

12、（脾虛氣陷）病室宜保暖，隨天氣變化增減衣服，室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜 測量病人的生命體征。 囑患者洗澡，因?yàn)樾g(shù)后一周內(nèi)不能洗澡。 2、情志護(hù)理 患者術(shù)前往往表現(xiàn)為焦慮，抑郁等心理狀態(tài)，以患者為中心，主動與患者交流，熱情向其介紹病房環(huán)境，主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，耐心講解有關(guān)所患疾病的知識，向患者說明手術(shù)的術(shù)式、部位、術(shù)中的配

13、合以及術(shù)后的有關(guān)事項(xiàng)， 使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其焦慮、恐懼的心理。,護(hù)理措施（術(shù)前）,3、飲食護(hù)理 應(yīng)供給足夠的熱量，以蛋白質(zhì)及維生素為主，利于術(shù)后傷口的愈合。身體虛弱的患者，術(shù)前給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食，術(shù)前禁食、禁飲。 4、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)患者疼痛時宜臥床休息，教會患者提肛運(yùn)動的方法。囑患者手術(shù)前排空大小便，遵醫(yī)囑口服甘露醇或灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后感染。換好病員服，核對患者床號、姓名、腕帶等，與手術(shù)室護(hù)士做好交接

14、班。,護(hù)理措施（術(shù)前）,護(hù)理問題（術(shù)后）1、疼痛 與炎癥侵襲周圍組織，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2、尿潴留 與麻醉抑制排尿反射，切口疼痛刺激，肛管內(nèi)敷料填塞過多過緊，壓迫尿道有關(guān)。3、便秘 與排便時疼痛，液體攝入不足，飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。4、焦慮 與疼痛反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。5、睡眠形態(tài)紊亂 與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。 6、知識缺乏 與不了解疾病相關(guān)知識有關(guān)。 7、潛在并發(fā)癥：出血、大便干硬等。,當(dāng)天（27/7

15、）1、提供舒適病房環(huán)境，取平臥位或半臥位，心理護(hù)理。2、監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，敷料有無滲血，若持續(xù)滲血，應(yīng)及時報告醫(yī)師，協(xié)助處理。 3、適量飲溫水、食稀飯、不要吃得太飽。（低血糖）4、頭孢替唑鈉抗炎、二乙酰氨乙酸乙二胺止血。5、電針天樞、關(guān)元30min，協(xié)助病人及家屬熱敷膀胱部位，直至小便解通。6、尿儲留：持續(xù)熱敷、TDP、聽流水聲、吹口哨、音樂。7、疼痛：深呼吸、肌肉放松、聽音樂；prn用止痛劑。8、盡量少下床（

16、漸近），減少腹壓，妥善放置排氣管。9、術(shù)后疾病相關(guān)知識宣教，加強(qiáng)跌倒/墜床相關(guān)知識宣教，加床檔，專人守護(hù)。,護(hù)理措施（術(shù)后）,第一天（28/7）1、提供舒適病房環(huán)境，取舒適體位，心理護(hù)理。2、半流質(zhì)飲食，少食辛辣生、冷、硬等刺激性食物; 忌產(chǎn)氣食品；忌煙酒。3、口服藥：莫沙比利、九味、獨(dú)一味、聚乙二醇4000散、石蠟油、通便止痛湯等。4、電針天樞、關(guān)元；輸液抗炎、止血；床旁換藥，換藥后TDP。5、疼痛：舒適體位、放松療法、洗

17、消液激光坐浴、三黃苦參湯溫水坐浴。（提肛運(yùn)動）6、術(shù)后24-48h減少排便次數(shù)，防止肛門充血水腫或并發(fā)癥。7、保持肛門及會陰部清潔避免肛門局部刺激，便紙宜柔軟，不穿緊身褲和粗糙內(nèi)褲。8、漸近下床，減少腹壓，加床檔，防墜床，專人守護(hù)。,護(hù)理措施（術(shù)后）,第二天（29/7）1、提供舒適病房環(huán)境，取舒適體位，適宜活動，心理護(hù)理。2、普食，宜食清熱利濕的食品，如菜花、赤小豆、綠豆、薏苡仁、小米等。忌食辛辣刺激肥甘的食品，術(shù)后初期避免進(jìn)

18、食產(chǎn)氣食品，忌煙酒。保持大便通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)。3、口服藥、電針、補(bǔ)液、愈康換藥、馬應(yīng)龍痔瘡膏及雙氯芬酸鈉栓納肛、換藥后TDP。5、疼痛：舒適體位、放松療法、洗消液激光坐浴、三黃苦參湯溫水坐浴。（提肛運(yùn)動）6、首次排便后予中藥薰洗。7、便秘： 頻次、肥皂水清潔灌腸、定時排便、順時針按摩腹部 。7、保持肛門及會陰部清潔。8、漸近下床，減少腹壓，加床檔，防墜床，相關(guān)知識宣教，專人守護(hù)。,護(hù)理措施（術(shù)后）,1.觀察疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度

19、、伴隨癥狀和持續(xù)時間。 2.協(xié)助患者取舒適體位。 3.指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢呼吸、全身肌肉放松、聽舒緩的音樂。4.遵醫(yī)囑穴位按摩：取足三里、承山等穴。5.遵醫(yī)囑耳穴貼壓：取肛門、直腸、神門等穴。6.遵醫(yī)囑術(shù)后第一天給予中藥熏洗、激光坐浴。,疼痛的護(hù)理,緩解疼痛,對于劇烈疼痛者，給以止痛劑處理，肛管內(nèi)納入消炎止痛栓，肛門部位冷敷 。坐?。好看闻疟愫髴?yīng)中藥坐浴，清潔潰瘍面或創(chuàng)面，減少污染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，水溫40-46℃，

20、每日2-3次，每次20-30分鐘。,,,1.術(shù)后遵醫(yī)囑予電針天樞、關(guān)元等穴位；遵醫(yī)囑艾灸，取關(guān)元、氣海、中極等穴；或遵醫(yī)囑穴位按摩，取中極、氣海、三陰交、足三里、陰陵泉等穴。2.熱敷膀胱部位，直至小便解通；3.行混合痔外包內(nèi)扎術(shù)后一般都能自行排尿，但有少數(shù)患者因精神過度緊張或麻醉后引起排尿反射障礙出現(xiàn)尿潴留，此時應(yīng)做好患者的思想工作，使患者消除顧慮，安定情緒，誘導(dǎo)排尿（隱蔽的環(huán)境、改變體位、聽流水聲、舒緩的音樂、吹口哨）4.上述方

21、法均失敗后，遵醫(yī)囑行保留導(dǎo)尿。,排尿的護(hù)理,穴位定位,天樞：在任脈神闕穴旁開2寸處。關(guān)元：仰位，在前正中線上，臍下3寸處。氣海：仰位，在前正中線上，臍下1.5寸處。中極：仰位，在前正中線上，臍下4寸處。足三里：犢鼻穴下三寸，當(dāng)脛骨前嵴外側(cè)一橫指處。承山：在腓腸肌肌腹下方，伸小腿時，當(dāng)肌腹下出現(xiàn)人字紋處。支溝：在腕背橫紋上3寸，當(dāng)尺橈、骨之間。陰陵泉：在脛骨內(nèi)側(cè)踝下緣，脛骨后緣與腓腸肌之間的凹陷中。大橫：在任脈神闕穴旁開4

22、寸處。三陰交：在內(nèi)踝高點(diǎn)上3寸，當(dāng)脛骨內(nèi)側(cè)面后遠(yuǎn)處。交感：對耳輪下腳的末端。神門：三角窩內(nèi)對耳輪上、下角分叉處稍上方。直腸（直腸下段）：耳輪起始部，近屏上切跡的耳輪處，與大腸穴同水平。肛門（痔核點(diǎn)）：與對耳輪上腳前緣相對的耳輪。,,,排便的護(hù)理,1.手術(shù)當(dāng)日不宜排便，以免引起創(chuàng)口出血或痣核脫出，術(shù)后一般24-48小時后方可解第1次大便，首次排便后，遵醫(yī)囑中藥熏洗。2.囑患者每日排便1次，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，盡可能在每日早餐

23、后排便，因早餐后易引起胃-結(jié)腸反射。3.排便時間為2～3分鐘為宜，坐式排便，排便時注意力集中，不看書報、玩手機(jī)、抽煙等。,排便的護(hù)理,便秘時的護(hù)理1.觀察排便的頻次。2.遵醫(yī)囑中藥保留灌腸。3.遵醫(yī)囑穴位按摩：取天樞、胃俞、足三里、中脘、支溝等穴。4.遵醫(yī)囑艾灸：取氣海、三陰交、足三里等穴。5.遵醫(yī)囑耳穴貼壓：取直腸、大腸、脾、胃、皮質(zhì)下等穴。6.遵醫(yī)囑刮痧：刮背脊部膀胱經(jīng)腰骶段，大腸俞刮至出痧；刮督脈腰陽關(guān)至長強(qiáng)至潮紅

24、或至出痧；刮肚臍兩側(cè)天樞、大橫穴至出痧。,心理護(hù)理,1.手術(shù)后患者擔(dān)心切口疼痛，排便異常以及由于麻醉引起的一些反應(yīng)。護(hù)士要做好心理安撫工作，對患者提出的問題要詳細(xì)解釋，利于術(shù)后恢復(fù)。 2.指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免煩躁 焦慮、恐懼等不良情緒。 3.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)， 及時予以心理疏導(dǎo)。 4.鼓勵病友間多溝通，交流疾病防治 經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)識，增強(qiáng)治療信心。,出血的護(hù)理,1、觀察出血的色

25、、質(zhì)、量及伴隨癥狀。2、術(shù)后不要太早下床活動，術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化及敷料是否完整清潔，如發(fā)生患者面色蒼白、頭暈出汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等應(yīng)及時告知醫(yī)生。3、早期如果出現(xiàn)大出血，可能為縫扎線脫落，應(yīng)安慰病人放松情緒，并補(bǔ)充液體量，及時通知醫(yī)生與相應(yīng)處理，4、術(shù)后1周應(yīng)囑患者不要劇烈活動，防止出血。5.保持肛門及會陰部清潔。,健康指導(dǎo),,（一）生活起居1.保持肛門及會陰部清潔，指導(dǎo)患者每日便后及每晚溫水清洗。

26、2.避免肛門局部刺激，便紙柔軟，避免在肛門周圍使用肥皂或用毛巾用力擦洗，不穿緊身褲和粗糙內(nèi)褲。3.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，便秘時指導(dǎo)患者繞臍周順時針按摩腹部，每日3次，每次20～30圈。4.指導(dǎo)患者避免增加腹壓，避免用力排便、咳嗽、久站、久蹲等。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動。運(yùn)動方法：深吸氣時收縮并提肛門，呼氣時將肛門緩慢放松，一收一放為1次；每日晨起及睡前各做1遍，每遍做20～30次。,健康指導(dǎo),,（二）飲食指導(dǎo)1.風(fēng)傷腸絡(luò)

27、證：宜食清熱涼血的食品，如綠豆、苦瓜、芹菜、馬蹄等。2.濕熱下注證：宜食清熱利濕的食品，如菜花、赤小豆、綠豆、薏苡仁、小米等。3.氣滯血瘀證：宜食理氣活血的食品，如山楂、木耳、桃仁、番茄、黑米等。4.脾虛氣陷證：宜食益氣養(yǎng)血的食品，如茯苓、山藥、薏苡仁、雞肉等。5.便血者，進(jìn)軟食、多飲水，多食蔬菜水果及補(bǔ)血之品，忌粗糙、堅硬食品。6.忌食辛辣刺激肥甘的食品，術(shù)后初期避免進(jìn)食產(chǎn)氣食品。,健康指導(dǎo),,,（三）情志調(diào)理1.指導(dǎo)患

28、者保持心情舒暢，避免煩躁、恐懼等不良情緒。2.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時予以心理疏導(dǎo)。,健康指導(dǎo),,,（四）解決護(hù)理難點(diǎn)（患者對健康生活方式的依從性差）1.多種形式向患者宣傳良好的生活方式，如發(fā)放健康教育手冊等。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行個性化的健康教育，對吸煙喝酒的患者，使其充分認(rèn)識到煙酒的危害性，幫助其制定詳細(xì)的計劃，樹立戒煙、戒酒的決心和信心；對喜食辛辣油膩飲食的患者可指導(dǎo)其逐步養(yǎng)成合理飲食的習(xí)慣。3.對患者進(jìn)行電

29、話回訪，給予針對性干預(yù)。,拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役,工作壓力，3小時睡眠，吃飯狼吞虎咽 ，不規(guī)律的生活習(xí)慣,28歲時就因?yàn)殚L期便秘而患上了痔瘡,滑鐵盧戰(zhàn)中，騎馬指揮了一整天，痔瘡病發(fā)，抽鴉片鎮(zhèn)痛后入睡。第二天上午11時才重新指揮作戰(zhàn)，浪費(fèi)了爭奪戰(zhàn)略主動權(quán)最關(guān)鍵的7個多小時。之后，拿破侖又因?yàn)橹摊彽奶弁炊臒┮鈦y，下達(dá)了一系列錯誤的指令，最終導(dǎo)致法軍潰敗，拿破侖法國宣告終結(jié)。,不要因?yàn)橹潭⒄`工作和學(xué)習(xí)，甚至影響仕途，抱憾終身