小兒危重病例評分法

1、制定,1995年中華兒科學(xué)會急診組及中華急診醫(yī)學(xué)會兒科組，總結(jié)出“小兒危重病歷評分法（草案）”（ＰＣＩＳ）2001年中華兒科學(xué)會急診組、新生兒組及中華急診醫(yī)學(xué)會兒科組，制定了新生兒危重病歷評分法（草案）。,舉例說明1手足口病,患兒1歲 ，因“發(fā)熱、皮疹2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，手足口見皰疹，頸軟，兩肺有

2、大量中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下2.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，巴士癥，陰性。血常規(guī)：WBC：20.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L血氣：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：25mm

3、ol/L 肌苷：98mmol/L評分： 心率 -4 ； 血壓（收縮壓）-6； 呼吸 -4； PaO2 -6； pH -4 ； Na + -- ；K + ---； 肌苷 --- 與尿素氮 -6 ； Hb（g / L）-4 ；胃腸系統(tǒng) ---；得分66分（極危重　<70）,舉例說明2 重度腦炎,患兒4歲 ，因“發(fā)熱、昏迷2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150 次/分，

4、Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，壓框無反應(yīng)，雙瞳孔等大，對光反應(yīng)正常，呼吸深，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，頸抵抗，兩肺有無中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下1.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，陰性，巴士癥，陽性。有消化道出血。血常規(guī)：WBC：10.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 80g/L，PLT：135*10 9/L血氣：PH：7.45，PaO2：75mmHg

5、，PaCO2：35mmHg，HCO3：15mmol/L，電解質(zhì)：K：3.5mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：15mmol/L 肌苷：98mmol/L評分： 心率 - 4 ； 血壓（收縮壓）- ； 呼吸 - ； PaO2 -； pH - ； Na + -- ；K + ---； 肌苷 --- 與尿素氮 - ； Hb（g / L）-4 ；胃腸系

6、統(tǒng) -4 ；得分88分（非危重　> 80 ）,幾點說明,１.不適用于新生兒和慢性疾?。?首次評分在入院后２４小時內(nèi)進(jìn)行以后反復(fù)評分。分度　　非危重　> 80危重　　80-71極危重　<70不吸氧條件下測定?。校幔希?危重評分作用,1.準(zhǔn)確判斷病情輕重:按評分值高低可將患兒分為非危重、危重、極危重三組,多系統(tǒng)器官功能衰竭發(fā)生率依次為15.4%、47.5%、83.0%,病死率依次為3.2%、10.2%、

7、25.2%。多次進(jìn)行評分能動態(tài)評估患兒病情,有助于更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。危重或極危重急性病患兒經(jīng)過數(shù)天治療,若評分值未見提高,預(yù)示死亡風(fēng)險增加,如首次評分值≤70的患兒,病死率為25%,連續(xù)評分值≤70的患兒,病死率則上升至50%～60%。PCIS評分值與PRISM 評分值相關(guān),說明2種評分方法相似,但PCIS項目少,使用更方便。,2.評估ICU的工作效益:,入住ICU 的患兒中,危重、極危重病例僅占41.1%,說明提高國內(nèi)兒科ICU的工

8、作效益,尚有相當(dāng)大的潛力。病情不夠嚴(yán)重的患兒不應(yīng)進(jìn)入ICU,而經(jīng)治療病情已減輕的患兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)至普通病房。,3.有效地控制醫(yī)護(hù)質(zhì)量:,病死率高低是衡量醫(yī)療水平的重要指標(biāo),在比較不同時期或不同醫(yī)院的病死率時,使用評分法可以避免偏差。如某年蘇州兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%,差異有非常顯著意義。用評分法將患兒分為非危重、危重、極危重三類后再進(jìn)行比較,兩所醫(yī)院各類患兒病死率差異無顯著意義,說明蘇州兒童醫(yī)院病死

9、率較高是極危重病例較多的緣故。醫(yī)院內(nèi)感染率的高低也與病情輕重有關(guān),若忽視病情嚴(yán)重程度的影響,僅憑院內(nèi)感染率高低來評價醫(yī)護(hù)質(zhì)量,很難保證結(jié)論沒有偏差。,4.有利于臨床科研工作的開展:,為了加速一些高新技術(shù)的研究和推廣,多中心合作的科學(xué)研究,已成為一種普遍采用的有效方式,合理的臨床試驗治療方案的實施,需要統(tǒng)一的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和一致的病情評估方法。即使單一臨床科研觀察也常涉及病情評估,忽略這一點往往會嚴(yán)重影響研究結(jié)論的正確性。如某作者觀察一

10、種藥物在新生兒重癥肺炎中的治療作用。他將患兒分為治療及對照組,兩組患兒診斷、胎齡及體重相似,觀察結(jié)果顯示治療組患兒數(shù)項檢測指標(biāo)明顯好于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義,于是得出這種藥物治療新生兒重癥肺炎有臨床價值的結(jié)論。但審稿時發(fā)現(xiàn),對照組患兒的病情可能比治療組重,因為對照組患兒用呼吸機(jī)的人數(shù)明顯多于治療組。如果兩組患兒治療方案相同,預(yù)后可能也會不同。在這種情況下,觀察結(jié)果很難真實地反映藥物的療效。這種工作中的失誤并不少見,應(yīng)引起我們的注意。,Gl

11、asgow 評分,,意識狀態(tài)病情的判斷,1.1 意識清晰1.2 意識不清晰或障礙依輕重而分。,,1 意識模糊或混濁　　定向輕微障礙，反應(yīng)遲鈍、淡漠，思維、語言不連貫，對各種刺激有反應(yīng)，生理反射正常?？砂橛兄X障礙，如幻覺，錯覺，或伴煩躁不安、驚恐、驚跳、顫抖等精神運動興奮癥狀，統(tǒng)稱為澹妄。如有恐怖性視幻覺、暴行、憤怒或片段妄想，可稱之為朦朧或夢樣狀態(tài)。2 嗜睡　　出現(xiàn)較長時間的睡眠狀態(tài)，少動，對強(qiáng)刺激有反應(yīng)，能被喚醒，并簡單回答間題

12、，但反應(yīng)遲鈍，且很快又入睡。各種深淺反射仍存在。3 昏睡　 持續(xù)深度嗜睡，難于喚醒，對強(qiáng)刺激的反應(yīng)短暫，或僅有痛苦表情。對大聲呼喚只能簡單回答“是”或“不是”。隨意運動消失，防御反射尚存，有瞬目反射。,,4 昏迷　 又分淺昏迷、中度昏迷(又稱昏迷)、深度昏迷。(1) 淺 昏 迷 呼之不應(yīng)，隨意運動消失或偶爾輕微活動，生命征無明顯改變，吞咽動作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，對強(qiáng)疼痛刺激有輕微反應(yīng)。(2) 昏 迷 對周圍事物和各種刺激均

13、無反應(yīng)，生命征有變化，角膜反射、瞳孔反射遲鈍，肌張力下降，對強(qiáng)疼痛刺激無反應(yīng)，大小便儲留或失禁。(3) 深 昏 迷　 全身肌肉松弛，生命征紊亂，各種反射均消失，瞳孔多擴(kuò)大，大小便均失禁，強(qiáng)疼痛刺激不能引起任何反應(yīng)。深昏迷進(jìn)一步發(fā)展可形成可逆的或不可逆的昏迷，乃至腦死亡.但腦死亡在我國尚未立法。,Glasgow 昏迷評分法,系根據(jù)患兒的肢體運動、語言及睜眼諸反應(yīng)來評分，以便動態(tài)觀察和記錄成曲線。該評分法最初用于腦外傷昏迷評分，以后擴(kuò)大

14、到所有昏迷評分評 分標(biāo) 準(zhǔn) :15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:腦死亡。13--14分:輕度昏迷，9--12分:中度昏迷，<8分:重度昏迷。,G las gow 昏 迷 評 分 法的應(yīng)用,小兒危重癥的識別和評估,,危重癥,是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時干預(yù)，患兒可能在短時間內(nèi)死亡。不僅在兒科急診、門診、病房，甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患者，即使臨床經(jīng)驗豐富的高年資兒科醫(yī)生對此類患者的處理也如履薄冰。,,

15、一是由于危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿、進(jìn)展較兇險；另是因為小兒與成人不同，多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲備有限，病情進(jìn)展更難以預(yù)料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，對于危重患兒的識別和危重程度評估關(guān)系到治療策略、預(yù)后評價、療效判定等諸多方面。,一、危重癥的識別,識別危重癥主要指及時識別出呼吸衰竭和休克的患者。因為心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而的終末結(jié)果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾

16、病惡化時，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止，而此時心肺復(fù)蘇的成功率低，預(yù)后很差。若臨床醫(yī)生能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速判斷出呼吸衰竭和休克，并及時處理，通常可以預(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。對于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對容易識別；而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情

17、可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,1．呼吸衰竭的識別：,氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強(qiáng)調(diào)血氣分析，但若在基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運途中動脈血氣不易獲得時，通過快速查體初步判斷十分重要。正常自主呼吸為平靜的呼吸狀態(tài)，呼吸頻率與年齡呈負(fù)相關(guān)，新生兒呼吸頻率最快，可達(dá)40～60次／min，年長兒童呼吸頻率減慢，18歲時大約12次／min。當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸

18、過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時有缺氧表現(xiàn)。,呼吸功能的評估應(yīng)包括：,(1)呼吸頻率和節(jié)律：氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。(2)呼吸作功：作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒

19、。點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時間延長是呼吸做功明顯增加的體征。呻吟是由于不成熟的會厭關(guān)閉時伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力’從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時。,呼吸功能的評估應(yīng)包括,(3)肺通氣量：通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減

20、弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強(qiáng)度和音調(diào)可出現(xiàn)變化。(4)皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。,2．休克的識別：,各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時出現(xiàn)

21、低血壓。識別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時處理。,循環(huán)功能評估包括：,(1)心率：輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動過緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止。(2)血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時，機(jī)體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時，就會出現(xiàn)低血壓。小

22、兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，因此低血壓是出現(xiàn)較晚、且提示休克失代償?shù)捏w征。,循環(huán)功能評估包括,(3)體循環(huán)灌注：因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。應(yīng)同時觸摸中央動脈和外周動脈，兩者搏動強(qiáng)弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。當(dāng)心輸出量降低時，收縮壓和舒張壓之差變窄，使脈搏纖細(xì)，最終消失，中央動脈搏動消失是臨終體征，應(yīng)按心跳停止處理。

23、皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時，皮膚從外周開始變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時間延長和外周青紫提示嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差。,循環(huán)功能評估包括,腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時間。2個月以上嬰兒若不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)。小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級：①清醒(alert)；②對聲音有反應(yīng)(responsive to voice)；③對

24、疼痛有反應(yīng)(responsive to painful)；④無反應(yīng)(unresponsive)。持續(xù)腦灌注不足時患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常平均每小時尿量1—2 ml／kg，每小時<lml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。但父母通常難以準(zhǔn)確估計患兒近期的尿量，在休克早期的評估中不十分有用。院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后可以精確而連續(xù)地測量尿量。,二、快速心肺功能評估流程,醫(yī)生在接診時，

25、按照兒童生命支持培訓(xùn)課程所推薦的快速評估方法心可在30 S內(nèi)辨別出潛在或已經(jīng)存在的呼吸衰竭、休克和將要發(fā)生的心跳呼吸停止。輔助檢查有助于確定生理紊亂的嚴(yán)重程度，但最初評估時不需要?？傮w評估：指在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估。主要對患兒做出外觀、呼吸和循環(huán)狀態(tài)的最初判斷。外觀包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱的反應(yīng)性。呼吸評估：有無呼吸作功增

26、加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。循環(huán)狀態(tài)的評估包括：有無皮膚顏色異常或出血。,2．初級評估：,按照ABCDE的順序，快速評估心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。A(airway) 氣道：判斷是否清潔、通暢；B(breathing) 呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費力程度、氣體進(jìn)入情況、皮膚顏色和血氧飽和度；C(circulation) 循環(huán)：需同時評估心血管功能和終末器官灌注情況；D(dis

27、ability) 腦功能：使用AVPU兒童反應(yīng)量表或Glasgow昏迷評分表，結(jié)合瞳孔對光反射，評估患兒意識水平；E(exposure) 暴露：去除衣服仔細(xì)觀察有無外傷，觸摸肢體，測體溫。,初級評估完成后，需分辨出威脅生命的情況,如：氣道完全或嚴(yán)重梗阻；呼吸停止，呼吸明顯費力或呼吸減慢；不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩；意識障礙，無反應(yīng)；嚴(yán)重低體溫，大出血，感染性休克時出現(xiàn)淤斑或紫癜，急腹癥伴腹脹等，并迅速采取相應(yīng)治療

28、措施。,3．二級評估：,按照助記詞sAMPLE的順序詢問病史，進(jìn)行全面查體。S(signs and symptoms)疾病發(fā)生時的癥狀和體征；A過敏史；M(medications)用藥史；P(past medical history)過去史(包括有無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)史以及預(yù)防接種史等)；L(1ast meal)前一次進(jìn)食情況(進(jìn)食時間和性質(zhì))；E(event)場景(包括疾病或損傷發(fā)生時的場景，出事地點的危險性，從發(fā)病到

29、開始評估期間所給予的治療等)。二級評估的目的是盡量尋找引發(fā)心、肺和神經(jīng)功能障礙的病因。,4．三級評估：,條件允許時，盡早進(jìn)行實驗室、影像學(xué)等相關(guān)檢查以及必要監(jiān)護(hù)，以協(xié)助確定診斷和疾病嚴(yán)重程度。,5．生理狀態(tài)的分級：,在快速評估基礎(chǔ)上，可將患兒的生理狀態(tài)分為四級：①穩(wěn)定；②潛在呼吸衰竭或休克；③呼吸衰竭或休克；④心肺衰竭?？焖傩姆喂δ茉u估完成后，得出評估結(jié)論，并做相應(yīng)處理，之后需反復(fù)再評估，了解病情發(fā)展和對治療的反應(yīng)，以便隨時

30、調(diào)整治療措施。,三、兒科早期預(yù)警評分,傳統(tǒng)模式的初步評估僅是對生理指標(biāo)進(jìn)行客觀描述，主要憑臨床經(jīng)驗和“直覺”進(jìn)行初步的“輕重”等級劃分，評價水平“粗放”，對患兒的病情判斷缺乏量化。為此，國外學(xué)者提出早期預(yù)警評分(EWS)作為危重癥的識別工具。在成人，EWS是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進(jìn)行評分，近年國外已推出改良版EWS。國內(nèi)成人急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也已有應(yīng)用。兒科早期預(yù)警評分(PEWS)出現(xiàn)較晚，研究欠深入，國內(nèi)兒科尚未見應(yīng)用報

31、道。盡管如此，PEWS還是具有簡便易行且突出客觀資料數(shù)字化的優(yōu)勢，有廣闊的臨床研究空間。,四、住院患兒危重程度評估,在住院患兒危重程度評估方面，國內(nèi)外均已進(jìn)行深入研究，制定了多種危重程度評估量表，在此不能一一列舉與比較。值得一提的是，1995年中華急診醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急診學(xué)組公布了危重病例評分法(草案)引起廣泛關(guān)注。新的評分方案指標(biāo)客觀、簡便，符合特點。該評分法主要用于判斷患兒病情輕重，分值越低，病情越重，多次評分能