急性卒中的血壓控制徐明課內講課

1、1,急性卒中的血壓控制,北京天壇醫(yī)院ICU 徐明,2,腦卒中的定義,腦卒中（Stroke），或腦血管意外（Cerebrovascular accodent）是當今社會的常見病、多發(fā)病,病死率、致殘率均較高,與心臟病、惡性腫瘤構成多數國家的三大致死性疾病。 是一組突然起病,以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。1989年世界衛(wèi)生組織公布的卒中定義 是由于血管問題而導致的

2、劇烈的神經性失調并伴有神經中樞相關的癥狀和體征。 也可以定義為至少持續(xù)24小時的神經性失調并由于顱內出血或蛛網膜破裂出血引起的，或由于大腦某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的腦組織的破壞。,3,腦卒中的分類,可分為出血性、缺血性、和混合性中風。 （1）出血性中風：又包括腦實質出血和蛛網膜下腔出血，可為原發(fā)，也可腦實質出血破入腦室或蛛網膜下腔而為繼發(fā)性蛛網膜下腔出血。 （2）

3、缺血性中風：根據栓子來源分為腦血栓形成或腦栓塞。 （3）混合性中風：可為出血后梗塞或梗塞后出血。 （4）其他少見的腦血管病，如煙霧病(moyamoya)，腦靜脈栓塞，海綿竇血栓形成。,4,腦卒中分型的相對頻率,腦卒中的分型構成在不同種族,國家及地區(qū)人群中的分布情況是不同的。 ①歐美作者的報告顯示腦梗塞的比例大，占２／３～４／５，而腦出血僅占１／２０～１／６； ②歐美作者的報告中蛛網膜下腔出血與難分類卒

4、中所占比例高于國內報告； ③國內各報告的腦卒中亞型構成大體一致，腦出血所占比例遠高于歐美，蛛網膜下腔出血與難分類 卒中所占比例甚小，但腦梗塞仍構成腦卒中的主體，占１／２或稍多；,5,腦卒中分型的相對頻率,④日本的結果居于中國與歐美之間，腦出血比例高于歐美低于中國，蛛網膜下腔出血與難分類卒中則接近于歐美。我國臺灣省的報告亦顯示腦出血的比例高于腦梗塞。為什么中國人、日本人腦出血比例 高，原因尚不清楚，日本的病理學家認為日本人與中國人的

5、腦內血管壁中層結構較西方白種人更為薄弱，因而更易破裂出血，但此說法尚未獲得證實及廣泛接受。,6,高血壓定義,世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會定義高血壓 收縮壓(SBP) > 140 mm Hg 和(或) 舒張壓(DBP) > 90 mm Hg 高血壓是腦卒中最重要的危險因素,它與腦卒中的危險性密切相關。高血壓也是腦卒中可干預的危險因素?？刂聘哐獕菏悄X卒中一級及二級預

6、防的重要措施。 但對卒中后最初數小時或數天內的高血壓管理仍存在爭論。 1mm Hg = 0.133 kPa,7,參照－美國預防、檢出、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告 JNC-7,8,血壓與卒中的關系,危險因子：1.高血壓被世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會確定為卒中最常見的危險因子 。2. 血壓的升高是急性卒中的常見并發(fā)癥（血壓增高是卒中的原因還是結果尚不能確定）

7、。流行病學：1.研究發(fā)現(xiàn),卒中患者50％有高血壓病史。2.在缺血性腦卒中發(fā)病后的24～48 h 內,75 %～80 %的患者血壓升高, 而原發(fā)性腦內出血的患者血壓升高的比例為80 % ,且血壓的數值高于缺血性卒中。低于5 %的患者出現(xiàn)SBP < 120 mmHg。,9,血壓與卒中的關系,轉歸影響：1.大多數研究提示，入院時的血壓升高與不良轉歸有關（病死率和致殘率風險增加）。2.大多數研究發(fā)現(xiàn)，血壓升高有可能增加再出血或血

8、腫增大的風險。進而導致顱內壓進一步增高。 但是， 卒中后高血壓與卒中的嚴重程度無關。,10,血壓與卒中的關系,血壓參數：1.SBP和DBP均與卒中風險獨立相關。Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn),對于年齡< 50歲者,DBP是最強的心腦血管病預測因素;不過,隨著年齡的增大,心腦血管病的預測因素逐漸由DBP轉為SBP。2.有研究證實, 血壓的另外2 個重要參數———脈壓( pulse pressure)PP和

9、、平均動脈壓(mean arterial p ressure)MAP 也是卒中事件的重要預測因素。3. Paultre等對9項流行病學研究進行匯總分析發(fā)現(xiàn),PP是更重要的卒中患者死亡的預測因素[風險比( hazards ratio, HR) = 1152 ] ,其次分別為SBP (HR = 1140) 、MAP (HR = 1110)和DBP (HR =0180) 。4.2004年歐洲卒中委員會， 2007年美國卒中協(xié)會（ASA

10、） 強調的是收縮壓及平均動脈壓。,11,血壓與卒中的關系,影響特點：1.卒中：很多研究表明,血壓對出血性卒中的影響大于缺血性卒中。2.性別：血壓與出血性卒中的聯(lián)系在女性較男性更為密切,而與缺血性卒中的聯(lián)系則正好相反。3.種族：在亞洲人群中血壓與出血性卒中的聯(lián)系更強, 并且ICH 更常見。4.亞型：在出血性卒中亞型中, ICH與血壓的關系較SAH更為密切。,12,急性卒中時血壓增高及變化的規(guī)律,無論是否有高血壓病史,急性

11、腦卒中患者血壓均有一短時間的升高,腦出血血壓水平高于腦梗死組。腦卒中84 %患者血壓迅速升高,于12h 內達高峰, 急性腦卒中24h 內血壓波動顯著。腦卒中患者急性期還存在血壓晝夜節(jié)律的改變,表現(xiàn)在夜間血壓下降幅度減小。隨著腦卒中病情的緩解,環(huán)境的適應,腦自動調節(jié)功能恢復,高血壓持續(xù)時間一般為約1w 左右,卒中后10～14 d內血壓有自發(fā)下降的趨勢。但仍有1/3處于高水平。,13,血壓增高與預后的關系-U型曲線,有研究表明,卒中1

12、4 d內早期病死率和遠期預后與患者血壓呈“U”型關系, 。當收縮壓在140～ 180 mm Hg時,病死率最低,預后最佳;而血壓太低(收縮壓 180 mm Hg)時,患者預后較差,病死率增高。高血壓患者的曲線右移。,14,U型曲線,,,,病死率及預后,血壓水平,,15,腦血流的生理需求,腦的重量只有全身重量的2 %～3 % ,但需要的血液占心輸出量的15 %～20 % ，氧耗量占全身的20 %。在正常情況下,腦的血流量是恒定不變的,

13、 正常每分鐘約有750ml血液通過腦, 其中220～225ml由基底動脈流入, 其余流經頸內動脈。成年人平均腦血流量為40～60毫升（ml）/100克（g）腦組織/分（min）。,16,血壓與腦血流-腦血流量,腦的血流量CBF主要取決于腦灌注壓及腦血管阻力。腦的血流量與腦灌注壓成正比,與血管阻力成反比。腦灌注壓(CPP) :腦血流量＝腦灌注壓/ 腦血管阻力。腦灌注壓＝平均動脈壓－顱內壓(ICP) CPP=MAP-ICP

14、 腦血流量=（平均動脈壓－顱內壓）/腦血管阻力。在正常顱壓下，顱內壓值很低，可以被忽略。故腦血流量=平均動脈壓/腦血管阻力。 正常的自動調節(jié)功能是指腦血管阻力能夠隨著動脈血壓的變化而成比例的變化，從而保持腦血流量恒定。當動脈血壓變動后，腦血管阻力的變化并非瞬時完成，而是需要有一定的潛伏期，在血壓變化后的數秒鐘內完成整個過程。,17,血壓與腦血流-腦血流的自動調節(jié),血管阻力主要決定于血管口徑。在腦

15、血管阻力不變的情況下,惟一決定腦血流量的因素是MAP。因此,血壓的高低對腦血流量至關重要。正常情況下,MAP 在一定范圍波動并不能改變腦血流量?？梢酝ㄟ^改變血管口徑（舒張或收縮）來代償, 使腦血流量保持不變。一旦超過這個范圍,腦血流便依賴于血壓而變化,這種現(xiàn)象稱為腦血流的自動調節(jié),也稱為Bayliss 效應（貝雷效應）。,18,血壓與腦血流-缺血半暗帶,調節(jié)主要是通過腦血管阻力改變,血壓升高時,腦小動脈血管腔壓力增高,而發(fā)生小動脈收縮

16、,腦血流量CBF 減少,反之,血壓下降可發(fā)生小動脈擴張,CBF 增加,因此血壓變化時動脈灌注壓雖有變化,但總的血流量保持不變,此即腦血流量的自動調節(jié)機制。急性腦梗死的腦組織中存在3個區(qū)帶即 正常區(qū)---[腦血流量略低于50ml／100g．min] 梗死灶---[腦血流量低于10或12ml／lOOg．min] 缺血半暗帶---[腦血流量低于20ml／100g．min形成缺血半暗帶]。梗死閾(15 ml·

17、;min - 1·100 g - 1腦組織),19,血壓與腦血流-正常Bayliss 界限,正常Bayliss 上限:維持腦血流恒定的最高灌注壓值，即為腦血流自動調節(jié)的上限。 MAP為100～130 mm Hg 。Bayliss 下限： MAP為50～80 mm Hg ,MAP 在這個范圍內波動時,腦血流維持不變。在健康成年人，當平均動脈壓波動于50～150mm Hg時，腦血流自動調節(jié)可以正常發(fā)揮作用。 M

18、AP一旦超過Bayliss 上限,使腦血流線性升高,立即出現(xiàn)腦的過度灌注、腦水腫和顱內壓增高。 MAP 低于Bayliss 下限時,腦血流呈線性下降,出現(xiàn)腦缺血癥狀。,20,血壓與腦血流,慢性高血壓,動脈硬化和糖尿病是腦血管的最主要危險因素。三種疾病可導致血管舒縮功能障礙,依靠改變血管口徑以增減血管阻力來調節(jié)CBF（腦血流量）的作用被大大減弱,它的CBF 調節(jié)上限均上移,以適應高血壓狀態(tài),以維持CBF 的恒定。,21,在正常

19、及缺血的情況下CBF與MAP之間的關系,22,血壓增高及變化的可能原因,腦血管自動調節(jié)機制，顱內壓升高導致的血壓升高是對維持有效顱內灌注壓的一種生理反射。中樞機制,交感神經系統(tǒng)的激活,應激反應或下丘腦-垂體-腎上腺軸異常,以及損害自主神經系統(tǒng)(尤其是壓力感受器反射) 等導致血兒茶酚胺,腎上腺素,皮質醇激素分泌增加；顱內出血誘發(fā)的顱內壓增高Cushing反射使血壓增高;腦出血的部位靠近與血壓調控有關的某些神經核團，這些核團直接或間接

20、調控時“誤調”血壓升高。,23,急性期的血壓控制的收益,血壓能否調控在一個合理的水平,在較大程度上影響腦卒中患者的轉歸和預后。在腦出血急性期給予降血壓可以預防或阻止血腫擴大，也可以降低再出血的危險性。 顱內出血降壓治療的理論基礎是減少破裂的小動脈和微動脈發(fā)生進行性出血的風險，并減輕腦水腫。 因此，血壓的監(jiān)測和處理是腦出血急性期治療的關鍵問題 。,24,2007年美國成人自發(fā)性腦內出血治療指

21、南,指南給出基于患者個體情況進行降壓的理念，如患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內壓升高的情況。,25,2007年美國成人自發(fā)性腦內出血治療指南-血壓升高時的治療建議,自發(fā)性腦內出血血壓升高時的治療建議（1）如果收縮壓＞200 mm Hg或平均動脈壓＞150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。（2）如果收縮壓＞180 mm Hg或平均動脈壓＞130 mm Hg，并有疑似顱內壓升高的證據，

22、要考慮監(jiān)測顱內壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80 mm Hg。（3）如果收縮壓＞180 mm Hg或平均動脈壓＞130 mm Hg，并且沒有疑似顱內壓升高的證據，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mm Hg或目標血壓為160/90 mm Hg），每隔15 min給患者做一次臨床復查。,26,2007年美國 ASA腦出血,顱內壓升高的證據,沒有顱內壓升高的證據,保證腦灌注壓

23、,血壓高限 目標血壓,>180/MAP>130mmHg,>180/MAP>130mmHg,CPP： 60-80mmHg,160/90mmHgMAP110mmHg）,CPP： 60-80mmHg,（CPP=MAP-ICP）,,,,,,,,,27,1999年美國成人自發(fā)性腦內出血治療指南,28,2007年美國成人自發(fā)性腦內出血治療指南-血壓升高時治療的靜脈用藥,29,歐洲卒中委員會（EUSI）制定的原發(fā)

24、性腦出血治療指南-2004,其他需要立即降壓治療的指征：當伴隨出現(xiàn)以下疾病時適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端的降血壓對心肌梗塞的患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈弓剝離。 c 應避免平均動脈壓下降幅度>20%。d 對于經連續(xù)監(jiān)測提示顱內壓升高的患者，其血壓上限和目標血壓應適當提高，以保證足夠的腦灌注壓。,30,歐洲卒中委員會（EUSI） 腦出血患者,有高血壓病史或慢性高血壓癥象,無

25、高血壓病史,顱內壓升高,血壓高限 目標血壓,180/105mmHg,160/95mmHg,160/100mmHg（120mmHg）,150/90mmHg（110mmHg）,CPP： 60-70mmHg,（CPP=MAP-ICP）,,,,,,,急性心肌缺血（極端降血壓對心肌梗塞的患者有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈弓剝離。,,,31,歐洲卒中委員會（EUSI）制定的原發(fā)性腦出血治療指南(2004

26、)-藥物治療,靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。靜脈注射治療高血壓需要對血壓進行連續(xù)監(jiān)測。 在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用?；蛘啕}酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。最后，必要時應用硝普鈉，但是除了其主要副作用如，反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內壓以外，還會降低腦灌注壓。應謹慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子通道阻滯劑，因為其降壓迅

27、速而且降壓幅度大。同樣需要謹慎使用皮下注射可樂寧。很難預料所有患者的藥物作用持續(xù)時間?？诜ㄍ衅绽?.25-12.5mg）被推薦為口服用藥的一線用藥，但是其作用短暫，且降壓迅速。,32,《中國腦血管病防治指南》2005,（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節(jié)，應先降顱內壓后，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓

28、治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg 左右；收縮壓在170～200mmHg 或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg 或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。,33,2007年成人缺血性卒中早期治療指南,血壓高的患者，如果

29、其他方面適合r-tPA治療，在溶栓治療開始之前要降壓，使收縮壓≤185 m m Hg且舒張壓≤110 m m Hg（Ⅰ類，B級）。本項建議與以前的指南相同。在給予靜脈r-tPA之后至少最初24 h內維持其低于180/105 m m Hg。一個合理的目標是在卒中后最初2 4 ｈ內將血壓降低大約15 %。共識是，除非收縮壓＞2 2 0 m m H g或舒張壓＞12 0 m m H g，不需要使用降壓藥（Ⅰ類，C級）。本項建議已被修改。

30、,34,2007年成人缺血性卒中早期治療指南,35,降壓藥的闡述,目前臨床上口服降壓藥除利尿劑外有五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、血管緊張素II受體阻斷劑(A R B)、β-受體阻滯劑和α-受體阻滯劑。根據這些降壓藥藥代動力學的血漿半衰期的長短、谷峰比值（Trough:Peak ratio，T/P）的大小，將這些藥物分為長效和短效劑型。國內有學者闡述：腎素-血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）在腦出血急性期也可造成血壓驟降（1

31、周左右發(fā)生）。當交感腎上腺素能系統(tǒng)應激出現(xiàn)后腎動脈血管收縮，入球小動脈缺血→腎素釋放→腎素-血管緊張系統(tǒng)（R A S系統(tǒng)）起作用引起血壓升高，幾天后交感-腎上腺素能系統(tǒng)末梢可能尚處于耗竭狀態(tài)，此時若過多使用ACEI藥物同樣可引起血壓驟降。,36,如何選擇降壓藥？,最新的Cochrane評價顯示了β-受體阻滯劑治療的有害作用，鈣通道阻滯劑（CCB）可能通過減少腦灌注導致不良轉歸。口服ACEI和經皮硝酸鹽類不使轉歸惡化。靜脈注射烏拉地

32、爾也被越來越多地使用。,37,實驗數據,剛進行手術后的患者應避免MAP 大于110 mm Hg。比例目標值：適度降壓治療(降幅5% ～10% )對CBF影響很小或幾乎無影響。相反,降幅超過15%的降壓治療將使腦灌注減少。,38,什么是我們應該接受的標準？,理論依據：1.預后U型曲線：收縮壓在140～ 180 mm Hg時,病死率最低。2.腦灌注 腦灌注貝雷效應： MAP 在50～ 130 mm Hg。

33、腦灌注壓(CPP)： 60～ 80 mm Hg。循證醫(yī)學：1.2007年美國ASA:平均動脈壓110-130 mm Hg或血壓為160-180/90 mm Hg。2.歐洲卒中委員會（EUSI）： 150-180/90-105mmHg，平均動脈壓110-120 mm Hg。3.比例目標值：<15%。4.《中國腦血管病防治指南》2005：血壓維持在略高于發(fā)病前水平。收縮壓165-180mmHg 或舒張壓95-105mmHg，