惡性淋巴瘤講訴

1、惡性淋巴瘤,流行病學(xué)我國(guó)近年新發(fā)病例逐年上升。城市高于農(nóng)村，男性多于女性。工業(yè)及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。NHL﹥HDHD發(fā)病高峰：15-30，﹥50歲（國(guó)外）NHL：﹥40歲。67%屬B細(xì)胞型。,病因?qū)W,EB病毒與Burkitt淋巴瘤傳單與HDHTLV-I與TC淋巴瘤HTLV-V與蕈樣肉芽腫免疫缺陷自身免疫性疾病電離輻射遺傳因素,遺傳學(xué)變異,（哈醫(yī)大三院張清媛等） 染色體核型與生存期的關(guān)系

2、 核型 例數(shù) 平均生存期 正常核型 3 90.7 t(14,18) 7 89.9 +7 8

3、 26.1 17號(hào)異常 7 19.4 多倍體 8 19.2 1號(hào)異常 8 33.2 其他異常

4、 14 48.6,HD的病理分類,Rye分類1 淋巴細(xì)胞為主型 （10.5%)2 結(jié)節(jié)硬化型 （24.5%)3 混合細(xì)胞型 （54.5%)4 淋巴細(xì)胞減少型（9.8%)5 不能分類的 （2.1%),WHO分類1 結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型 (7%)典型霍奇金淋巴瘤 2 結(jié)節(jié)硬化型

5、 （38.5%)3 混合細(xì)胞型 (35.7%) 富于淋巴細(xì)胞的典型霍奇金淋巴瘤4 具有霍奇金淋巴瘤和大細(xì)胞間變性淋巴瘤特點(diǎn)的惡性淋巴瘤 （5.6%)5 不能分類的 （1.4%),HD,典型HD需要聯(lián)合化療，否則病情進(jìn)展、致死；而淋巴細(xì)胞為主型屬進(jìn)展緩慢的淋巴組織增生，聯(lián)合化療未必有益。近三年來(lái)，已有可靠證據(jù)表明各種類型的HD為淋巴樣細(xì)胞

6、單克隆過(guò)度增殖所致，故1995年WHO將HD改稱HL。,NHL的分類,NHL工作分類方案（NCI，1982）低度惡性 1 小淋巴細(xì)胞性 2 濾泡型小裂細(xì)胞為主性 3 濾泡型小裂細(xì)胞和大細(xì)胞混合性 中度惡性 4 濾泡型大細(xì)胞為主性 5 彌漫型小裂細(xì)胞性

7、 6 彌漫型小和大細(xì)胞混合性 7 彌漫型大細(xì)胞性 高度惡性 8 免疫母細(xì)胞性 9 淋巴母細(xì)胞性 10 小無(wú)裂細(xì)胞性 雜類 組合性，蕈樣肉芽腫，組織細(xì)胞性，髓外漿細(xì)胞瘤，其他,NHL之WHO分類：B細(xì)胞,前驅(qū)B細(xì)胞腫瘤 前驅(qū)B淋巴

8、母細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成熟B細(xì)胞腫瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 B-前淋巴細(xì)胞白血病 B-淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 漿細(xì)胞骨髓瘤 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤

9、 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤,NHL之WHO分類：T細(xì)胞和NK細(xì)胞,前驅(qū)T細(xì)胞腫瘤 前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成熟T細(xì)胞腫瘤 T-慢性淋巴細(xì)胞性白血病 T-顆粒淋巴細(xì)胞白血病 侵襲性NK細(xì)胞白血病 成人T細(xì)胞淋巴瘤

10、/白血病 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 肝脾r T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型 周圍T細(xì)胞淋巴瘤 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤

11、 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型,皮膚惡性淋巴瘤的分類,EORTC（歐洲癌癥研究與治療組）分類皮膚T-細(xì)胞淋巴瘤（CTCL） 蕈樣肉芽腫 蕈樣肉芽腫變異 Sezary綜合征 淋巴瘤樣丘疹病 CTCL，大細(xì)胞，CD30陽(yáng)性 CTCL，大細(xì)胞，CD30陰性 CTCL，多形性，小細(xì)胞 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤,（接上頁(yè)）,皮膚B-細(xì)胞淋巴瘤（CBCL） 原發(fā)性皮膚免疫細(xì)胞/邊緣區(qū)B

12、細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤 小腿原發(fā)性皮膚B-細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性皮膚漿細(xì)胞瘤 血管內(nèi)大B-細(xì)胞淋巴瘤,WHO分類建議,蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異Sezary綜合癥原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性間變大細(xì)胞淋巴瘤 外周T細(xì)胞淋巴瘤,無(wú)特殊性 結(jié)外自然殺傷/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻型,皮下脂膜樣T細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤或MALT型淋巴瘤 結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤

13、 濾泡性淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞瘤彌漫性大B-細(xì)胞淋巴瘤(血管內(nèi)),分期(1970年Ann Arbor),淋巴結(jié)區(qū)域口咽環(huán)，頸、鎖骨上、枕后、耳前，鎖骨下，腋下及胸肌，滑車上，縱隔，肺門，脾，主動(dòng)脈旁，腸系膜，髂窩，腹股溝及股管，腘窩,診斷,病史體檢ESR，血常規(guī)，骨髓穿刺或活檢，AKP，LDH，肝腎功能，X線，肺正側(cè)位片，胸腹部CT，雙側(cè)下肢淋巴管造影確診依靠病理檢查,診斷,診斷時(shí)3

14、0%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變Ga67掃描治療前的敏感性不高，但對(duì)治療后縱隔的殘留病變及腹部病變的評(píng)價(jià)十分有用，正確率高達(dá)95%,HL的治療原則,IA、IIA期：病變位于隔上，斗篷野加鋤形野放射；病變位于膈下，侵犯盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)放射至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；如侵犯盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，應(yīng)用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的縱膈腫塊，應(yīng)采用綜合治療。IIB期：全淋巴放射，也可單用聯(lián)合化療。III1A期：?jiǎn)?/p>

15、純放療III2A期：放化療綜合治療IIIB期：?jiǎn)斡没熁蚧熂臃暖烮V：?jiǎn)斡没熃?，不少?guó)家對(duì)早期HL采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高25%。僅用放療已不再作為早期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。放化療結(jié)合，90%以上的HL可獲治愈。,HL常用方案,MOPP，CR84%，34%復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者多發(fā)生在CR后4年內(nèi)。影響MOPP方案CR的因素是有無(wú)癥狀。無(wú)癥狀者CR100%，有癥狀者81.7%CR.ABVD，CR75

16、%，與MOPP無(wú)交叉耐藥性；MOPP無(wú)效的病例用ABVD治療75-80%可緩解ABVD/MOPP交替，CR88.9%,NHL的治療原則,低度惡性：I、II期：多采用放療 III、IV期：大多采用化療中度惡性：I期：可單用放療；II期以上采用蒽環(huán)類為主的化療方案，全身病變控制后再給予累及野放射。高度惡性：化療為主,NHL常用化療方案,中位生存期：低度惡性為7年，中度惡性2.5年，高度惡性為1

17、年。低度惡性常用方案：COP，COPP，F(xiàn)ludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美羅華）美羅華是一種抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，也是第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療的單抗。目前已被成功應(yīng)用于低中度惡性CD20陽(yáng)性B細(xì)胞NHL的治療，與化療聯(lián)合可獲60%RR。,NHL的化療,中度惡性NHL的治療CHOP CR51-54%。新的一代方案并不優(yōu)于CHOP。對(duì)年青病例有高-中或高危險(xiǎn)因素，常規(guī)化療達(dá)CR后用HD鞏固

18、治療及干細(xì)胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO,NHL的化療,高度惡性NHL的化療某些亞型可用常規(guī)化療，但有中樞神經(jīng)侵犯、骨髓侵犯或其他預(yù)后差因素應(yīng)用強(qiáng)力治療。ProMACE/cytaBOM方案：CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8, MTX d8HDCT+PBSCT,NHL患者血清LDH的變化及臨床意義,Lactic de

19、hydrogenase,LDH是一種糖酵解蛋白，廣泛存在于人體組織內(nèi)，以腎、心和骨骼肌含量最豐富，其次以肝、脾、胰及肺組織較多，正常人血清可測(cè)出LDH，不少器官病變和某些惡性腫瘤血清LDH可升高。,不同分期非霍奇金淋巴瘤LDH增高陽(yáng)性率比較,期別 例數(shù) LDH增高例數(shù) LDH增高陽(yáng)性率 I+II 43 14

20、 32.5% III+IV 62 40 64.5% （湖南省腫瘤醫(yī)院歐陽(yáng)取長(zhǎng)等）,不同分期、不同惡性程度間LDH水平比較,組別 例數(shù) LDH值 P值 備注I+II 43 286±161 ﹤0.0

21、5 I+II與III+IV比較III+IV 62 539±157高度惡性 25 501±162 ﹤0.05 高度惡性與低度惡性比較中度惡性 57 283±139 ﹤0.05 高度惡性與中度惡性比較低度惡性 23 249±123 ﹥0.05 中度惡性與低度惡性比較,治療前LDH增高的患者與治療

22、后LDH比較,期別 例數(shù) 治療前 治療后 P值 備注I+II 14 460 ±150 430 ± 125 ﹥0.05 治療前后比較III+IV 40 730 ±290 705± 270 ﹥0.05 治療前后比較本文研究表明III+IV期LDH明顯增高的患者中肝脾受侵的機(jī)率多，而在

23、肝脾受侵的患者中發(fā)熱，盜汗等全身癥狀的出現(xiàn)也較多，提示LDH明顯增高與肝脾受侵及高熱、盜汗等全身癥狀之間有十分密切的關(guān)系。本組病例I、II期及III、IV期LDH增高組患者的1-4年預(yù)期存活率均較LDH不增高組明顯縮短，差異有顯著性，表明LDH增高對(duì)預(yù)后不利。,NHL患者B2MG檢測(cè)的預(yù)后價(jià)值,（中山醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）B2MG產(chǎn)生于體內(nèi)有核細(xì)胞，許多惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤，MM，MDS等惡性血液病患者血清中B2MG均有不同程度的升

24、高。75例初治NHL患者的B2MG值高于正常者達(dá)52%。在確診時(shí)其水平的高低與Ann Arbor分期相一致，各組間有顯著的差異。確診時(shí)B2MG的水平與化療效果有明確的相關(guān)關(guān)系，B2MG正常組RR達(dá)87.2%,其中CR60.5%,PR25.6%;B2MG升高組RR75%,其中CR僅50%,PR25%,兩者比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B2MG可作為初診時(shí)一個(gè)獨(dú)立的血清學(xué)預(yù)后指標(biāo)及預(yù)測(cè)患者對(duì)化療的反應(yīng)和生存情況，B2MG升高者對(duì)化療的有效率

25、底且預(yù)后差。,惡性組織細(xì)胞增生癥的現(xiàn)代概念,以往將發(fā)熱、消耗狀態(tài)、肝脾淋巴結(jié)腫大、出血傾向、全血細(xì)胞減少、有異型組織細(xì)胞及其前體細(xì)胞在肝脾、骨髓、淋巴結(jié)等造血組織系統(tǒng)性腫瘤性增殖，呈致死性轉(zhuǎn)歸的疾患，稱之為惡性組織細(xì)胞增生癥（MH）。,近代概念,根據(jù)臨床癥狀，組織學(xué)所見(jiàn)，以及采用近年來(lái)的免疫組織化學(xué)，分子遺傳學(xué)的方法診斷的，作為MH或MH樣淋巴瘤報(bào)道的疾患可歸類為如下幾種：1 MH 在骨髓、肝脾內(nèi)可見(jiàn)從幼稚至成熟的異常組織細(xì)胞增

26、殖，部分可見(jiàn)吞噬血細(xì)胞的現(xiàn)象。免疫組化：淋巴系的標(biāo)記都是陰性的，對(duì)單核細(xì)胞/組織細(xì)胞系特異的CD68，lyz,a1-AT,a1-ACT(+) 2 MH樣T細(xì)胞淋巴瘤 臨床征象與MH類似，在骨髓、肝脾內(nèi)可見(jiàn)腫瘤性T細(xì)胞的浸潤(rùn)和噬血性組織細(xì)胞的增殖。診斷依賴免疫組織化學(xué)（CD45RO+）和基因分析。,MH,3 血管中心性T/NK細(xì)胞淋巴瘤 以腫瘤細(xì)胞的血管中心性增殖，浸潤(rùn)和破壞血管，引起組織凝固性壞死為特征的結(jié)外性

27、淋巴瘤，好發(fā)于鼻腔、皮膚、肺、胃腸道及睪丸等部位，常常合并HPS。（曾經(jīng)被稱為鼻/皮膚的惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥）來(lái)源于CD2、CD56+、CD3-的NK細(xì)胞或CD3+的NK樣T細(xì)胞。4 暴發(fā)性EB病毒相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合癥 主要見(jiàn)于小兒，以高熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少及出血傾向發(fā)病，在骨髓內(nèi)可見(jiàn)噬血性組織細(xì)胞與異形淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，呈急速致死經(jīng)過(guò)。血清學(xué)檢查示EBV活動(dòng)性感染的結(jié)果。骨髓單核細(xì)胞和淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)EBVDNA。,MH,5 M

28、H樣B細(xì)胞淋巴瘤 臨床表現(xiàn)類似MH，主要可見(jiàn)骨髓、肝脾內(nèi)大型的腫瘤性B-細(xì)胞浸潤(rùn)和噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增殖。 6 間變型大細(xì)胞淋巴瘤 病理的淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞在實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性分布，在竇狀隙浸潤(rùn)為其特征，相互粘附。腫瘤細(xì)胞的典型表面抗原為CD30+，CD15-，EMA+，LCA+,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們