惡性淋巴瘤 ppt課件

1、惡性淋巴瘤,南方醫(yī)院放療科杜莎莎,Malignant lymphoma,淋巴瘤總論霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）,淋巴瘤總論,概述流行病學和病因病理分類臨床表現(xiàn)臨床診斷分期治療預后,,概述,惡性淋巴瘤是起源于人類免疫細胞及其前體細胞的腫瘤，是原發(fā)于淋巴系統(tǒng)的一組疾病，來源于B淋巴細胞、T淋巴細胞或自然殺傷（nature killer，NK）細胞的非正?？寺⌒栽鲋场?概述,,發(fā)生于固有淋巴器官以外組織器官

2、的淋巴瘤。固有淋巴器官包括中樞性骨髓、胸腺以及外周性的淋巴結(jié)、脾臟。,以淋巴結(jié)內(nèi)病變?yōu)樵l(fā)表現(xiàn)的淋巴瘤,流行病學和病因,發(fā)病率（特別是NHL）——上升趨勢男:女＝1.4～2:1我國淋巴瘤流行病學特點,（一）發(fā)病和流行特點,（1）隨年齡增長發(fā)病率增加（2）發(fā)病率低于西方國家（3）NHL多于HL（4）原發(fā)結(jié)外（韋氏環(huán)）NHL多見（5）NK/T細胞淋巴瘤（鼻腔）多見,流行病學和病因,1.腫瘤家族史2.免疫缺陷和免疫性疾病 遺

3、傳性免疫缺陷病——遺傳性毛細血管擴 張—共濟失調(diào)癥 器官移植后免疫抑制 自身免疫疾病——SLE、干燥綜合征、橋本 甲狀腺炎,（二）病因,,流行病學和病因,3. 感染 HIV——侵襲性淋巴瘤 HTLV——成人T細胞淋巴瘤 EB病毒——伯基特淋巴瘤 Hp——

4、胃腸道粘膜相關(guān)淋巴瘤4. 環(huán)境以及職業(yè)危險因素 殺蟲劑、油漆、氟,（二）病因,,,病理分類,前體細胞淋巴瘤,,,結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型,經(jīng)典型,,淋巴細胞型,,B細胞淋巴瘤,T/NK細胞淋巴瘤,混合細胞型,結(jié)節(jié)硬化型,淋巴細胞消減型,,前體細胞淋巴瘤,成熟細胞淋巴瘤,,成熟細胞淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,,,1、霍奇金淋巴瘤（HD） 細胞成分包括腫瘤細胞及各種炎癥細胞，具有診斷意義的巨細胞雙核

5、者稱為 Reed一Sternberg 氏（ R-S）細胞,也稱鏡影細胞，即HD真正的腫瘤細胞。,,,①彌漫大B細胞淋巴瘤：成人淋巴瘤最常見類型，表達CD19 CD20 CD79a； ②濾泡性淋巴瘤：根據(jù)中心母細胞數(shù)量分為Ⅰ～Ⅲ級；③NK/T細胞淋巴瘤：多數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道，高度惡性腫瘤。,非霍奇金淋巴瘤,,,臨床表現(xiàn),兩種淋巴瘤的相同點： ⑴ 兩者均以無痛性進行性淋巴結(jié)腫大為主，不同部位腫大的淋巴

6、結(jié)產(chǎn)生相應(yīng)的局部癥狀； ⑵ 都可以有不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱，部分可伴有皮膚瘙癢、多汗、消瘦等。 (3)都可出現(xiàn)結(jié)外病變,,,臨床表現(xiàn),,⑴ 不明原因發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上；⑵ 盜汗；⑶ 6個月內(nèi)不明原因的體重減輕10％以上。,1,2,,頸部淋巴腫大,,,,,,,小腸淋巴瘤,,,,臨床診斷和分期,必要檢查項目 （1）病史 （2）體格檢查 （3）病理活檢——完整切除淋巴結(jié) （4

7、）實驗室檢查——ESR、LDH、β微球蛋白 （5）血清中相關(guān)抗體檢測 （6）影像學檢查——胸片、CT （7）骨髓活檢或/和骨髓穿刺 （8）心電圖,,惡性淋巴瘤的分期,惡性腫瘤的分期系統(tǒng)： TNM分期 T：Tumor N：Lymph Node M：Metastasis,淋

8、巴瘤的分期？,人體淋巴結(jié)區(qū)域的劃分,1965年 RYE國際會議提出該分區(qū)不是基于生理學原則，而是由習慣形成的共識13個大區(qū)域（其中8個區(qū)域左右對稱）,,人體淋巴結(jié)區(qū)域劃分,韋氏環(huán)頸部和鎖骨上、枕后、耳前淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)腋窩和胸肌淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)滑車上淋巴結(jié)脾腹主動脈旁淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)盆腔髂血管旁淋巴結(jié)腹股溝和股管淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié),,髂血管旁,,,韋氏環(huán),,,頸鎖骨上枕后耳前,,鎖骨下,,縱隔

9、,,腋下及胸肌,肺門,,滑車上,,脾,,腹主動脈旁,腸系膜,,髂血管旁,,腹股溝及股管,腘窩,,橫膈以上,橫膈以下,,Ann/Arbor分期系統(tǒng),Ann Arbor分期主要根據(jù) 淋巴結(jié)受侵區(qū)域的部位和個數(shù) 橫膈（胸腔和腹腔之間的分隔）上下 有無遠處結(jié)外器官受侵作為臨床分期原則,重點,A：無全身癥狀 B：有全身癥狀。B癥狀 X：巨塊病變 E：連續(xù)的結(jié)外部位受侵，或淋巴結(jié)侵及鄰近器官或組織 S：

10、脾受侵,,以下定義適用于各期:,⑴ 不明原因發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上；⑵ 盜汗；⑶ 6個月內(nèi)不明原因的體重減輕10％以上。,,B癥狀,,巨塊病變（1）,大縱隔：縱隔腫物最大橫徑>胸廓最大橫徑或第5、6胸椎間胸廓內(nèi)橫徑的1/3,,,巨塊病變（2）,大腫塊：淋巴結(jié)腫塊最大直徑>10cm,,,Ann/Arbor分期系統(tǒng),重點,,Ⅰ期,一個淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣結(jié)構(gòu)受侵（Ⅰ）一個淋巴結(jié)外器官或部位局限受侵（ⅠE）,Stage

11、ⅠInvolvement of single lymphonode region （Ⅰ）or single extralymphatic site（ⅠE）,左右對稱淋巴結(jié)區(qū)應(yīng)分別視為一個淋巴結(jié)區(qū)域,,,,Ⅱ期,橫膈同側(cè)兩個或以上淋巴結(jié)區(qū)受侵（Ⅱ）一個淋巴結(jié)外器官/部位受侵合并橫膈同側(cè)一個或以上淋巴結(jié)區(qū)域受侵（ⅡE）,Stage ⅡInvolvement of two or more lymphonode regions on s

12、ame side of diaphragm （Ⅱ） ；may include localized extralymphatic involvement on same side of diaphragm（ⅡE）,,,,,,Ⅲ期,橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)受侵（Ⅲ）合并局部結(jié)外器官/部位受侵（ⅢE）合并脾受侵（ⅢS）結(jié)外器官和脾同時受侵（ⅢS+E）,Stage ⅢInvolvement of lymphonode regions o

13、n both sides of diaphragm （Ⅲ） ；may include spleen （ⅢS）or localized extranodal disease （ⅢE）,,,,Ⅳ期,一個或多個結(jié)外器官或組織廣泛受侵伴或不伴淋巴結(jié)受侵,Stage ⅣDiffuse extralymphatic disease (e.g. in liver, bone marrow, lung, skin),,,Ann/Arbor分期（

14、1989）,重點,,Single,Same side,Both sides,Diffuse,S S B D,分期舉例：,雙頸淋巴結(jié)受侵,,Ⅱ期,膈上原發(fā)HL伴脾受侵,,Ⅲs期,膈下原發(fā)HL伴脾受侵,,Ⅱs期,鼻腔NHL，無區(qū)域淋巴結(jié)受侵或遠處器官轉(zhuǎn)移,,ⅠE期,惡性淋巴瘤的治療，包括放療、化療、免疫治療、放射免疫治療以及抗感染治療等多種治療手段相結(jié)合的綜合治療。,治療,,具體治療原則及放射治療方法詳見分論,,,預后,兩大類因素,,疾病本

15、身,病人狀態(tài),2. HD不良預后因素的界定3. NHL國際預后指數(shù),,,,I、II期霍奇金淋巴瘤危險因素的界定,,A 大縱隔B 結(jié)外受侵C ESR>50但無B癥狀；ESR>30伴有B癥狀D ≥3個部位受侵,,,,根據(jù)危險因素進行治療分組的定義,,,,,國際預后指數(shù)（International Prognostic Index,IPI）,,,,,危險因素計分與分組,,,體力狀況(Performance Status

16、)分析標準,級別 體力狀況 0 正?；顒?1 癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動 2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床 時間不超過50% 3 腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過5%，但還 能起床站立，部分生活自理 4 病重臥床不起 5  死亡,,霍奇金淋巴瘤,Hodgkin Disea

17、se，HD，HL,治療原則,綜合治療原則放療——有效治療手段，放療劑量降低化療+放療+化療ABVD標準化療放案抗CD20單克隆抗體(rituximab),結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型經(jīng)典型,ABVD化療方案,(A)阿霉素 25mg/m2， 第1,15天 (B)博來霉素 10mg/m2， 第1,15天 (V)長春花堿 6mg/m2， 第1,15天

18、 (D)達卡巴嗪 375mg/m2， 第1,15天,,抗CD20單克隆抗體(Rituximab),Rituximab (美羅華)是羅氏制藥公司生產(chǎn)的抗CD20嵌合型單克隆抗體。它能特異性地與B淋巴細胞表面CD20抗原結(jié)合。 1997年11月美國FDA批準將美羅華應(yīng)用于復發(fā)或難治性的CD20陽性B細胞低度惡性或濾泡型淋巴瘤。目前，美羅華也正式用于中、高度惡性淋巴瘤或與其它藥物聯(lián)用。,美羅華的問世，不僅為淋巴

19、瘤患者提供了一種全新的治療途徑，而且拉開了單克隆抗體治療惡性腫瘤的序幕。,,,,,結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型,,,,,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,,放射治療,擴大野 斗篷野 次全淋巴結(jié)照射野（斗篷野+鋤形野） 全淋巴結(jié)照射野（斗篷野+倒Y野） 小斗篷野（斗篷野-腋窩淋巴結(jié)區(qū)）受累野,擴大野：包括受侵的淋巴區(qū)域和相鄰未受侵的淋巴區(qū)域受累野：僅包括臨床上腫瘤侵及淋巴區(qū)域，而不包括相鄰未受侵淋巴區(qū)域,,重點,,單頸野縱隔野單頸縱隔

20、野腋窩野腹主動脈旁野單側(cè)盆腔野,常用照射野布野方法,重點,,腫瘤侵犯范圍：一側(cè)頸部和（或）鎖骨上淋巴結(jié)，但無耳前淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：一側(cè)頸部和同側(cè)鎖骨上下區(qū)，未包括耳前區(qū)。上界：下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線。下界：鎖骨下緣下2 cm。外界：肱骨頭內(nèi)緣，包括鎖骨頭2/3。內(nèi)界：體中線。,單頸野,,,,,,腫瘤侵犯范圍：縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：縱隔、雙側(cè)肺門，雙側(cè)鎖骨上下區(qū)和下頸部。即使無雙鎖骨上淋巴

21、結(jié)受侵，鎖骨上淋巴引流區(qū)也應(yīng)常規(guī)包括在照射野內(nèi)。上界：頸6錐體上緣。下界：隆突下5cm或胸8錐體下緣，或者化療前腫瘤下界下2cm。外界：體中線左右各旁開4～5cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內(nèi)緣。肺門：包括1cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5cm邊緣。,縱隔野,,腫瘤侵犯范圍：縱隔淋巴結(jié)±肺門淋巴結(jié)和一側(cè)頸部淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：縱隔、雙側(cè)肺門和一側(cè)頸部區(qū)域，未包括耳前區(qū)。上界：同側(cè)上界為下頜骨體中線和乳突尖或

22、耳垂連線，對側(cè)上界位于頸6錐體上緣。下界：隆突下5cm或胸8椎體下緣或化療前腫瘤下界下2 cm。。外界：體中線左右各旁開4～5 cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內(nèi)緣。內(nèi)界：頸部為體中線，保護未受侵一側(cè)的上頸部。肺門：包括1 cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5 cm邊緣。,單頸縱隔野,,腫瘤侵犯范圍：一側(cè)腋窩淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：一側(cè)腋窩和同側(cè)鎖骨上下區(qū)。上界：頸6椎體上緣。下界：胸8椎體下緣或最低腋窩淋巴結(jié)下緣下2 cm。

23、外界：肱骨頭內(nèi)緣，沿肱骨內(nèi)緣向下。內(nèi)界：頸部位于體中線同側(cè)1 cm，向下達鎖骨下緣下2 cm，然后沿胸壁包括約1 cm肺組織。,腋窩野,,,腫瘤侵犯范圍：腹主動脈旁淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：腹主動脈旁淋巴引流區(qū)。上界：胸11椎體上緣。下界：腰4椎體下緣。外界：體中線左右各旁開4～5 cm。,腹主動脈旁野,,,腫瘤侵犯范圍：一側(cè)腹股溝/股三角/髂外淋巴結(jié)，任何一組或多組淋巴結(jié)受侵時，均采用同一照射野。靶區(qū)定義：一側(cè)腹

24、股溝、股三角和髂外淋巴結(jié)。上界：骶髂關(guān)節(jié)中部。如果髂總淋巴結(jié)受侵，放射野上界延伸至腰4～5椎體之間或受侵淋巴結(jié)上緣上2cm。下界：股骨小轉(zhuǎn)子下5cm 。外界：股骨大轉(zhuǎn)子垂直向下或受侵淋巴結(jié)外緣外放2 cm。內(nèi)界：閉孔內(nèi)緣，恥骨聯(lián)合上2 cm，直至體中線。,單側(cè)盆腔野,,重要器官（保護）,肺喉小腦和頸段脊髓肱骨頭,放射治療劑量,1.預后良好I、II期，根治性化療后 CR者 累及野: DT 20Gy～30

25、Gy PR者 累及野: DT 36Gy～40Gy2.復發(fā)者誘導化療失敗，腫瘤區(qū):50～60Gy3.根治性化療未能達到CR者又不再化療 擴大野照射：預防區(qū)30Gy，腫瘤區(qū)45～55Gy,病例分析1,霍奇金淋巴瘤（HL，結(jié)節(jié)硬化型）患者，男性，30歲，右側(cè)頸部和縱隔淋巴結(jié)受累，無發(fā)熱、盜汗及體重下降，實驗室檢查ESR正常。1、分期？預后因素分型？,,,IIA期，預后良好型,,2、在接受ABVD方案4個周期化療后，復查

26、CT提示受累淋巴結(jié)縮小，但未完全消失，目前患者一般情況良好，該如何選擇放射野？放療劑量多少？,男，42歲，因無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊1周就診，有發(fā)熱，無盜汗等不適。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻咽部軟組織增厚。鼻咽纖維鏡活檢提示：何杰金淋巴瘤（LD型）。 ⒈ 必要的進一步檢查？ ⒉ 分期？ ⒊ 治療措施？,病例分析2,臨床診斷和分期,必要檢查項目 （1）病史 （2）體格檢查 （3）病理活檢——完整切除

27、淋巴結(jié) （4）實驗室檢查——ESR、LDH、β微球蛋白 （5）血清中相關(guān)抗體檢測 （6）影像學檢查——胸片、CT （7）骨髓活檢或/和骨髓穿刺 （8）心電圖,實驗室檢驗項目： 淋巴細胞百分數(shù)↑↑↑ ，其余未見明顯異常，抗體檢查均陰性。心電圖：未見異常骨髓檢查：未見骨髓侵犯。胸部X平片：未見明顯異常。胸部CT：主動脈弓下淋巴結(jié)腫大，直徑2cm。,,ⅡA期LD（淋巴細胞減少型）,,,,,經(jīng)典型

28、霍奇金淋巴瘤,,,ABVD（2-4 cycles）+受累野放療；,課后復習,HD的病理分類HD與NHL二者臨床表現(xiàn)的異同點Ann/Arbor淋巴瘤分期標準國際預后指數(shù)HD治療原則常用累及野的布野范圍,,,Thanks！,,腫瘤侵犯范圍：縱隔淋巴結(jié)±肺門淋巴結(jié)和一側(cè)頸部淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：縱隔、雙側(cè)肺門和一側(cè)頸部區(qū)域，未包括耳前區(qū)。上界：同側(cè)上界為下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線，對側(cè)上界位于頸6錐體上緣。下界

29、：隆突下5cm或胸8椎體下緣或化療前腫瘤下界下2 cm。。外界：體中線左右各旁開4～5 cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內(nèi)緣。內(nèi)界：頸部為體中線，保護未受侵一側(cè)的上頸部。肺門：包括1 cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5 cm邊緣。,單頸縱隔野,,放射治療劑量,1.預后良好I、II期，根治性化療后 CR者 累及野: DT 20Gy～30Gy PR者 累及野: DT 36Gy～40Gy2.復發(fā)者誘導化療失敗，腫瘤區(qū):5