惡性黑色素瘤患者護(hù)理

1、惡性黑色素瘤的護(hù)理 (malignantmelanoma,MM),普通外科陳小艷2016-9-4,主要學(xué)習(xí)內(nèi)容,,1、黑色素瘤概述,,,,4、臨床病理分級(jí)與分期,2、形成與發(fā)病機(jī)制,3、黑色素瘤臨床表現(xiàn),,5、治療與預(yù)后,6、 護(hù)理措施,黑色素瘤（melanoma）,黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱(chēng)惡性黑色素瘤，大多見(jiàn)于30歲以上成年人，90%發(fā)生于皮膚，最常見(jiàn)于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不

2、少見(jiàn)；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。黑色素瘤的預(yù)后多數(shù)較差。早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉(zhuǎn)移。黑色素瘤和痣有一定相關(guān)性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來(lái)。,黑色素的形成,第Ⅰ期黑色素體,第Ⅱ期黑色素體,第Ⅲ期黑素體,又稱(chēng)前黑素體期，為橢圓形小體，內(nèi)有大量微絲并交織成帶，尚無(wú)黑素形成,第Ⅳ期黑素體,酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌 →多巴色素→ 5，6—二羥吲哚→ 5，6—醌式吲哚。黑色素就是

3、5，6—醌式吲哚的規(guī)則的聚合體。生成的黑色素又沉著在此顆粒上，形成第Ⅲ期黑素體（又稱(chēng)黑素體期，黑色素在這一階段開(kāi)始形成并沉著下來(lái)）,酪氨酸酶與糖結(jié)合成糖蛋白→后者選擇性的貯存在此囊泡內(nèi)→酪氨酸酶開(kāi)始在囊泡內(nèi)進(jìn)行排列、相互融合或個(gè)體膨大→形成規(guī)則的帶狀、珊狀結(jié)構(gòu)，并自高爾基區(qū)向細(xì)胞樹(shù)枝狀突方向移行→黑素顆粒的基本結(jié)構(gòu)，稱(chēng)第Ⅰ期（由蛋白、磷脂類(lèi)物質(zhì)構(gòu)成的黑素前質(zhì)）,隨著黑素顆粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅，形成完全成熟的黑素體—

4、第Ⅳ期黑素體（又稱(chēng)黑素顆粒期，完全黑素化的黑素顆粒堆集在細(xì)胞漿內(nèi)）。,流行病學(xué),是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國(guó)男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%, 女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長(zhǎng)7% 。澳大利亞昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬(wàn)，30/10萬(wàn)。亞洲（我國(guó)）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增長(zhǎng)迅猛。占皮膚癌

5、的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬(wàn)，2004年已達(dá)1/10萬(wàn)。中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。,病 因,紫外線輻射——主要病因；白色人種——高危人群；遺傳——高危因素；皮膚黑痣＞ 20個(gè)——風(fēng)險(xiǎn)為3倍；既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5％會(huì)發(fā)生新的原發(fā)性惡性黑色素瘤——風(fēng)險(xiǎn)為900倍。外傷和刺激——易感因素；慢性摩擦——良性痣惡變的相關(guān)因素。,實(shí)驗(yàn)室檢

6、查,病理學(xué)檢查是診斷本病的確診依據(jù)。切除活檢為首選。黑瘤抗體（HMB-45）陽(yáng)性，免疫酶標(biāo)（S-100蛋白）陽(yáng)性可協(xié)助診斷。尿液檢查X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查,,臨床表現(xiàn),早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大， 移行轉(zhuǎn)移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié) 之間的皮下結(jié)節(jié)，通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

7、常見(jiàn)于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,黑色素瘤和黑痣的區(qū)別,1. 不對(duì)稱(chēng)性(asymmetry)：普通痣兩半是對(duì)稱(chēng)的，而惡性黑色素瘤兩半不對(duì)稱(chēng)。2. 邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周?chē)つw分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時(shí)還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。3. 顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素

8、瘤會(huì)在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色、白色、藍(lán)黑色。其中，藍(lán)色最為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍(lán)黑色或灰色。4. 直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。,良惡性黑色素瘤,臨床分型,（1）表淺蔓延型最多見(jiàn)，約占70%。好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間。,（2）雀斑型占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。

9、好發(fā)于頭、頸、手背等暴露部位，多見(jiàn)于60～70歲，女性多見(jiàn)。,臨床分型,（4）肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌、腳底及甲下，輻射生長(zhǎng)期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見(jiàn)不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴(kuò)展,（3）結(jié)節(jié)型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部。,（5）特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi)，呈小結(jié)節(jié)狀，境界清楚，但無(wú)包膜，呈現(xiàn)灰白色或灰藍(lán)色，質(zhì)硬。常伴有

10、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,接侵襲深度分級(jí),1級(jí)  惡性黑色素瘤位于真皮的基底層2級(jí)  擴(kuò)展到真皮層的上1/3，即真皮乳突3級(jí)惡性黑色素瘤擴(kuò)展到真皮乳突和網(wǎng)狀層邊界4級(jí)  侵及網(wǎng)狀層5級(jí)  侵及皮下組織，如脂肪,,接垂直厚度分級(jí),,治療方法,手術(shù)治療放療免疫治療靶向治療,惡性黑色素瘤敏感的化療藥物,達(dá)卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）長(zhǎng)春花堿紫杉醇（PTX）福莫司汀,替莫唑胺和

11、福莫司汀，能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防的作用，在許多國(guó)家推薦于MM（惡性黑色素瘤）的一線治療,預(yù)后,與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 病灶部位年齡與性別 手術(shù)方式,影響預(yù)后的因素包括：,根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)

12、轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。,惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。,一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。,即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格

13、的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理1.1 心理護(hù)理 惡性黑色素瘤發(fā)病早期，患者和家屬都不予重視，一旦知道疾病的嚴(yán)重性，會(huì)出現(xiàn)情緒低落、緊張、焦慮 、憂郁等心理特征 ，心理負(fù)擔(dān) 過(guò)重 。同時(shí)患者大多治療時(shí)間較長(zhǎng)，因此做好心理護(hù)理，讓患者了解病情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)講解疾病的臨床癥狀和治療方法，讓患者積極配合治療。有肛管直腸惡性黑色素瘤的患者，護(hù)士更要關(guān)心，說(shuō)明

14、行Mile’s手術(shù)的必要性，使患者慢慢接受這一事實(shí)。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，由于手術(shù)創(chuàng)面大，引流時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)有2周 一3周的臥床時(shí)間，術(shù)前要告知患者，教會(huì)他們?cè)诖采洗笮”?。特別是有手指和足趾關(guān)節(jié)解脫術(shù)的患者，讓患者在思想上有充分的準(zhǔn)備 ，緩解其心理壓力 ，積極主動(dòng)配合治療，保持良好的心理狀態(tài)，達(dá)到最佳的治療效果。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理1．2皮膚護(hù)理 惡性黑色素瘤患者大多是發(fā)生在上下肢，胸背部皮膚和肛管直腸的

15、周?chē)?。根?jù)其臨床表現(xiàn)，入院時(shí)大多患者的腫瘤呈菜花狀 ，表面常帶有糜爛和潰瘍的形成而肛管直腸交界處靠近肛門(mén)，主要表現(xiàn)大便帶血多為鮮血或黑色溢液 ，有惡臭?；颊呷朐汉笠鶕?jù)醫(yī)囑10％碘伏浸泡腫瘤周?chē)钠つw，每日1次，時(shí)間為15分鐘，再 予以換藥，保持皮膚清潔干燥，防止感染。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理1.3常規(guī)檢查 肝腎功能 、電解質(zhì) 、血尿常規(guī) 、胸CT和B超備皮備血 ，抗生素皮試 ，術(shù)前1d洗澡 ，注意保暖

16、，術(shù)前晚進(jìn)行灌腸，術(shù)前12 h 禁食 ，術(shù)前 4 h ～6 h 禁水 。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理1.1常規(guī)護(hù)理 ①麻醉后護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，必要時(shí)吸氧 、心電監(jiān)護(hù) 。②正確連接各種引流管 ，注意固定 ，導(dǎo)管保持通 暢。③患者生命體征平穩(wěn)后 。予每2小時(shí)翻身1次 ，以防止壓瘡的發(fā)生 ，除 Mile’s 術(shù)外 ，大多數(shù)患者生命體征平穩(wěn)后可少量的進(jìn)水。第2天可以進(jìn)普食。④口腔護(hù)理，術(shù)后第1天開(kāi)始定時(shí)刷牙或用益口含漱液漱口，防止

17、口腔感染。⑤注意保暖，防止意外損傷，防止墜床 ⑥下肢惡性黑色素瘤患者 ，術(shù)后患肢下墊枕頭 ，抬高約20度一30度 ，利于腿部血液回流，有利于減輕腫脹。臥床6h后協(xié)助翻身 ，保持體位舒適。⑦部分上肢區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)注意避免在患側(cè)上肢輸液 ，測(cè)血壓 ，防止靜脈炎或靜脈網(wǎng)流受阻 。誘發(fā)或造成淋巴水腫。⑧根據(jù)醫(yī)囑正確使用止痛藥。合理使用抗生素 ，防止傷口感染 。,護(hù)理措施,傷口護(hù)理 惡性黑色素瘤困涉及部 位廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，

18、且缺乏特異性 ，手術(shù)的方式隨惡性黑色索瘤的部位 、大小和性質(zhì)而定 。,護(hù)理措施,2.1區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后的傷口護(hù)理 如腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) ，經(jīng)腹股溝中之S形切口切開(kāi)皮膚后 。游離皮瓣 ，隨后向下切至深筋膜 ，外至縫匠肌表面 ，內(nèi)至長(zhǎng)收肌表面 ，上至腹股溝韌帶上方3cm，下至股三角尖 。因此手術(shù)創(chuàng)腔很大 ，愈合較慢 ，引流管留置時(shí)間較長(zhǎng) ，滲液也較多 。血運(yùn)差 ，易發(fā)生缺血，壞死，尤其是切口邊緣．護(hù)理不當(dāng)就易造

19、成傷口感染。①密切觀察傷口的滲血滲液情況，定時(shí)換藥，換藥時(shí)不用對(duì)皮膚刺激性較大的液消毒 。② 注意 觀察傷口周?chē)钠つw有無(wú)水腫。顏色有無(wú)異常。有疑問(wèn)及時(shí)告知醫(yī)師。⑧注意皮膚保溫，包扎傷口時(shí)不宜過(guò)緊，也不宜過(guò)松防止皮下血腫的發(fā)生。④ 注意觀察引流液的色 、質(zhì) 、量 、并及時(shí)記錄 。有傷口周?chē)t腫的現(xiàn)象 ，有少量的脂肪液化 ，根據(jù)醫(yī)囑用金黃散 。50％乙醇或皮硝進(jìn)行每日2次的外敷后傷口愈合 。,護(hù)理措施,2.2皮片的觀察及護(hù)理

20、 惡性黑色索瘤行腫瘤廣切術(shù)后 ，有部分傷口要進(jìn)行植 皮．術(shù)后患肢因加壓包扎 ．不便于直接觀察皮片血運(yùn) ，因此注意是否有包扎不當(dāng)，皮下血腫等原因?qū)е缕て瑝乃?。①術(shù)后換藥包扎時(shí)松緊適宜．防止因血供不足引起皮片壞死。②術(shù)后 2h內(nèi)密切觀察傷口處有無(wú)異常 ，麻醉清醒后 ，注意詢(xún)問(wèn)患者傷口的感覺(jué) ，如患者訴麻木脹痛 ，則可能是由于包扎過(guò)緊，應(yīng)予重新包扎 ，及時(shí)觀察血運(yùn)情況。③如皮片變黑 、變硬 ，邊 界清楚 。似呈干性壞死 可予以剪除

21、，任其自愈 。④ 密切觀察供皮處傷口的情況 ，防止傷口感染 。,左足底惡性黑色素瘤,腫物外觀,MRI示腫物未侵及深筋膜,術(shù)后腫瘤標(biāo)本像,術(shù)后外觀,術(shù)中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)逆轉(zhuǎn)皮瓣重建,左足底惡性黑色素瘤,護(hù)理措施,2.3手指 和足趾關(guān)節(jié)解脫術(shù)后的護(hù)理 手指和足趾的關(guān)節(jié)解脫術(shù)會(huì)造成了肢體后天缺乏，均有不同程度的心理異常 。①護(hù)理要耐心對(duì)患者溝通 ，解釋病情 、取得合作 ，讓患者接受治療 。② 合理使用止痛藥和安眠藥 ，

22、防止因傷口疼痛而影響睡眠。③及時(shí)觀察殘肢的傷口情況，有疑問(wèn)及時(shí)通知醫(yī)師。④加強(qiáng)功能鍛煉。,護(hù)理措施,2.4Mile’s 術(shù)后的傷口護(hù)理 ①會(huì)陰部傷口的護(hù)理 。可用1：5 000 高錳酸鉀作沖洗或坐浴，每日2 次，及時(shí)更換敷料。利于減輕或消除會(huì)陰及肛門(mén)的充血 、水腫和疼痛。保持皮膚傷口舒暢，防止傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。②人工肛門(mén)的護(hù)理 。局部皮膚護(hù)理 ，術(shù)后 2d 一3d 開(kāi)放結(jié) 腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺

23、 口周?chē)つw，涂上氧化鋅軟膏以防止排 出的大便浸潰皮膚而出現(xiàn)皮炎造口拆線后每日進(jìn)行擴(kuò)肛 1 次，防止造口狹窄；教會(huì)患者和家屬正確使用人工肛門(mén)袋。便袋內(nèi)容物超過(guò) 1／3 時(shí)，應(yīng)予更換。,護(hù)理措施,2.5 引流管 的護(hù)理 由于手術(shù)剝離創(chuàng)面大 ，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)和 M ile’s 術(shù)后都必須放置持續(xù)引流管1根，因此做引流管護(hù)理尤其重要 。①術(shù)后注意引流液性質(zhì) ，因脂肪組織部分液化壞死 ，引流液可呈含油脂的渾濁液

24、，再有滲出的血液會(huì)造成引流管堵塞，因此必須定期用生理鹽水少量沖管，或定時(shí)在吸引管抽吸下擠捏導(dǎo)管。②注意妥善固定導(dǎo)管 ，定期檢查，并囑患者注意自我保護(hù)，防止引流管扭曲、受壓。⑧密切觀察引流液 的色 、質(zhì) 、量 ，并及時(shí)記錄 ，更 換引流瓶時(shí)要注意無(wú)菌操作 ，防止傷口感染 ，如有疑問(wèn)及時(shí)通知醫(yī)師。,護(hù)理措施,3.1營(yíng)養(yǎng)的支持 惡性黑色素瘤因手術(shù)創(chuàng)面大。滲液滲血多，要使患者維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況 ，提高機(jī)體抵抗力和組織再生能

25、力 。營(yíng)養(yǎng)支持也是非常重要的。對(duì)于M ile’s 術(shù)后的患者，禁食期間需從靜脈給全部營(yíng)養(yǎng)要素，補(bǔ)充蛋白質(zhì) 、脂肪 、氨基酸、微量元素和電解質(zhì)。術(shù)后第 l 天可以進(jìn)普食的患者，鼓勵(lì)患者以低脂肪、高熱量、易消化、清淡可口為原則，多吃蔬菜水果，定時(shí)定量，少量多餐，葷素搭配合理，營(yíng)養(yǎng)豐富，從而使患者獲得更多的能量，促進(jìn)傷口愈合。,小結(jié),惡性黑色素瘤雖然是一種少見(jiàn)、易被誤診和愈后差的惡 性腫瘤，其手術(shù)方式復(fù)雜．術(shù)后護(hù)理工作量大，除做好常護(hù)理外，從

26、而有效地降低其發(fā)病率 提高其治愈率。,出院指導(dǎo),,,皮膚護(hù)理,,,心理護(hù)理,飲食護(hù)理,血象監(jiān)測(cè),病情觀察,,參考文獻(xiàn),[I] 葛來(lái)增 ，吳仕 光 ，李同飛 ．肛管直腸 惡性 黑色 素瘤[J]．泰 山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ．2005 ,26 (2) ：75.77 ．[2] 沈鎮(zhèn)宙，主編．腫瘤外科手術(shù)學(xué)[M 1_ 南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社 ，2001,252 ．[3] 王忠明 ．綜述 ．許 昌韶 ，等 ．惡性黑 色素瘤 的診治進(jìn)展 [J]．中國(guó)醫(yī)