慢性胃炎研大考研

1、消化系統(tǒng)疾病,慢 性 胃 炎,(chronic gastritis),,講授主要內(nèi)容,慢性胃炎分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷及鑒別診斷治療,慢性胃炎（chronic gastritis）,慢性胃炎是指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥,分類： 淺表性胃炎 慢性胃炎

2、萎縮性胃炎,,特殊類型胃炎,,多灶萎縮性胃炎,自身免疫性胃炎,(CSG),(CAG),(胃竇為主,HP+,B型),(胃體部,自身免疫,A型),,病因,慢性非萎縮性胃炎HP感染膽汁和其他堿性腸液反流其他外源性因素：吸煙、酗酒、服用NSAID等,慢性萎縮性胃炎B型：同非萎縮性胃炎A型：自身抗體

3、 壁細(xì)胞抗體 胃酸分泌減少 內(nèi)因子抗體 內(nèi)因子減少，維生 素B12吸收不良， 導(dǎo)致惡性

4、貧血,發(fā)病機(jī)制,幽門螺桿菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull發(fā)現(xiàn),HP感染作為慢性胃炎病因的依據(jù),絕大多數(shù)慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜層可檢出HP HP在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥的分布一致 根除HP可以使胃黏膜炎癥消退 從健康自愿者和動(dòng)物模型中可以復(fù)制HP感染引起的慢性胃炎,HP的作用機(jī)制,粘附作用：HP具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂，細(xì)菌被絨毛覆蓋，不易去除蛋白酶的作用：HP可產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，并消化上

5、皮細(xì)胞膜，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：HP具有很強(qiáng)的尿素酶活性，將尿素分解為NH3，既能保護(hù)細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境，又能損傷上皮細(xì)胞毒素作用：HP具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)HP菌體細(xì)胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng),腸腺化生（intestinal metaplasia)—胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀細(xì)胞假性幽門腺化生—胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)不典型增生(dysplasia)—增生的上皮和腸化生上皮可發(fā)生發(fā)育異常，形成所謂

6、不典型增生。表現(xiàn)為不典型的上皮細(xì)胞，核增大，增生的細(xì)胞擁擠有分層現(xiàn)象，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，有絲分裂象增多。中度以上的不典型增生被認(rèn)為可能是癌前病變,,病 理,臨床表現(xiàn),慢性胃炎病人病程遷延，大多無(wú)癥狀或癥狀很輕 部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：如上腹部不適，無(wú)規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等 少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn) 自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胃鏡及活組織檢查(

7、在胃竇小彎,大彎,胃體小彎各取一塊)：最可靠,且可檢測(cè)HP，區(qū)別CSG或CAG, 排除早期胃癌 CSG ：黏膜充血、水腫、滲出多，黏膜光滑，紅白相間，以紅為主，有少量出血點(diǎn)，輕度糜爛 CAG：黏膜蒼白或灰白，紅白相間，以白為主，彌漫性或灶性分布；黏膜變細(xì)而平坦，黏膜下血管透見(jiàn)；也可粗糙，呈顆粒狀小結(jié)節(jié)；易發(fā)生糜爛和出血,HP檢測(cè):快速尿素酶試驗(yàn)，血清HP抗體測(cè)定，病理切片找Hp，細(xì)菌培養(yǎng)，13C或14C尿素呼

8、氣實(shí)驗(yàn)自身免疫性胃炎檢查: 胃液分析:胃酸↓ 血清抗壁細(xì)胞抗體（PCA）＋ 內(nèi)因子抗體（IFA）＋：伴有惡性貧血時(shí) 胃泌素↑X線檢查:胃X線氣鋇雙重造影顯示CAG黏膜皺襞相對(duì)平坦和減少，胃竇炎癥時(shí)可見(jiàn)局部痙攣性收縮，皺襞增粗、迂曲等,CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁,CAG：輕度并黏膜糜爛,CAG：黏膜變薄，血管透見(jiàn),CAG黏膜粗糙伴點(diǎn)狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相

9、為主，伴散在出血,,診斷標(biāo)準(zhǔn),病史和體檢：無(wú)特異性，不能作為確診的依據(jù)1.評(píng)估胃炎對(duì)人體的影響程度：有無(wú)消化不良癥狀和嚴(yán)重程度2.找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流X線檢查：無(wú)多大價(jià)值，只能作為排他性診斷,胃鏡檢查及活檢：是確診的主要依據(jù)分類：內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流病變的分布和范圍：胃竇、

10、胃體和全胃診斷依據(jù)：淺表性胃炎：紅斑(點(diǎn)、片狀、條狀)，黏膜粗糙不平，出血點(diǎn)／斑；萎縮性胃炎：黏膜呈顆粒狀，黏膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小活檢取材：胃竇大彎、小彎及胃體小彎各1塊診斷書寫格式：按照悉尼胃炎標(biāo)準(zhǔn)要求，完整診斷應(yīng)包括病因、部位和形態(tài)學(xué)三方面。例如：淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，HP陽(yáng)性,A型和B型萎縮性胃炎的鑒別,治 療,一、消除或削弱攻擊因子 1．根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活動(dòng)性炎癥得到明顯改善，但對(duì)改

11、善消化不良癥狀的作用有限 指征： 有明顯異常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜爛性十二指腸炎者 消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者 治療方案：常用的有質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法或含有鉍劑的四聯(lián)療法,附：推薦的根除HP治療方案,一、鉍劑+兩種抗生素 1．鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID× 2周 2．鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg， BID

12、× 2周 3．鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID × 1周二、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 1．PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID × 1周 2．PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg， BID × 1周 3．PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID × 1周三、其他方案 1．雷尼

13、替丁枸櫞酸鉍(RBC)400mg替代推薦方案二中的PPI 2．H2受體阻斷劑(H2RA)或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法,2．抑酸或抗酸治療：適用于胃黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀的嚴(yán)重程度，選用抗酸劑、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑3．針對(duì)膽汁反流或服用(NSAID)等情況作相應(yīng)治療和處理二、增強(qiáng)胃黏膜防御能力適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽