我如何進行肺復(fù)張

1、我如何進行肺復(fù)張,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,病例摘要,64歲男性SLE發(fā)熱1年, ANA 1:320 (+)突發(fā)喘憋, 呼吸困難氣管插管機械通氣,呼吸機條件,呼吸機模式PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0氧合SpO2 94%,進行肺復(fù)張的原因,ARDS診斷明確氧合較差無法預(yù)測患者對肺復(fù)張的反應(yīng)早期反應(yīng)較好肺外源性反應(yīng)較好反應(yīng)并非全或無,肺復(fù)張操作(1),肺復(fù)張模式選擇: PSV參數(shù)設(shè)置:

2、開放壓50 cmH2OPS 25, PEEP 25持續(xù)時間: 1 min反應(yīng)氧合: SpO2 94% Þ 100%,肺復(fù)張操作說明(1),肺復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)操作鎮(zhèn)靜和(或)肌松模式PCVPC恒定為15或20 cmH2O初始PEEP設(shè)定為30 cmH2O,肺復(fù)張操作說明(2),為何未使用PCV部分患者無法耐受高PEEP: 嗆咳, 煩躁開放壓為何選擇50 cmH2O對患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性的評價PEEP為何設(shè)定為25

3、 cmH2OTaema Horus 4持續(xù)時間為何選擇1 min對患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性的評價,肺復(fù)張操作(2),肺復(fù)張操作說明(3),肺復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)操作FiO2維持1.0判斷肺開放標(biāo)準(zhǔn)(塌陷肺泡 400PaO2/FiO2 > 300PaO2 + PaCO2 > 400,肺復(fù)張操作說明(4),為何要降低FiO2?按照標(biāo)準(zhǔn)操作要求, 需要頻繁檢查血氣以確定肺開放降低FiO2后, 可以通過SpO2的變化判斷肺復(fù)張操作的

4、效果可能無法達到肺完全開放的標(biāo)準(zhǔn),肺復(fù)張操作(3),肺復(fù)張操作說明(5),PCV和CPAP進行肺復(fù)張時開放壓不同初始PEEP為30 cmH2O開放壓相差15 – 20 cmH2O開放壓力有無上限?開放壓力> 60 cmH2O的安全性肺復(fù)張操作對循環(huán)的影響開放壓力越高, 持續(xù)時間越短,肺復(fù)張所需的壓力,正常潮氣量通氣也能使肺組織復(fù)張但是, 大部分肺組織可能仍未充分復(fù)張在有限的吸氣時間內(nèi)在目標(biāo)氣道峰壓水平由于塌

5、陷肺泡表面液體的粘滯性這些肺單位較高的表面張力間質(zhì)組織的限制塌陷的肺組織需要較高的氣道壓力和較長的時間才能復(fù)張,健康肺需要多少開放壓及時間,跨肺壓30 cmH2O可以使不張的健康肺泡開放Greaves et al JAP 1990 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰壓40 cmH2O持續(xù)7 – 15 sec使肺泡開放by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998肺復(fù)張開放壓力

6、為40 cmH2O時, 消除肺不張需要的時間常數(shù)為2.6 secRothen et al Br J Anaesth 1999,健康肺需要多少開放壓及時間,因此,對于既往健康的患者大多數(shù)肺不張可以在7 – 8 sec內(nèi)復(fù)張,動物肺需要多少開放壓及時間,豬的ARDS模型中, 氣道峰壓55 cmH2O持續(xù)5 – 10 min, 可使塌陷的肺泡開放Sjosrand et al ICM 1995鹽水灌洗的綿羊肺損傷模型中, 為最大限度地

7、使肺泡復(fù)張PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutesFujino et al AJRCCM 1999,動物肺需要多少開放壓及時間,采用CPAP 40 cmH2O持續(xù)40 sec仍無法完全復(fù)張為使肺泡完全復(fù)張需要多次(2 – 5)肺復(fù)張操作甚至需要峰壓60 cmH2O,患者肺需要多少開放壓及時間,ARDS患者需要氣道峰壓4

8、6 cmH2O以使塌陷的肺泡復(fù)張Gattinoni et al AJRCCM 1986CPAP 35 – 40 cmH2O持續(xù)30 – 40 sec在開始肺保護性通氣策略之前脫離呼吸機時 Amato et al NEJM 1998,患者肺需要多少開放壓及時間,一名感染性ARDS患者最初CPAP 40 cmH2O持續(xù)40 sec未能成功PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 b

9、pm持續(xù)2 min得以使肺泡完全復(fù)張Medoff et al CCM 2000,患者肺需要多少開放壓及時間,上述病例中CPAP失敗, 而PCV獲得成功的事實說明了肺復(fù)張操作時壓力和時間的關(guān)系Fujino et al AJRCCM 1999Medoff et al CCM 2000壓力和時間兩個參數(shù)間的關(guān)系尚待闡明獲得最佳效果確保安全性,肺復(fù)張操作(4),肺復(fù)張操作說明(6),等待多長時間才能降低PEEP?改變PEEP

10、后氧合穩(wěn)定需要20 – 30 min增加PEEP而非降低PEEP在降低PEEP時通常等待時間較短3 – 5 min?,肺復(fù)張操作(5),肺復(fù)張PS 35, PEEP 25 x 2 min肺復(fù)張后呼吸機設(shè)置PS 18, PEEP 20生命體征HR 104 bpmBP 108/74 (86) mmHgSpO2 98%,總結(jié): 肺復(fù)張,當(dāng)氧合維持困難時, 需要進行肺復(fù)張無論病程早晚無論病因如何PCV優(yōu)于CPAP開放