機(jī)械通氣基礎(chǔ)理論描述

1、機(jī)械通氣,劉景剛2015-1,課程規(guī)劃,通氣模式、參數(shù)、設(shè)置及調(diào)節(jié),機(jī)械通氣的監(jiān)測及報(bào)警處理,機(jī)械通氣基礎(chǔ)理論,1,2,3,6,7,機(jī)械通氣在不同疾病的應(yīng)用,呼吸機(jī)的撤離及呼吸機(jī)介紹,機(jī)械通氣基礎(chǔ)理論,,內(nèi)容介紹,呼吸機(jī)的臨床分類,3,,1,,3,4,5,機(jī)械通氣的過程,PQ中毒預(yù)后判斷,呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu),機(jī)械通氣的基本原理,肺 泡,呼吸是指機(jī)體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。人的呼吸過程包括三個(gè)互相聯(lián)系的環(huán)節(jié)：外呼吸，包括肺通氣和肺換

2、氣；氣體在血液中的運(yùn)輸；內(nèi)呼吸，指組織細(xì)胞與血液間的氣體交換,呼吸道,空　氣,肺毛細(xì)血管,肺靜脈,動(dòng)　脈,肺動(dòng)脈,右　心,靜　脈,左　心,組織毛細(xì)血管,組 織 細(xì) 胞,,,,,,,,,,,,,,,,,CO2,O2,CO2,O2,肺換氣,肺通氣,氣體運(yùn)輸,組織換氣,,,,,外呼吸,,(內(nèi)呼吸),呼吸生理總結(jié),1.呼吸的過程是肺通氣→分佈→彌散(氣體交換)→血?dú)?正常吸氣是主動(dòng)的呈負(fù)壓,呼氣是被動(dòng)的.吸、呼氣結(jié)束時(shí)壓力均為零.2.順應(yīng)性代

3、表肺的擴(kuò)張性,阻力代表氣道對(duì)氣體流速的阻力,氣流分為層流和湍流,吸氣作功代表吸氣肌用力情況.3.V/Q比失調(diào)會(huì)引起低氧血癥(PaO2 <60mmHg).4.血?dú)夥治鍪菍?duì)整個(gè)呼吸生理過程的結(jié)論.5.呼吸機(jī)是通氣機(jī)只能起肺的通氣功能的作用.間接對(duì)換氣功能有幫助.,1、機(jī)械通氣的基本原理,定義：機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和

4、循環(huán)功能過程：吸氣時(shí)呼吸機(jī)將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間隙性膨脹；呼氣時(shí)利用肺和胸廓的彈性回縮使肺或肺泡自動(dòng)萎縮，排出氣體，產(chǎn)生呼氣,2、呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu),3. 呼 吸 機(jī) 的 構(gòu) 成,1.呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng) 2.空氣、氧氣氣源3.氣體混合裝置 4.呼吸機(jī)控制閥5.觸發(fā)器 6.壓力、容量傳感器7.濕化器和霧化器 8.呼吸回路9.監(jiān)測部分(波形顯示器) 10.

5、 報(bào)警部分,3.1. 呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)分類,驅(qū)動(dòng)是呼吸機(jī)的一部分,它通過呼吸機(jī)提供的氣 體流速而產(chǎn)生容量和壓力的改變氣動(dòng)式:空氣、氧氣均須高壓氣源供應(yīng),某一氣源供應(yīng)中斷即由另一氣源繼續(xù)工作,空氣需壓縮泵供氣.電動(dòng)式:空氣無需高壓而由內(nèi)置的渦輪電機(jī)提供空氣,氧氣需高壓氣源亦可常壓氣源,氧氣供空中斷可繼續(xù)工作;因有內(nèi)置電池仃電時(shí)可繼續(xù)工作1.0-2.0小時(shí).,3-2. 氣源,呼吸機(jī)所用的氣源可使用鋼瓶或中心管道供應(yīng)氣源.中心供氣

6、站的各供應(yīng)點(diǎn)均有專用的連接器(內(nèi)有控制閥控制氣體壓力)才可打開氣源.氧氣鋼瓶:氧氣最大壓力約14.5Mpa左右,而氧氣減壓器將壓力降至0.4Mpa. 中心供氣站的各供應(yīng)點(diǎn)也約0.4Mpa.正?？刂圃?.3-0.5Mpa即可保證呼吸機(jī)正常工作.(空氣壓力也如此)若氣源壓力降至廠方規(guī)定最低限值以下氣源不足發(fā)生報(bào)警且不能關(guān)閉報(bào)警音響.,供氣系統(tǒng),,,,,,壓縮機(jī),空氣閥,空氣流量傳感器,氧氣流量傳感器,氧氣閥,,氧源,,,,,,空氣,,

7、調(diào)節(jié)閥,3-3. 氣體混合裝置,,←高壓空氣,高壓氧→,FIO2,空氣-氧氣混合器,氧濃度的誤差為±5%.,比例電磁閥(PSOL)此技術(shù)反應(yīng)時(shí)間短,精度高, ±0.3%,比例電磁閥的驅(qū)動(dòng),,閥門關(guān)閉,閥門打開,,,,,3-4. 呼吸機(jī)的吸氣觸發(fā):壓力或流速,,吸氣閥↓,↓呼氣閥,,氣道壓力,吸入流速,,氣道壓力,吸入流速,輸送流量,回入流量,輸送,回入,吸入,壓力觸發(fā),流速觸發(fā),3-4-1. 壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)的比較

8、,,陰影部分的面積是壓力觸發(fā)額外多做的功.黃色為流量觸發(fā),紅色為壓力觸發(fā).流量觸發(fā)因呼吸管道中有持續(xù)恒定的氣流以滿足吸氣起始時(shí)所需的流量.大大地降低了觸發(fā)吸氣所作的功,且反應(yīng)時(shí)間快.可補(bǔ)償漏氣穩(wěn)定PEEP.,持續(xù)流速,壓力觸發(fā),隆突壓,潮氣量,3-5. 自主呼吸的呼氣觸發(fā)靈敏度(ESENS),,,,,,,ESENS:即在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時(shí)呼氣閥打開,病人呼氣開始時(shí)無阻力感覺ESENS調(diào)節(jié)范圍是從5%至8

9、0%均可調(diào).自主呼吸時(shí),它與壓力上升梯度配合調(diào)節(jié)使人機(jī)更合拍.,○,吸氣,呼氣,ESENS,←峰流速,100%,←100%,←25%,流 速,3-6電磁呼氣閥,在吸氣項(xiàng)保持呼吸閥關(guān)閉的力與線圈中的電流成比例 正向力 ? 電流 如何定義“主動(dòng)” 在吸氣項(xiàng)，正向力是進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的。如果管路中的壓力超過了正向的閉合力，閥門可以打開。,3-6-1.電磁呼氣閥,呼氣響應(yīng) 呼氣閥的正向力可通過降低線圈中的電流來快速減

10、小。典型響應(yīng)時(shí)間 10毫秒結(jié)果：呼氣阻力最小,3-7. 吸、呼氣全自動(dòng)觸發(fā)-Auto-TrakTM,ESPRIT的專利Auto-Trak Sensitivity觸發(fā)和切換的新機(jī)制其目標(biāo)在于減輕病人的呼吸功耗，在避免誤觸發(fā)的前提下增加對(duì)病人呼吸努力的反應(yīng)速度提供多種同步機(jī)制更有利于觸發(fā)無須調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度,,3-7-1. 自動(dòng)補(bǔ)償管道漏氣及流速波形觸發(fā),Auto-Trak 能提供最大的漏氣補(bǔ)償量為60LPM能根據(jù)漏氣

11、量的大小自動(dòng)調(diào)節(jié)在進(jìn)行無創(chuàng)通氣的過程中具有決定性意義能根據(jù)病人呼吸過程中流速波形的變化進(jìn)行調(diào)節(jié),,,,,可變的吸氣觸發(fā)起試點(diǎn),,,可變的呼氣撤換起試點(diǎn),3-7-2. Auto-Track容量自動(dòng)觸發(fā),,容量觸發(fā) = 當(dāng)累積吸氣量高于基線6 cc 時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣優(yōu)點(diǎn)： 確保吸氣動(dòng)作是由病人作功引起的，避免偽差 或者圖形觸發(fā) = 病人實(shí)際的呼吸流速同電子信號(hào)相交優(yōu)點(diǎn)： 在流速返回基線之前，反應(yīng)到病人的呼氣需求,

12、,,,,,,Shape Trigger,,,Volume Trigger,,3-7-3. Auto-Track圖形自動(dòng)觸發(fā)和切換,,圖形觸發(fā) = 病人呼氣過程中的流速信號(hào)同電信號(hào)相交優(yōu)點(diǎn)：能快速發(fā)現(xiàn)病人呼氣過程中的流速變化 或者SET (同步呼氣閾值) = 病人呼氣過程中的流速信號(hào)同SET的電信號(hào)相交 優(yōu)點(diǎn)：能監(jiān)測到病人在呼氣延長過程中的逐漸變化,,,,,Shape Cycle,SET Cycle,,,,3-8. 傳

13、 感 器,*傳感器是呼吸機(jī)重要組成部分.*通過氣體流速或吸、呼氣壓力的電訊號(hào)轉(zhuǎn)換成啟動(dòng) 呼吸機(jī)在呼吸切換、壓力和容量上的改變.*流速(量)傳感器有 晶體熱膜式(即熱導(dǎo)式). 壓差式. c. 熱導(dǎo)式 等較為常用.d. 較少用的是渦輪超聲波式.*其他尚有測定氧濃度的傳感器俗稱氧電池.,3-8-1. 流量傳感器,,溫度感應(yīng),加熱線,?壓差式,↖活瓣壓差式,?雙加熱導(dǎo)線式,雙瓣壓差式?,?雙加熱導(dǎo)線式,3-9. F&

14、;P濕 化 器,*850型溫度調(diào)節(jié)分兩檔: 有創(chuàng)(37℃)或無創(chuàng)(32℃)*850型吸、呼氣肢管壁有加熱線無需積水杯,兒童→成人用同一存水罐,價(jià)貴.*F&P410濕化器無加熱導(dǎo)線較常用,價(jià)格低.兒童的存水罐需另配.,存水罐→,3-9-1. 熱濕交換器(人工鼻 HME),,人工鼻:在未使用濕化器時(shí),使病人吸入、呼出的氣體盡量保持病人原有的溫度和濕度,使用時(shí)間一般不超過48小時(shí).,3-10. 霧 化 器,霧化器:是將藥液霧化

15、后(主要是支氣管擴(kuò)張劑)供機(jī)械通氣病人吸入擴(kuò)張支氣管,共有三種.流量霧化器:利用高流量氣源使藥液霧化(流量至少15升/分),霧化藥液在肺部沉積約8-16%.超聲霧化器:利用超聲波直接使藥液霧化,霧化作用同上.定量型氣霧吸入器(MDI):利用推進(jìn)劑(氟里昂)直接將霧化藥液噴射供病人吸入,霧化藥液在肺部沉積至少36-40%,效果明顯優(yōu)于上述兩種.,3-10-1. 超聲霧化器和MDI儲(chǔ)霧器,超聲霧化器,MDI儲(chǔ)霧器C.D.F型效果最佳,

16、3-11. 呼 吸 回 路,Y形管→,吊鉤,↑積水杯,↓管路,3-11-1. 雙肢或單肢回路,雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自從相應(yīng)的管道吸氣、呼氣. 在吸氣、呼氣管路中均有積水杯.單肢呼吸回路:簡易型呼吸機(jī)用此回路,病人吸氣和呼氣均通過同一管道必然會(huì)產(chǎn)生重復(fù)呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).“偉康”的單肢回路呼吸機(jī)有”漏氣孔”或單向話瓣以減少CO2的重復(fù)呼吸.管道一般可由硅橡膠或塑料所制成.,3

17、-11-2. 呼吸回路的連接,,吸氣、呼氣各有自己的導(dǎo)管,其中間均有積水杯,稱雙肢回路.吸氣肢(導(dǎo)管)均與濕化器連接,呼氣肢末端與集液瓶連接.,濕化器→,←積水杯·,←吸氣肢,↙呼氣肢,↙呼吸機(jī),↑,Y形管,3-12. 呼吸機(jī)的操作界面,設(shè)置部分:模式,呼吸參數(shù)、報(bào)警參數(shù)、呼吸暫仃通氣參數(shù)和其他功能參數(shù)等設(shè)置.監(jiān)測部分:是病人機(jī)械通氣后的實(shí)際參數(shù)或有波形顯示,某些肺功能監(jiān)測.報(bào)警部分:當(dāng)有的參數(shù)超過了預(yù)置的限值即報(bào)警提醒

18、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)處理.呼吸機(jī)情況:報(bào)警原因提示、氣源有無、仃電、安全閥打開和正常通氣等等.,1.氣源,氣源是呼吸機(jī)的動(dòng)力! 含呼吸機(jī)輸送氣體中的O2和空 氣,構(gòu)成吸入氧濃度=O2/(O2+空氣)空氣氣源:壓縮泵, 渦輪電機(jī),無磨擦泵和電動(dòng)機(jī)等.中心供氣站的各供應(yīng)點(diǎn)有專用連接器, 目前分別可供應(yīng)O2和空氣.壓力:控制在0.3-0.5Mpa氧氣鋼瓶:氧氣最大壓力約14.5Mpa左右,而氧氣減壓器將壓力降至0.4Mpa. 若氣源

19、壓力降至廠方規(guī)定最低限值以下氣源不足發(fā)生報(bào)警且不能關(guān)閉報(bào)警音響.,2.氣體混合裝置,,←高壓空氣,高壓氧→,FIO2,空氣-氧氣混合器,氧濃度的誤差為±5%.,比例電磁閥(PSOL)此技術(shù)反應(yīng)時(shí)間短,精度高, ±0.3%,傳感器,*傳感器是呼吸機(jī)重要組成部分.*通過氣體流速或吸、呼氣壓力的電訊號(hào)轉(zhuǎn)換成啟動(dòng) 呼吸機(jī)在吸氣觸發(fā)、呼吸切換、計(jì)算和監(jiān)測流速、壓力和容量上的改變.*流速(量)傳感器有 晶體熱膜式(即熱導(dǎo)

20、式). b. 壓差式. c. 熱導(dǎo)式 等較為常用. e.較少用的是渦輪超聲波式.*其他尚有測定氧濃度的傳感器俗稱氧電池.,臨床表現(xiàn),百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)分為三個(gè)階段：第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。第二階段，中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損。第三階段，一般在吞服后2～14天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組

21、織內(nèi)，破壞肺的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，使肺出血、水腫，以及使白細(xì)胞浸入肺泡，肺細(xì)胞纖維化細(xì)胞增殖，氣體交換嚴(yán)重受損，致使血液和組織缺氧而導(dǎo)致死亡。,臨床表現(xiàn),1、皮膚與粘膜：百草枯的濃縮溶液被接觸后能引起組織損傷、手皮膚干裂和指甲脫落。長期接觸皮膚表現(xiàn)水泡和潰瘍。經(jīng)皮大量吸收后會(huì)引起全身中毒，長期吸入噴霧微滴會(huì)引起鼻出血。眼睛被污染后會(huì)引起嚴(yán)重的結(jié)膜炎，可長期不愈而成永久性角膜混濁。2、消化系統(tǒng)：口腔、咽喉、胸、上腹部有燒灼性疼痛，這是由于百草枯對(duì)

22、粘膜層的腐蝕作用所引起的,重者可引起縱膈氣腫、氣胸，還可引起胃穿孔。癥狀表現(xiàn)有頭暈、頭痛、發(fā)燒、肌痛、腹瀉(還會(huì)出現(xiàn)血性腹瀉)，也可導(dǎo)致胰腺炎可引起嚴(yán)重腹疼。,臨床表現(xiàn),3、腎臟：中毒后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn) 常見少尿或無尿、血尿，可有腎區(qū)扣痛。少尿或無尿出現(xiàn)較早，多在2~7天，可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、血肌酐和尿素氮升高，嚴(yán)重者急性腎衰。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、幻覺、昏迷、抽搐5、呼吸系統(tǒng)：大劑量服毒24~4

23、8h 呼吸困難、肺水腫或出血 1~3日內(nèi)ARDS死亡。 小劑量早期無癥狀，少數(shù)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、發(fā)紺、雙肺干濕性羅音。搶救存活者，1~2周肺纖維化，頑固性低氧血癥，進(jìn)行性呼吸困難，死于呼衰。,診 斷,常依據(jù)下列證據(jù)做出百草枯中毒的診斷 1.明確毒物接觸史——患者本人或其他知情者的描述。 2.相對(duì)典型的臨床表現(xiàn)，特別是有劇烈嘔吐、粘膜紅腫疼痛或潰瘍形成（一般于口服后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)）。3.毒物標(biāo)本檢測。

24、血、尿、嘔吐物、殘存毒物等。,檢測,血百草枯定量檢測：方法成熟，定量準(zhǔn)確。用于科研和臨床診斷，指導(dǎo)臨床救治和準(zhǔn)確判斷中毒程度及評(píng)估預(yù)后可靠。缺點(diǎn)：檢測較麻煩，費(fèi)用較高，時(shí)間較長。尿百草枯半定量檢測：有試劑盒，檢測方便，定性準(zhǔn)確，半定量較準(zhǔn)確，絕無假陽性和假陰性，幾分鐘可完成檢測，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評(píng)估中毒程度和預(yù)后有一定參考價(jià)值，是目前值得積極推廣的一種檢測方法。,輔助檢查,X線片、CT可見肺水腫、間質(zhì)性肺

25、炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液血分析見白細(xì)胞升高，肝腎功能下降ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)血?dú)夥治鲆姷脱跹Y、呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒毒物分析可見不同程度百草枯成分,一旦明確為百草枯口服中毒，即 應(yīng)遵從下列規(guī)范,治 療,服毒量的評(píng)估,通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實(shí)是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。,一）院前急救,1.用泥

26、漿口服或用肥皂水反復(fù)灌洗胃腸并刺激咽喉后，口服泥漿2清洗,二）院內(nèi)治療措施,洗胃與導(dǎo)瀉：口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時(shí)仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科必須5分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃應(yīng)爭分奪秒。洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無色無味。洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml兒童15ml/kg或活性碳100g(或2g/kg)，或八面蒙脫石散6－12g.拔胃管后仍然頻服漂白土

27、，以清除口腔食道的毒物，24小時(shí)漂白土溶液可用1000ml，同時(shí)在洗胃完畢后給予胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、西沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂30g同時(shí)應(yīng)用，以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成。,中毒12小時(shí)內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，洗胃后根據(jù)腸鳴可采用多種有效導(dǎo)瀉措施，,治療措施,,2.水化治療:保持尿量200ml/h必要時(shí)速尿20mg靜推，每4－6小時(shí)一次,3．血液凈化(HA樹脂罐灌流2小時(shí)+透析4小時(shí))：盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小

28、時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC上升>16×109/L，可行透析，其它認(rèn)為有凈化指征時(shí)仍行凈化，目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾(CRRT)有更多優(yōu)勢。,治療措施,血液凈化治療原則 早期、反復(fù)、長療程、聯(lián)合 密切監(jiān)測血藥濃度和胸部病變,4．腎上腺皮質(zhì)激素：一旦口服達(dá)致死量(>1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，甲基強(qiáng)的松龍1000mg，每日一次或500mg，每日兩次，逐漸減量，減量應(yīng)

29、從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。通常療程5－7天。,治療措施,5．其它抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點(diǎn)甘露醇、沐舒坦、706代血漿等均可長期應(yīng)用，不少于15天。通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點(diǎn)，1-2次/天，以上均為靜點(diǎn)。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥物也可試用：普萘洛爾10-20mg 3/日，VitB1 10-20mg q6-8h防治激素的

30、副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。,治療措施,6．抗生素：由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化或許有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。,治療措施,7免疫平衡治療,烏斯他丁20萬單位溶于生理鹽水10ml靜脈緩慢推注或20萬單位加入100ml生

31、理鹽水靜滴q4-6h血必靜100ml加入5％葡萄糖鹽水150ml靜滴qd;q12h,8．吸氧及機(jī)械通氣：PaO2＜40mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要機(jī)械通氣輔助呼吸程度病情已無可逆轉(zhuǎn)，但可延長生命，征得家屬理解和同意可不行機(jī)械通氣治療，除非有條件準(zhǔn)備行肺移植。百草枯中毒由于肺損傷嚴(yán)重，發(fā)生氣壓傷的機(jī)會(huì)更多，對(duì)機(jī)械通氣持慎重態(tài)度。,治療措施,9.監(jiān)測措施：為評(píng)估病情和判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療患者就診時(shí)立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每3天

32、監(jiān)測一次，如血測定已無百草枯，可停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時(shí)抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時(shí)內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時(shí)，以后每三天監(jiān)測一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。,監(jiān)測措施,1．告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%以上存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不

33、可逆的肺纖維化。2．用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。,告知義務(wù),百草枯中毒治療體會(huì)——與預(yù)后相關(guān)因素,服毒量：通常認(rèn)為，口服者預(yù)后不良，皮膚或吸入者相對(duì)預(yù)后較好。 PQ的致死量為1~3g，口服20%溶液15ml以上(>20mg/kg）難于存活。服毒量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。是否進(jìn)食。立即處置時(shí)間（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉獲成功。洗胃等處置越滯后，包括給漂白

34、土遲后，預(yù)后不良。,百草枯中毒治療體會(huì)——與預(yù)后相關(guān)因素,周圍血白細(xì)胞升高程度：百草枯通過白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，因而病人血象常有白細(xì)胞增多，即服毒量越大，白細(xì)胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴(yán)重。任何時(shí)候出現(xiàn)意識(shí)障礙或黃疸之一者，均死亡，出現(xiàn)越早，預(yù)后越惡劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。 PQ吸收入血后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量過大，預(yù)后惡劣。肝細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，

35、肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預(yù)后不良的體征之一。腎功能損害：出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣。,百草枯中毒治療體會(huì)——與預(yù)后相關(guān)因素,肺部病變出現(xiàn)越早，預(yù)后越差。雙肺病變?cè)?天內(nèi)出現(xiàn)，特別是病變大于1/2，預(yù)后惡劣，多于48小時(shí)內(nèi)死亡。肺損傷是PQ中毒最突出和最嚴(yán)重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在1~3d內(nèi)因ARDS死亡。CT比胸片敏感。,百草枯中毒治療體會(huì),及早洗胃，口服漂白土：千

36、萬不要被一時(shí)假象所迷惑，耽誤黃金搶救時(shí)間，導(dǎo)瀉必須見到漂白土顏色。盡早行血液凈化治療：血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。由于其特殊的藥代動(dòng)力學(xué)—進(jìn)入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。有人認(rèn)為連續(xù)6h凈化由于反復(fù)凈化，超過6h后凈化不能提高生存率。我們有限的體會(huì)是：反復(fù)凈化有效，后期間斷透析有益。千萬不要沉湎于對(duì)癥處理，錯(cuò)過凈化的“黃金時(shí)間”。,百草枯中毒治療體會(huì),綜合治療有效：競爭性藥劑：普萘洛爾4小時(shí)應(yīng)用，其可與結(jié)合于肺的毒物

37、競爭，使其釋放出來后被清除?？惯^氧化及自由基清除劑：大劑量維生素C、維生素E、過氧化物岐化酶（SOD）等早期于肺損害發(fā)生前使用皮質(zhì)激素，并適當(dāng)使用抗生素防治繼發(fā)感染。補(bǔ)液利尿，促進(jìn)毒物排泄,男性，30歲，自服20%百草枯原液30ML，第12天出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸痛，第16天胸片顯示雙肺彌漫性纖維化。26天死亡。,科學(xué)研究,百草枯中毒病死率高達(dá)95%，已令全世界關(guān)注——醫(yī)學(xué)界精英投入了大量的人力和物力研究！每月有數(shù)千篇研究論文發(fā)表！但

38、是，目前為止，尚未見特效治療。,科學(xué)研究,環(huán)磷酰胺和類固醇激素療法有幾項(xiàng)研究著重在應(yīng)用環(huán)磷酰胺和類固醇激素應(yīng)用。百草枯中毒患者中使用環(huán)磷酰胺（5毫克/公斤/天，總量4克）和地塞米松（每8小時(shí)用8毫克，持續(xù)2周）治療，72%的患者存活，然而，25個(gè)有血漿檢測資料的患者中，有7個(gè)生存者血中未測到百草枯，其它18個(gè)患者中僅6例血漿濃度最低的患者存活了下來。LIN等（1999）報(bào)告了解142例使用環(huán)磷酰胺（1克/天，共3天）和甲基強(qiáng)敵松龍（1

39、克/每天，共3天）間隔治療的臨床研究，患者隨機(jī)分組，71個(gè)爆發(fā)型中毒患者在一周內(nèi)死亡，環(huán)磷酰胺組和對(duì)照組相比沒有任何差別。在中至重度中毒組，使用環(huán)磷酰胺治療的22個(gè)患者中僅有4人死亡，對(duì)照組的確28個(gè)中死亡16人。,科學(xué)研究,放射治療 使用此法能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無證據(jù)表明此方法能夠降低病死率。 肺移植 雖然肺移植已經(jīng)有幾例，但成功的報(bào)道僅一例（LICKEK，1998）手術(shù)是在接觸百