眩暈診斷季曉林

1、眩暈定義,空間定位覺障礙時(shí)產(chǎn)生的一種主觀性感覺紊亂（幻覺或錯(cuò)覺）人體與周圍環(huán)境之間的相互空間關(guān)系在皮層感覺中樞的反映失真,病人眩暈，醫(yī)生頭昏,眩暈 Vertigo 頭昏dizziness,,The complaint of “Dizziness” is divided into 4 categories:Vertigo: illusion of movement of the patient or his/her su

2、rroundingsPresyncope: a sense of impending loss of cons or faintingDisequilibrium: a sense of imbalance, unsteadinessLight-headedness: hyperventilation, hysterical neurosis,平衡三聯(lián),1.前庭系統(tǒng) 2.視覺 3.本體感覺平衡功能的三個(gè)重要環(huán)節(jié) 接受與

3、傳遞信息（感受器）效應(yīng)或反映（運(yùn)動系統(tǒng)）協(xié)調(diào)與控制（前庭核、小腦；顳葉） 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,,,,前庭性眩暈的分類,1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈,前庭感受器至

4、前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）之間的病變引起，在急診室所見的眩暈患者中有80%是周圍性前庭性眩暈 ①耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌。月费?、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥 ②神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎,中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈,由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)

5、核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起①腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動脈盜血、椎-基底動脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝②小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞③大腦疾病：顳葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥,周圍及中樞性眩暈的鑒別,位置性前庭系統(tǒng)性眩暈,位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈

6、。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。 ①周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）?、谥袠行晕恢眯匝灒旱谒哪X室腫瘤或囊蟲等,非前庭系統(tǒng)性眩暈,①眼性眩暈 ②心、腦血管性 ③全身中毒性、代謝性、感染性疾病 ④各種原因引起的貧血 ⑤頭部外傷后眩暈 ⑥頸椎病及頸肌病 ⑦神經(jīng)官能癥,,前庭神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)的特殊關(guān)系前庭神經(jīng)核是腦干中

7、最大神經(jīng)核團(tuán)內(nèi)聽動脈是椎基動脈中最細(xì)小的且無側(cè)支血管與之吻合,病史很重要,目的：確立是否真性眩暈 尋找外周或中樞源性的提示癥狀持續(xù)時(shí)間，發(fā)生頻率任何加重因素如運(yùn)動或頭部的位置從伴隨癥狀惡心、嘔吐、耳鳴、聽力喪失、頭疼或其它神經(jīng)學(xué)方面的主訴（復(fù)視、語音模糊、麻木感）詢問前期感染、疾病、創(chuàng)傷、酒精中毒和用藥史。特定的藥物（苯妥英、卡馬西平、酒精、PCP）與眼震有關(guān)。,真性眩暈

8、,旋轉(zhuǎn)性（自覺和他覺性）眼球震顫姿勢不穩(wěn)，傾跌，偏過定位迷走神經(jīng)激癥狀臥床，固定體位、頭位，癥狀不減輕,,,,,,,,,,,,,,,,假性眩暈,頭昏，眼花，腳輕浮，頭麻，空虛不穩(wěn)，無旋轉(zhuǎn)性常伴有全身性疾病或精神因素,眩暈分級,I級：尚能活動及自持II 級：閉目靜臥，頭動則引起自身及環(huán)境的 運(yùn)動感III級：雖閉目靜臥，仍有劇烈的運(yùn)動感，并 有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,眩暈與平衡的關(guān)系,眩暈－－－主觀癥狀平衡－－－客

9、觀表現(xiàn) 眩暈于平衡程度一致（前庭末梢） 眩暈輕平衡障礙重(中樞性，本體感受） 眩暈重而平衡功能正常（精神因素）,系統(tǒng)檢查,完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查在鑒別診斷中是一種可靠的參考。對于所有的顱神經(jīng)均應(yīng)給予特殊重視 檢查肢端的力量和感覺（特別是本體感受器的感覺）。 觀察步態(tài)，輪替運(yùn)動和指鼻試驗(yàn)評估小腦功能。Romber試驗(yàn)陽性（ VIII有關(guān)的內(nèi)耳和前庭功

10、能的檢查,診斷-輔助檢查,X-ray 內(nèi)聽道片X-ray 頸椎片腦電圖CT、MRI腦干誘發(fā)電位血液檢查心臟檢查血糖腰椎穿刺其他,門診如何診斷眩暈患者,根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。,眩暈與眼球

11、震顫,眼震Nystagmus [定義]眼震為眼球不自主的節(jié)律性顫動(Rhythm-Vibration),其往返的速度有快慢兩個(gè)時(shí)相，以快相作為眼震的方向。[發(fā)生機(jī)制]1、兩側(cè)前庭系統(tǒng)(前庭器、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核，內(nèi)側(cè)縱束Medical longitudinal fasciculus MLF，前庭小腦聯(lián)系纖維等)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)一側(cè)受到刺激或破壞時(shí)，不能維持平衡功能,而發(fā)生眼球和軀體的平衡障礙。2、視動性眼震(Opt

12、okinetic nystagmus)當(dāng)人不斷看眼前移動的物體，為使其影象清晰地落于黃斑區(qū)，則眼球不斷地產(chǎn)生追隨性活動，通過皮層的調(diào)節(jié)，再使眼球恢復(fù)至原始位置，此種反復(fù)發(fā)生的眼球運(yùn)動即視動性眼震。,,1971年Suzuki分類法適于臨床應(yīng)用1、生理性眼震（Physiologic nystagmus）如作外耳冷熱試驗(yàn)時(shí)所產(chǎn)生的眼震，或自我作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)所產(chǎn)生的眼震。2、病理性眼震(1)前庭性眼震（Vastibular nystag

13、mus）包括末梢或 中樞前庭性眼震(2)非前眼庭眼震：1.眼肌麻痹性2.先天性眼震（Congenital nystagmus）3.弱視,,裸眼檢查法Frenzel氏眼鏡檢查法:+15－+20凸透鏡,有放大作用,眼震明顯可見眼震電圖1、先要肯定是否是眼震a.眼球擺動 b.眼外肌不全麻痹 c.先天性弱視2、然后肯定眼震的類型a.水平 b.垂直 c.旋轉(zhuǎn) d.特殊的眼外肌陣孿3、定位診斷,眩暈與

14、眼球震顫,眼震的慢相與前庭系統(tǒng)有關(guān)。快相矯正運(yùn)動與皮質(zhì)有關(guān)。眼震的方向通常取決于快相有些眼震是在水平的凝視時(shí)正常存在觀察眼震的方向和眼球運(yùn)動、固定時(shí)的變化有助于確定是外周性或中樞性眩暈,眩暈與眼球震顫,自發(fā)性眼震：在所有體位中都出現(xiàn)方向一致的眼震位置性眼震：在一個(gè)或幾個(gè)不同的頭位出現(xiàn)方向一致或不一致的眼震,眩暈與眼球震顫,位置性眼震產(chǎn)生與頭位、頸部因素、加速度影響有關(guān)周圍前庭眼震：可疲勞性位置性眼震眼震強(qiáng)度和眩暈強(qiáng)度平行

15、旋轉(zhuǎn)性位置性眼震,眼震與眩暈,自發(fā)性眼震a. 外周性的前庭疾病：破壞灶：眼震朝向正常耳；刺激灶：眼震朝向刺激側(cè)耳； b.外周性前庭眼震，當(dāng)凝視時(shí)可被抑制或被固定。弱光可有助于發(fā)現(xiàn)由于損傷固定的外周性眼震 c.外周眼震的方向可能是水平和旋轉(zhuǎn)的，但絕不是垂直 d.外周性眼震表現(xiàn)有潛伏期，持續(xù)時(shí)間短暫和易疲勞。,眩暈與眼球震顫,中樞性前庭系統(tǒng)疾?。ㄐ∧X和腦干、小腦）引起的眼震可隨體位改

16、變方向并很難被抑制。眼震常合并其它癥狀中樞性眼震的方向通常是垂直或水平、旋轉(zhuǎn)；閉眼消失，固視增強(qiáng)；無快、慢相之分，眩暈和眼震程度不一致；常不伴聽力減退,眩暈與眼震,Hallpike(Nylen-Barany)試驗(yàn)如果缺乏自發(fā)眼震，試用Hallpike(Nylen-Barany)試驗(yàn)。手法：1.快速改變病人的體位即從坐位后仰至頭部伸出于床邊外呈后仰臥位， 2.觀察20秒并記錄眼震方向

17、 3.將這一過程在頭部處于正位和轉(zhuǎn)向其它方向重復(fù)3次。,,,耳鳴與眩暈,傳導(dǎo)性耳鳴：聽覺系統(tǒng)的傳導(dǎo)部分發(fā)生障礙，以低頻為主的，象刮風(fēng)似的呼呼響聲。用一只手捂住耳朵，就感到耳內(nèi)轟轟的響聲，這就是典型的傳導(dǎo)性耳鳴。掩蔽試驗(yàn)有效神經(jīng)型耳鳴：多為高頻性蟬鳴或刺耳的尖聲 ，利多卡因試驗(yàn)陽性（1.0毫克利多卡因/公斤體重 ) 中樞型：對掩蔽試驗(yàn)及利多卡因試驗(yàn)均無效。中樞聽路上的損傷部位往往不能準(zhǔn)確定位, 患者常自覺為顱鳴或頭深部的聲音很

18、難判斷哪一側(cè)，常彌散在顱內(nèi)稱為顱鳴,,按耳鳴的嚴(yán)重程度分為四級：輕度耳鳴：間歇發(fā)作，或僅在夜間或安靜的環(huán)境中出現(xiàn)輕微的耳鳴；中度耳鳴：持續(xù)耳鳴，在噪雜的環(huán)境中仍感受到耳鳴；重度耳鳴：持續(xù)耳鳴，嚴(yán)重影響聽力、情緒、工作和社交活動；極重度耳鳴： 長期持續(xù)的耳鳴，患者難以忍受耳鳴帶來的極度痛苦。,常見幾種眩暈性疾病特點(diǎn),前庭神經(jīng)元炎 Vestibular neuronitio梅尼埃病 Meniere disease良性位置性眩暈

19、后顱窩疾病，聽神經(jīng)瘤(Acoustic neuroma)內(nèi)耳藥物中毒迷路炎腦血管疾病椎基動脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）小腦卒中迷路卒中（labyrinthine apoplexy）鎖骨下動脈盜血綜合征頸性眩暈（cervical vertigo）偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈,前庭神經(jīng)元炎 Vestibular neuro

20、nitio,病因：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病毒感染、唇部單純皰疹（HSV-1）、生殖器單純皰疹（HAV-2）病變部位：在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng) 臨床：突發(fā)眩暈，數(shù)周-一月，多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐查體可見有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天

21、到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā) 預(yù)后：良好，但前庭功能長期處于非代償期，部分病人有自愈傾向,前庭神經(jīng)元炎,前庭神經(jīng)元炎（極易與梅尼埃病相混淆） 鑒別點(diǎn)多有病毒感染的前驅(qū)癥狀本病無耳蝸癥狀,眩暈持續(xù)時(shí)間較長,無反復(fù)發(fā)作特點(diǎn),梅尼埃病 Meniere disease,1861年首次由Prospe Meniere報(bào)道內(nèi)耳病變，占耳源性眩暈60%，多見于青壯年, 病理改變?yōu)閮?nèi)淋巴水

22、腫, 確切機(jī)理不詳.(一) 臨床表現(xiàn)：典型為三聯(lián)癥狀1、發(fā)作性眩暈2、波動性、漸進(jìn)性感音性耳聾3、耳鳴 癥狀持續(xù)1-2天緩解，間期數(shù)周、月、年 眩暈發(fā)作往往隨耳聾的進(jìn)展而減少，全聾時(shí)迷路 功能消失，眩暈發(fā)作終止,梅尼埃病 Meniere disease,體征1、發(fā)作時(shí)： 眼球震顫：多為水平性 植物神經(jīng)功能改變:惡心、吐、面色蒼白、 出汗 聽力減退

23、：呈神經(jīng)性耳聾2、發(fā)作間期 神經(jīng)性耳聾、電測聽呈現(xiàn)不同程度感音性耳聾前庭功能檢查：單側(cè)前庭功能減退、雙側(cè)前庭功能減退占10%、,良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo）,又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。此前沒有合并聽力喪失或其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 當(dāng)處于某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，

24、歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無聽力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗(yàn)陽性可能是唯一的體征。如果患者保持一種姿勢不變，則不會發(fā)生眩暈Hallpike試驗(yàn)展現(xiàn)了典型的外周性眼震本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見原因相鑒別,良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo）,B

25、PPV是最常見的周圍性眩暈癥占周圍性眩暈的20%平均54歲(11-84歲)女:男=2:1107/10萬/年BPPV的病因嵴帽沉石癥(cupulolithiasis) 理論假設(shè)管沉石癥(canalithiasis)手術(shù)發(fā)現(xiàn)游離碳酸鈣鹽耳石也有認(rèn)為是因前庭動脈閉塞或供血不足引起迷路變性而致病,良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo）,潛伏期（2~5秒）旋轉(zhuǎn)性或水平性

26、眼震短暫（5~30秒）適應(yīng)性（多次可減輕） 互換性（躺下、坐起均有）,良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo）,診斷 病 史(無聽力障礙,耳鳴 ）Dix-Hallpike試驗(yàn)、仰臥轉(zhuǎn)頭位檢查（后半規(guī)管） （外半規(guī)管）(每個(gè)病人均應(yīng)檢查),良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional

27、vertigo）,不同BPPV的區(qū)別表現(xiàn) 后半規(guī)管 外半規(guī)管誘發(fā)坐-頭懸 平臥-轉(zhuǎn)頭眼震方向 旋轉(zhuǎn)向下 水平向地時(shí)間 ＜30s ＞30s潛伏期 2-15s ＜3s互換性 多見 少見,良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertig

28、o）,作Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)，頭偏左側(cè)出現(xiàn)眩暈和眼震，左側(cè)耳為患耳；頭偏向右側(cè)出現(xiàn)眩暈和眼震，則右耳為患耳；若雙側(cè)均為陽性，則為雙耳受累Dix-Hallpike試驗(yàn)對后半規(guī)管位置性眩暈是一特征性試驗(yàn)，而對水平或上半規(guī)管者則不敏感。誠然，后半規(guī)管遭碎屑潛入的可能性遠(yuǎn)較水平或上半規(guī)管者為大，這可能與人們通常睡眠時(shí)的臥姿有一定關(guān)系，從解剖學(xué)來分析，3對半規(guī)管的內(nèi)徑大致相等,而長度不同，水平半規(guī)管的長度僅及后半規(guī)管的2／3，良性陣發(fā)

29、性位置性眩暈在臨床上之所以罕見，可能與潛入碎屑易于被患者在床上翻身時(shí)所排出有關(guān)，,Dix-Hallpike Maneuver,,Dix-Hallpike Maneuver,第1步，讓患者快速懸頭仰臥，頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，患耳向下，使耳石沉到后半規(guī)管中部，在此位置維持2～3分鐘；第2步，將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位2～3分鐘；第3步，頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸橢圓囊

30、，維持此位置1～2分鐘；第4步，頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。     每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，在治療中此法應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，直至眩暈及眼震消失，如此反復(fù)2～3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位。治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周，同時(shí)避免劇烈活動，不作體育活動和體力勞動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無效者采用其他,療效標(biāo)準(zhǔn)評定,

31、Parnes等提出，患者在完成治療后2-4周復(fù)查。I級為治愈；II-III為有效。 I級：眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)（-）；II級：無體位性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)（+）或（-）；III級：體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike(+);IV級：BPPV無效變成加重。,Epley Maneuver,Epley Maneuver,Rotate 45 degrees contralate

32、ral,Epley Maneuver,Head and body rotated to 135 degrees from supine,Epley Maneuver,Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degrees,良性惡性位置性眩暈鑒別癥狀良性惡性眩暈額面旋轉(zhuǎn)額面或矢狀面旋轉(zhuǎn)伴隨癥狀輕度惡心頭痛、惡心、嘔吐頭位垂直前屈眼震水平兼

33、旋轉(zhuǎn)性垂直或方向改變小腦體征無可能有或無冷熱試驗(yàn)管麻痹反應(yīng)亢進(jìn)病變部位耳石腫瘤(第IV腦室)血管性小腦蚓部出血,,,,,,,,,,,,Brandt and Daroff,前庭習(xí)服治療,后顱窩疾病,后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。,,最值得注意的小腦腦橋角腫瘤是聽神經(jīng)瘤。它最初引起外周性眩暈，進(jìn)而發(fā)展為中樞性疾病。早期癥狀包括

34、耳鳴和伴有眩暈或精細(xì)動作共濟(jì)失調(diào)的聽力喪失。當(dāng)與小腦和其它顱神經(jīng)功能不全（角膜反射減弱，面癱）有關(guān)時(shí)，診斷應(yīng)受到懷疑。,聽神經(jīng)瘤(Acoustic neuroma),占顱內(nèi)腫瘤10%，占腦橋小腦角腫瘤75%，起于內(nèi) 聽道耳蝸神經(jīng)前庭部分(神經(jīng)鞘瘤)，也可為神經(jīng)纖 維瘤的表現(xiàn),大小不一。（角區(qū)腫瘤有腦膜瘤、膽脂 瘤） [癥狀] ：暈、眩暈、耳鳴、聾順序：第VIII神經(jīng)--第V神經(jīng)--第VII神經(jīng)--共濟(jì)

35、失調(diào)-- 顱壓增高--第Ⅸ、Ⅹ神經(jīng),,內(nèi)耳藥物中毒,某些藥物可引起第8對顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累。 這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽力障礙。 發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡

36、心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重。,迷路炎,起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。┫噼b別。,運(yùn)動病,運(yùn)動?。╩otion sickness）是指被動運(yùn)動如乘車、船時(shí)或站立時(shí)的視覺環(huán)境發(fā)生運(yùn)動引起的發(fā)作性

37、頭暈、疲勞、面色蒼白、出汗、流涎、惡心或嘔吐，運(yùn)動病是由于視覺和前庭感覺輸入的不匹配引起。,,腦血管疾病性眩暈,臨床常見,其中由椎-基底動脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動脈系統(tǒng)疾病引起者更為多見 內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的供血均為終末動脈,發(fā)生病變時(shí)的側(cè)支循環(huán)建立較難 動脈粥樣硬化、高血壓、低血壓,以及其他動脈炎、動脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等為其最常見的病因。,椎基底動脈灌注不足,椎動脈在解剖上有三個(gè)重要的特點(diǎn)

38、：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。 臨床特點(diǎn)為50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。,,椎—基底動脈較長，分支供應(yīng)腦干(延髓、腦橋、中腦)，由于梗死部位不同，故臨床癥狀不同?；讋用}主干閉塞時(shí)出現(xiàn)意識障礙，球麻痹，四

39、肢癱，生命體征不穩(wěn)，常迅速死亡。,椎基底動脈灌注不足,椎基底動脈灌注不足引起的一過性眩暈可以表現(xiàn)為大腦系統(tǒng)的癥狀，例如復(fù)視、言語模糊、顏面麻木和輕偏癱。短暫性腦缺血發(fā)作引起非體位性眩暈。它在老年患者可持續(xù)數(shù)分鐘。嚴(yán)重高血壓（舒張壓大于120mmHg）可能引起血管痙攣，導(dǎo)致迷路血流量減少，進(jìn)而引起痙攣。,,椎基底動脈灌注不足,(一)癥狀1、眩暈,最常見2、腦干、小腦受累癥狀3、皮質(zhì)盲，視野缺損(大腦后動脈支配區(qū))4、猝倒發(fā)作Dro

40、p attack 臨床上以孤立眩暈發(fā)作并不少見,需作詳細(xì)神經(jīng)系 統(tǒng)檢查及有關(guān)輔助檢查，才能確診 (二)體征1、眼震2、腦干、小腦受損體征3、皮質(zhì)盲、視野缺損,延髓背外側(cè)綜合征( Wallenberg 綜合征、小腦后下動脈血栓形成),A、 眩暈、眼震、嘔吐(前庭神經(jīng)核受累) ； B、交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及 對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受累) C、同側(cè)Honer征（交感

41、神經(jīng)下行纖維受損） D、同側(cè)軟腭及聲帶麻痹,聲嘶、吞咽困難(疑核受累) ; E、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦受損）,迷路卒中（labyrinthine apoplexy）,又稱內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽力障礙。,基底動脈尖綜合征 (top of the basilar artery Syndrome

42、 TOB),為VBI一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)包括兩側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字型的5條血管(也可影響兩側(cè)后交通----7條血管),基底動脈尖綜合征 (top of the basilar artery Syndrome TOB),閉塞所產(chǎn)生的綜合癥，癥狀如下：——眼癥狀：由于中腦供血障礙引起運(yùn)動障礙,出現(xiàn)機(jī)率為87-100%垂直注視麻痹,過度會聚,會聚性眼震;瞳孔改變:縮小或擴(kuò)

43、大(病變在間腦影響光反射傳入則瞳孔縮小;如影響中腦下端E-W核及其纖維,則瞳孔散大)?！庾R行為障礙：由于影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),出現(xiàn)嗜睡或睡眠倒錯(cuò),對環(huán)境缺乏注意力出現(xiàn)淡漠;大腦腳幻覺:色彩鮮艷的動物幻覺,虛構(gòu);分不出夢與現(xiàn)實(shí)。,基底動脈尖綜合征 (top of the basilar artery Syndrome TOB),感覺及運(yùn)動異常：由于丘腦有梗塞,病灶對側(cè)深感覺障礙,且常伴有共濟(jì)失調(diào),舞蹈、手足徐動及半側(cè)投

44、擲運(yùn)動大腦后動脈主干閉塞：由于枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)面梗死出現(xiàn)視覺障礙及行為異常：偏盲或皮質(zhì)盲(由于雙側(cè)大腦后動脈缺血)特點(diǎn)為視力喪失，光反應(yīng)存在。行為異常：失語、失讀、視覺失認(rèn)，失用及近記憶障礙等。診斷本病應(yīng)有幕上、幕下、即腦干一間腦及大腦后動脈支配半球區(qū)的兩個(gè)或兩個(gè)以上部位梗死的癥狀和體征，CT或MRT示：丘腦、腦干、小腦、顳葉內(nèi)側(cè)，枕葉出現(xiàn)兩個(gè)(或以上)梗死灶。MRT診斷確切。,頸性眩暈（cervical vertigo）,也稱椎動

45、脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見。臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫 多由于頸椎骨質(zhì)增生、椎間盤病變或頸肋引起，轉(zhuǎn)頸時(shí)椎動脈血流明顯減少，頸椎骨刺增生可壓迫脊神經(jīng)與交感神經(jīng)纖維，引起血管收縮，加重椎動脈供血不足。,,如何區(qū)別,椎基動脈供血不足，椎基動脈TIA頸椎病-椎動脈型, 頸性眩暈

46、,小腦出血、梗死,到急診室以急性發(fā)作性的眩暈和共濟(jì)失調(diào)為表現(xiàn)的病人，小腦出血是必須考慮的第一診斷?？赡馨榘l(fā)嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。小腦出血是神經(jīng)外科急癥，必須急診收縮排出出血塊。小腦梗塞的癥狀與之相似，但無需急診手術(shù)干預(yù)常出現(xiàn)突發(fā)性眩暈,眩暈常為首發(fā)癥狀但常被接踵而至的其他神經(jīng)癥狀（小腦性共濟(jì)失調(diào)）或顱內(nèi)壓增高所掩蓋。,鎖骨下動脈盜血綜合征,原因：鎖骨下動脈近端(常在左側(cè)) 動脈硬化、出血、先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤壓迫等原

47、因而發(fā)生狹窄或閉塞癥狀：肢體尤其上肢活動量過大 （1）椎-基底動脈供血不足：以眩暈及視力障礙為多見,次為暈厥,這些癥狀多為一過性； （2）患側(cè)上肢供血不足：橈動脈搏動減弱,收縮期血壓比健側(cè)低3 kPa (即22 mmHg) 以上,鎖骨上窩可聽到血管雜音。本病確診有賴于血管造影,體位性低血壓與心動過緩,體位性低血壓（orthostatic hypotension）的癥狀包括站立時(shí)頭輕感、慢性疲勞、精神遲鈍、頭暈、惡心和

48、暈厥。常見的原因包括藥物如利尿劑、抗高血壓藥物、抗抑郁藥，長期臥床和神經(jīng)系統(tǒng)各種疾病如糖尿病性自主神經(jīng)病、多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病。與癥狀出現(xiàn)或體位改變有關(guān)的收縮壓下降在20 mmHg以上可以診斷心動過緩,,癲癇性眩暈,眩暈可為全身發(fā)作的一種常見先兆， 20%復(fù)雜部分發(fā)作可有眩暈， 可為單純部分性發(fā)作中的感覺性發(fā)作①起病年齡小，多在少年期前發(fā)??；②發(fā)作無誘因，與體位改變無關(guān)；③突然起病，持續(xù)數(shù)秒或稍長，消失快；

49、④眩暈為唯一或主要癥狀，常反復(fù)發(fā)作，不留后遺癥；⑤伴或不伴有全身性和部分性發(fā)作；⑥腦電圖有棘波或陣發(fā)性慢波。,,復(fù)雜部分性發(fā)作性癲癇病人可以只有反復(fù)短暫的眩暈發(fā)作，時(shí)間很短，一般只有幾秒可以伴有耳鳴、幻聽、精神異常、意識喪失和肢體抽搐腦電圖多有顳部棘、尖波及陣發(fā)性放電的異常波形,偏頭痛性眩暈,常見于中青年病人，女性較多以反復(fù)發(fā)作性頭痛為本病特點(diǎn)椎—基動脈供血不足型偏頭痛的主要表現(xiàn)是發(fā)作性眩暈,后震蕩眩暈,常見于中腦創(chuàng)傷后

50、合并意識不清，癥狀可能在創(chuàng)傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)不明顯，但癥狀可持續(xù)數(shù)月。顳骨骨折（縱向或橫向）可致眩暈伴耳漏，骨室積血或腦脊液漏入鼻咽。在耳氣壓傷（飛行，潛水和用力擤鼻涕）有突然耳聾、惡心和眩暈的表現(xiàn)，提示淋巴管瘺。,驚恐發(fā)作與過度通氣,驚恐發(fā)作（panic attacks）是一種引起強(qiáng)烈害怕或不適的焦慮癥，10 min后逐漸減輕，常伴隨頭暈、惡心、氣短和出汗，這些癥狀發(fā)生時(shí)難以預(yù)料，也會在某些情形下誘發(fā)，這類疾病尤其在有家族史的驚恐發(fā)作患