羧甲司坦治療呼吸系統(tǒng)疾病新進(jìn)展解析

1、羧甲司坦、噻托溴銨---在COPD治療中的應(yīng)用,慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺、COPD）是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）目前是中國(guó)人疾病死亡的第三大殺手 。,COPD的發(fā)病趨勢(shì),3,我國(guó)COPD現(xiàn)狀,死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病 . . .,構(gòu)成比27.2320.8116.4913.896.693

2、.37,表1,,,,中國(guó)主要死亡原因,中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因,死因1.呼吸系病2.惡性腫瘤3.腦血管病4.損傷和中毒5.心臟病6.消化系病 . . .,構(gòu)成比22.042018.5711.7710.784.20,表2,,,,我國(guó)COPD現(xiàn)狀,COPD的定義,慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diesease,COPD) 是一種可以預(yù)防和

3、治療的疾病,以不完全可逆氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限常呈進(jìn)行性加重，且伴有肺部對(duì)有害顆粒或氣體、主要是吸煙呈現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。,《美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)對(duì)慢性阻塞性肺疾病診治指南的修訂》 中華內(nèi)科雜志,2005年5月,第44卷,第5期,病理生理改變,粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺心病,慢性咳嗽及多痰,COPD病理生理改變的標(biāo)志,,,低氧血癥、高碳酸血癥,,,,,羧甲司坦,噻托溴銨,老

4、藥新用-----羧甲司坦在COPD治療中的應(yīng)用,,Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study,The Lancet, Volume 371, 14 June 2008,,,,,,,,研究的基本情

5、況,22個(gè)研究中心，其中20個(gè)中心是教學(xué)醫(yī)院(遍布華南、華北 、華東 、華西 ),2個(gè)是社區(qū)醫(yī)院。709例慢阻肺患者，隨機(jī)分為2組(羧甲司坦組354例，安慰劑對(duì)照組355例)本研究獲得當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人都簽署知情同意書。,研究結(jié)果顯示----羧甲司坦長(zhǎng)期治療能預(yù)防COPD的急性發(fā)作,治療1年的累積急性發(fā)作次數(shù)顯著減少，每年每人急性發(fā)作率在羧甲司坦治療組減少了24.5% 。其療效接近于國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)的吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)

6、效β激動(dòng)劑，或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物。其治療效果不受慢阻肺嚴(yán)重程度以及合并用藥(如糖皮質(zhì)激素)的影響。能顯著改善慢阻肺患者的癥狀和生活質(zhì)量。服用這個(gè)劑量安全性良好，基本上沒(méi)有副作用。,治療效果明顯且可降低費(fèi)用----最高可減85％，為窮人打開(kāi)了天窗。,顯著減少醫(yī)療費(fèi)用羧甲司坦是國(guó)產(chǎn)藥，目前只有3.5元/盒（內(nèi)含12片），每月費(fèi)用只有52.5元。目前常用的美國(guó)、英國(guó)、瑞典等進(jìn)口吸入治療需425—501元/月。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的吸入治療

7、方法的比例計(jì)算可以減少費(fèi)用85％，每人每年可節(jié)約治療費(fèi)用3670元，平均每患者的急性發(fā)作治療費(fèi)用也可節(jié)約2480元。,羧甲司坦治療慢阻肺的原理,COPD發(fā)病的重要機(jī)制之一——氧化應(yīng)激反應(yīng)含有硫氫基的藥物，一般是作為祛痰劑使用的，從國(guó)外和我們實(shí)驗(yàn)室的研究表明，它還具有抗氧化應(yīng)激作用。,作為粘痰溶解劑藥物結(jié)構(gòu)中的-SH與粘液中粘蛋白的雙硫鏈(S-S-)的互換作用，使粘蛋白分子裂解而降低痰液粘稠度，有利于痰液排出。影響支氣管腺體的分泌，

8、使低粘度的唾液粘蛋白的分泌增加，高粘度的巖藻粘蛋白的產(chǎn)生減少，因而使痰液粘滯性降低，易于咯出。羧甲司坦分子結(jié)構(gòu)中含有較高濃度的巰基（-SH），具有抗氧化和抗炎的特性，,羧甲司坦治療慢阻肺的原理,在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。用法用量： 每次500mg），每天3次，長(zhǎng)期（一年）。,羧甲司坦的合理使用,注意事項(xiàng),禁忌癥對(duì)本藥過(guò)敏者；消化道潰瘍(包括GU、DU)活動(dòng)期。其他2歲以下兒童安全性尚未確定,應(yīng)慎用； 過(guò)敏體質(zhì)者慎用；孕

9、婦、哺乳期婦女慎用； 本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用；,注意事項(xiàng),不良反應(yīng)神經(jīng):偶見(jiàn)輕度頭暈、頭痛。消化:可見(jiàn)食欲缺乏、惡心 、胃痛、胃部不適、胃腸道出血 、腹瀉等。皮膚:可見(jiàn)皮疹。相互作用與強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥合用,可導(dǎo)致稀化的痰液阻塞氣道。本藥不影響氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類等抗生素的藥效。,,兩組藥物治療相關(guān)性不良反應(yīng)比較,噻托溴銨----長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑被推薦用作控制COPD癥狀的一線治療,全球COPD防治指南,支氣管擴(kuò)張劑在治

10、療COPD的癥狀中起中心作用(Evidence A)，在預(yù)防和治療癥狀時(shí)可以采用按需和規(guī)律使用?？鼓憠A藥仍是COPD病人支氣管擴(kuò)張治療中最有效的藥物之一，是治療COPD的基本藥物。使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律性治療比短效支氣管擴(kuò)張劑更有效、 更方便，但更昂貴。,抗膽堿能藥物治療COPD作用機(jī)制,在COPD的發(fā)病機(jī)制中，膽堿能神經(jīng)張力增加是氣道狹窄的主要可逆因素。抗膽堿能藥物通過(guò)阻滯氣道平滑肌膽堿能受體及可能的黏膜下腺體細(xì)胞而發(fā)揮作用

11、。,人類氣道膽堿能受體主要有3種類型：M1、M2、M3受體。M1受體存在于副交感神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)，具有增強(qiáng)膽堿能支氣管收縮作用；M3受體存在于氣道平滑肌細(xì)胞和腺體中，介導(dǎo)支氣管收縮和腺體分泌；M2受體存在于膽堿能神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿的釋放，屬于負(fù)反饋抑制受體。,抗膽堿能藥物治療COPD作用機(jī)制,噻托溴銨― 長(zhǎng)效的膽堿能受體拮抗劑噻托溴銨具有M3受體的高度選擇性。和M2受體迅速解離，從M3受體解離很慢。

12、 早在1984年的研究顯示，因吸煙所致的COPD患者中，膽堿能受體占據(jù)了主要地位，尤其M3受體表達(dá)增多。,抗膽堿能藥物治療COPD作用機(jī)制,噻托溴銨粉吸入劑---- 延緩COPD疾病進(jìn)展顯著提高患者生活質(zhì)量,噻托溴銨對(duì)輕度氣道阻塞的改善,首屆吸入型抗膽堿能藥物臨床應(yīng)用交流大會(huì)Barnes和Hodder,噻托溴銨的治療優(yōu)勢(shì),選擇性作用于M3和M1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24 小時(shí)以上，吸入劑量為18ug，每天一次

13、 ；長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量(IC) ，減低呼氣末肺容積(EELV) ，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重的頻率。,慢性阻塞性肺疾病診治指南_2007年修訂版,噻托溴銨用藥注意,不良反應(yīng)全身性抗膽堿能作用可能有關(guān)的包括口干、咽干、心率增加、視力模糊、青光眼、排尿困難、尿潴留和便秘?？赡馨l(fā)生上呼吸道刺激現(xiàn)象。口干和便秘的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。禁忌癥禁用于對(duì)噻托溴銨或本品所含有其它成分如乳糖過(guò)敏者。禁用

14、于對(duì)阿托品或阿托品衍生物過(guò)敏者。,注意事項(xiàng),作為每日一次維持治療的支氣管擴(kuò)張藥，不應(yīng)用作 支氣管痙攣急性發(fā)作的初始治療，即搶救治療藥物。在吸入噻托溴銨粉末后有可能立即發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。于窄角型青光眼、前列腺增生、或膀胱頸梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。吸入藥物可能引起吸入性支氣管痙攣。對(duì)于中、重度腎功能不全（肌酐清除率≤50ml/min）的患者，只有在預(yù)期利益大于可能產(chǎn)生的危害時(shí)，才能使用噻托溴銨。尚無(wú)嚴(yán)重腎功能不全患者長(zhǎng)期使用噻托溴銨

15、的經(jīng)驗(yàn)。,患者需注意避免將藥物粉末弄入眼內(nèi)。必須告知患者藥粉誤入眼內(nèi)可能引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不適、短暫視力模糊、視覺(jué)暈輪或彩色影像并伴有結(jié)膜充血引起的紅眼和角膜水腫的癥狀。如果出現(xiàn)窄角型青光眼的征象，應(yīng)停止使用噻托溴銨并立即去看醫(yī)生。,注意事項(xiàng),長(zhǎng)期可引起齲齒。 噻托溴銨的使用不得超過(guò)一天一次。本膠囊僅供吸入，不能口服。膠囊應(yīng)密封于囊泡中保存，僅在用藥時(shí)取出，取出后應(yīng)盡快使用，否則藥效會(huì)降低。,注意事項(xiàng),聯(lián)合使用支氣

16、管擴(kuò)張劑比單藥增加劑量更有效，并能減少副作用的發(fā)生。β受體和膽堿能受體之間存在相互作用，COPD患者的膽堿能張力增加，可以抑制β受體活性。與此相對(duì)，LABA能夠功能性地拮抗膽堿能張力增加所致的支氣管縮窄。,與LABA聯(lián)合在COPD中的應(yīng)用,全球COPD防治指南,Barnes教授強(qiáng)調(diào)，隨著COPD疾病進(jìn)展，選擇聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物和LABA（如噻托溴銨+福莫特羅等）COPD患者的肺功能還可以獲得更大的改善，F(xiàn)EV1增加更為明顯。,與

17、LABA聯(lián)合在COPD中的應(yīng)用,Cazzola研究了福莫特羅、噻托溴胺及兩者用治療COPD患者的藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)噻托溴胺支氣管舒張作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；福莫特羅起效迅速，且具有較大的峰濃度作用；兩藥在藥代動(dòng)力學(xué)上具有互補(bǔ)性。,與LABA聯(lián)合在COPD中的應(yīng)用,Tennant等報(bào)告沙美特羅或福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺后，與單一藥物相比，聯(lián)合用藥其肺功能指標(biāo)（如FEV1和PEF）改善更明顯，耐受性和安全性更好。,與LABA聯(lián)合在COPD中的應(yīng)用,