肝硬化講課資料

1、肝 硬 化,Cirrhosis of Liver,概 述,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為組織學特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床多系統(tǒng)受累，以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡。,病 因,病毒性肝炎酒精膽汁淤積循環(huán)障礙化學毒物或藥物,遺傳和代謝性疾病營養(yǎng)障礙免疫疾病隱源性肝硬化寄生蟲感染,病 因,病

2、毒性肝炎 在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且倚筒《靖窝祝℉BV），其次是丙肝（HCV），或肝炎的重疊感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染→免疫異?！渭毎装Y、壞死、再生→纖維化→假小葉返回,病 因,酒精 長期大量飲酒，乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，抑制三羧酸循環(huán)，脂肪氧化減弱，肝內脂肪酸合成增多，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。

3、 返回,病 因,循環(huán)障礙 返回,病 因,膽汁淤積 持續(xù)肝內淤積或肝外膽管阻塞時，疏水性膽汁酸損傷肝細胞，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

4、 返回,病 因,遺傳和代謝性疾病由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如銅代謝紊亂、血色病、糖原貯積病等。

5、 返回,基本特征,肝細胞壞死、再生肝纖維化肝內血管增殖、循環(huán)紊亂,病 理,肝臟變形，早期由于結節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結節(jié)。,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,病 理,根據(jù)結節(jié)形態(tài)分3型 1.小結節(jié)性肝硬化：最常見。直徑多在3～5mm，不超過1cm 2.大結節(jié)性肝硬化：結節(jié)D1-3cm 3.大小結節(jié)混合性肝硬化組織學： 正常肝小葉結構消失或破壞，全

6、部被假小葉取代。,肝硬化的演變發(fā)展過程,網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。再生結節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團。假小葉形成：匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴展，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割。肝內血循環(huán)紊亂：顯著的、非正常的血管增殖，使肝內門靜脈、肝靜脈、肝動脈三個血管系之間失去正常關系，出現(xiàn)交通吻合支。,肝小葉與假小葉,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝組織,臨床表

7、現(xiàn),一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化 。,代 償 期 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀,,兩期分界不清,黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病,臨 床 表 現(xiàn)：代償期,癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質地堅硬或偏

8、硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正常或輕度異常,臨床表現(xiàn)：失代償期,肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn),盡管肝硬化是局部器官病變，但是其后果還是引起全身系統(tǒng)性疾??！,,全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn),全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a

9、.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進 c.毛細血管脆性增加,內分泌紊亂,門脈高壓癥表現(xiàn),發(fā)生機制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn)腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)側支循環(huán)建立和開放： 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V 腹膜后吻合支曲張

10、脾腎分流脾大及脾功能亢進：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征,腹水形成的機制,門靜脈高壓腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回流減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少低蛋白血癥，白蛋白低于30g ∕ L,血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內液體漏入腹腔或組織間隙肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、鈉潴留

11、，尿量減少肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成,∕,側支循環(huán)開放的機制,持續(xù)門靜脈高壓，機體代償性脾功能亢進，出現(xiàn)肝內、外反流。肝內分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過肝小葉，通過交通支進入肝靜脈。肝外反流主要與肝門靜脈的血管新生有關，也可是平時閉合的門-腔靜脈系統(tǒng)間的交通支重新開放，其與腔靜脈系統(tǒng)間形成的側支循環(huán)，使部分門靜脈血液由此

12、進入腔靜脈，回流入心臟。,脾大的形成機制,脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡ⅲ蛊⑴K被動瘀血性腫大，脾組織和脾內纖維組織增生。腸道抗原物質經(jīng)門-體側支循環(huán)進入體循環(huán)，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核巨噬細胞增生，形成脾功能亢進、脾大。,圖示側支循環(huán)建立和開放,體 征,肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結節(jié)，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張、皮膚色澤等,實驗室和其他檢查,血常規(guī)

13、：血小板、紅細胞、白細胞降低尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST?、膽固醇脂?、白蛋白?、γ-球蛋白?。免疫學檢查：T淋巴細胞?、IgG、IgA?、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學標記（+）,實驗室和其他檢查,腹水常規(guī)影像學檢查：X-Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B 超：肝脾大小、形態(tài)；門靜

14、脈與脾靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷,X線蟲蝕樣改變,并發(fā)癥,上消化道出血 最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。 原因 ：食道、胃

15、底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍感染 肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等,并發(fā)癥,肝性腦病是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，也是其最常見的死亡原因。由肝功能嚴重失調或障礙所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調綜合征。,意識水平、智力功能、神經(jīng)系

16、檢查（撲翼樣震顫），血氨水平，腦電圖檢測,早期可以發(fā)現(xiàn)患者在認知、計算、思維或應答的缺陷；睡眠紊亂；個性方面（稚氣、易怒、家庭觀念的喪失）,并發(fā)癥,肝腎綜合征：又稱功能性腎衰 腎臟無實質性病變 臨床表現(xiàn)：少尿、無尿及氮質血癥 機理：腎血管收縮，致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低,并發(fā)癥,肝肺綜合征: 指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征原發(fā)性肝癌：多在大結節(jié)或大小結節(jié)

17、混合型肝硬化基礎上發(fā)生。短期內出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒門靜脈血栓形成或海綿樣變：與門靜脈內血流緩慢，門脈硬化，血管內膜改變有關,診斷,確定有無肝硬化 肝功能減退 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)及實驗室及其他檢查尋找肝硬化原因肝功分級及并發(fā)癥,治 療,無特效治療針對病因及加強治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥

18、為主治療原則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療。,治 療,乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治療抗纖維化藥物保護肝細胞藥物、慎用損傷肝臟的藥物維持腸內營養(yǎng),治 療（腹水治療）,1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500～800mg (氯化鈉1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2.利尿劑：主要使用螺內酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合

19、應用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥,腹水治療,3.排放腹水加輸注白蛋白 每放腹水1000ml，輸注白蛋白80g4.經(jīng)頸靜脈肝內門腔分流術（TIPS） 5.自發(fā)性腹膜炎 選用肝毒性小、主要針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物,,,門靜脈高壓的手術治療,1.分流手術：采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜

20、脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流到腔靜脈中去。優(yōu)點：有效的降低門靜脈高壓、防止大出血 缺點：肝性腦病發(fā)生率較高 手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多 對肝功能要求高,門靜脈高壓的手術治療,2.斷流手術：一般包括腔內食管胃底靜脈結扎術，食管賁門奇靜脈間的反常血流阻斷及冠狀靜脈結扎術優(yōu)點：可降低胃脾區(qū)靜脈高壓 手術簡單 可增加門脈向

21、肝血流 手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少 對肝功能要求低,,,并發(fā)癥的治療,上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護 補充血容量、糾正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c.介入 d.內鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術治療,并發(fā)癥的治療,膽石癥：以內科保守