肝硬化病歷模板

1、姓 名：**** 性 別：男年 齡：54 歲 民 族：漢族住 址：******* 婚 姻：已婚出生日期：1963-06 證件號(hào)碼：*****工作單位：暫無 職 業(yè)：-詳細(xì)地址：***** 聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：***** 關(guān) 系：配偶入院日期：2017-6-1 病歷完成日期：2017-6-11病史申訴者：本人 可靠程度：可靠過敏史（—）入 院 記 錄主訴 主訴：再發(fā)上腹不適、惡心

2、、厭油、乏力 1 周余。現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發(fā)熱及下肢水腫。未引起注意和重視，后來上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相關(guān)系統(tǒng)檢查，報(bào)告結(jié)果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā) 病以來，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。即往史： 即往史：患者既往

3、有乙型肝炎病史 10 余年，曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其它傳染病史；無手術(shù)外傷輸血及獻(xiàn)血史，無藥物食物過敏史。預(yù)防接種不詳。個(gè)人史： 個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史；無疫區(qū)疫水接觸史；無其它特殊不良嗜好。婚育史 婚育史：適齡結(jié)婚，家庭和睦。 家族史： 家族史：父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族中有遺傳性 及 傳 染 性 疾 病 病 史 。體 格 檢 查T 36.5℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 13

4、0/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大 等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸 形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺 未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間

5、隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 80 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟 聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖 器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲張，

6、 未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝肋緣未觸及，脾肋下 3cm。腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查80 次/分 R 20 次/分 BP 130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體 位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分 泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，

7、鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸 靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 80 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟， 無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛(+)，肝脾肋緣未 觸及，腸鳴

8、音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科減查及輔助檢查同上。血常規(guī)：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈擴(kuò)張，顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈 血管血流速度減慢

9、，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。初步診斷：肝硬化。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.上腹不適、惡心、厭油、乏力。3. 血常規(guī)：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈擴(kuò)張，顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速

10、度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。鑒別診斷：診斷明確， 無需鑒別。診療計(jì)劃：1.患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.積極抗炎抗病毒治療；3.保肝降酶，以及免疫調(diào)節(jié)劑運(yùn)用；4.中成藥活血化瘀、疏肝理氣。5.支持及對(duì)癥療法。 醫(yī)師：2017-6-2 8：00今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀無明顯改變，仍然噯氣、腹脹。查體：T 36.60C。生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常

11、。神志清，精神差，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便質(zhì)稀。全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯(+)。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師：2017-6-5 8：00今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較入院時(shí)有所減輕，仍然噯氣、腹

12、脹。查體：T 36.70C 神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓 音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛 叩擊痛明顯。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師：2017-6-8 8：30今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐、腹痛消失、噯氣少、便質(zhì)稀好轉(zhuǎn)。查體：T 36

13、.40C。 生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異 常。神志清，精神好轉(zhuǎn)，食欲一般，睡眠轉(zhuǎn)好，小便淡黃，大便可。全身皮膚粘膜無黃 染，腹部澎隆，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛減輕。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-6-10 9：30今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀消失，偶爾有噯氣。查體：生命 體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神尚可，食欲增加，